颈椎后凸畸形融合失败的360度颈椎内固定术

摘要

颈后凸畸形(CKD)合并脊髓型颈椎病(CSM)是退行性脊柱疾病中有争议的问题。除了脊髓受压外，由于角度和矢状位不平衡的进展，它还具有融合失败的风险。我们描述了一位年轻男性患者，从后凸角度诊断为进行性脊髓病。患者行后路减压和侧块固定，5年后失败，要求进行360°融合。对于角度进展的患者，应优先选择周向融合。

简介

颈椎退行性疾病包括椎间盘、非椎关节和小关节，韧带退行性疾病包括后纵韧带和黄韧带，可导致脊髓受压，发展为脊髓型颈椎病[1］．这种退行性改变可导致颈椎角度的进行性改变和颈椎后凸畸形(CKD)的发展。关于CKD的手术治疗是前路、后路还是联合手术一直存在争议[2］．颈椎多节段退变椎间盘合并脊髓受压后路减压可通过多种途径实现，包括椎板切除术、椎板成形术。这种减压技术与较少的围手术期发病率相关[3.]但有CKD角和轴性颈痛进展的风险[4］．前路颈椎椎间盘切除术(ACDF)或前路椎体切除术(ACF) [5]是脊髓减压的另一种手术手法，特别是椎间盘或退变骨压迫脊髓前路。但是，在多节段退行性脊柱疾病的固体融合中也有一些并发症[6］．在后路减压术中，由于其在控制颈椎角度进展方面的局限性，许多改进的技术已与椎板切除术联合使用。其中包括侧块和椎弓根螺钉/钢板/棒固定以稳定颈椎下轴[7］．被称为360°融合术的联合入路可以提供良好的角度矫正和充分的脊髓减压，然而，它与围手术期的高发病率相关，从5%到69% [8，9]这样就不那么常见了[10］．在本病例报告中，我们试图说明周向固定对CKD合并多节段脊髓型颈椎病的重要性。

案例展示

35岁男性，重体力劳动者，表现为手无力、颈轴痛、枕部头痛，反射夸张。诊断为CSM。颈椎平片和MRI显示低Cobb角，脊柱后凸，颈椎4/5侧脊髓受压。他接受了从第3颈椎到第6颈椎的颈椎后路椎板成形术和侧块固定。这名年轻男子当时的联合手术旨在防止进行性颈部畸形，同时保留部分颈部活动能力，并防止脊髓上形成疤痕组织。左侧近小关节面进行法式门椎板成形术;用0号氯基橡胶将已剥离的椎板悬挂到侧块的肌肉和螺钉头上，以避免剥离椎板的重新定位。在后路固定中，我们使用3.5 mm × 14 mm侧块螺钉(Egy fix®，Mubarak Industrial Area, Menofia, Egypt)。采用改良Magerl技术，在左侧(C3, 4, 5, 6)植入4颗螺钉，在右侧(C4, 5, 6)植入3颗螺钉。手术中，我们无意中侵犯了C2/3关节面。 The patient pain improved using VAS from 9 to 6 for hand pain but for neck pain didn’t change. Consider function outcome, the patient improved from mJOA score from 13/17 to 15/17 and using Nurick’s Classification, he had a stepwise improvement from grade two to one. Cobb's angle had minor improvement from 16 to 14 degree; this finding mostly attributed to not involving C2 transpedicular fixation for fear of motion limitation. During follow up, the patient complain of neck pain persist, and he had local Facet injection with improvement. The patient didn’t have intraoperative or postoperative complications. Three years later, the gentleman started a recurrent dull aching neck pain with lowering his vision angle.病人经颈部开药领颈、医疗管理、物理治疗并随访颈椎x线前后位片及侧位片。初次手术后5年，患者症状复发，进行性手部无力和感觉障碍。颈椎MRI显示T2 WI对侧(C3/4??)呈脊髓信号。决定360°融合的手术平面。手术旨在改善颈部疼痛、神经功能恶化、患者生活方式和后凸角度。颈椎x光片显示第五和第六颈椎融合。前路释放通过椎间盘切除术C2,3 / C3,4 / C4,5 / C6/7，后路系统修改(更换松动的左侧C4螺钉，通过双侧椎弓根螺钉(Medtonic vertex system)将系统延伸至C2，以获得更大的前凸角度。第二阶段是通过插入颈椎笼C2/3, 3/ 4,4 /5 (MedCraft公司??)和前镀C2/3/4 (Egy固定)来增加前凸曲线的试验^®埃及，穆巴拉克工业区)。两期均观察到少量失血。术后，患者在颈椎颈圈内固定6周。患者神经系统状况改善，包括手部功能。患者mJOA评分从11/17提高到15/17，采用Nurick分级为一级。在接受药物治疗和物理治疗后，他的颈部一直疼痛。术后Cobb角较术前改善25度图1和图2。

讨论

多节段脊髓型颈椎病的手术入路选择仍有争议[11］．颈椎内固定的最终目的是为充分的骨融合发展提供良好的节段稳定性。据报道，前钢板融合的比例为47%至100% [12］．据报道，在后路减压和侧块螺钉/钢板固定的多节段脊髓型颈椎病患者中，增加后路固定可达到97%的融合率[6，11］．联合入路允许椎管减压、矢状位矫正和固体融合[10］．采用前后前顺序进行手术通常是矫正的最佳方法，除减压外，该技术还通过延长前柱和缩短后柱来改善后凸角[2］．在这项研究中，我们能够校正柯布角25度。在早期病例中，采用后路介入，通过侧块融合，其稳定性较差，允许螺钉松动和脊髓受压角度的再次进展。C2增加椎弓根螺钉可提供更高的握力和更好的稳定性[13］．在O 'Shaughnessy等人的一项研究中[14]使用周向脊柱截骨术和器械重建治疗固定CKD和脊髓病患者;他们取得了良好的临床和放射学结果以及矫正的维持。他们采用较长的固定系统，包括颈椎下位侧块螺钉、C2节段/椎弓根螺钉和胸椎椎弓根螺钉或钩。在他的系列中，他们采用了从C2延伸固定到上胸椎，并前路移植物和钢板，效果良好。周向融合术有两种入路(前路和后路)的并发症，包括伤口感染、硬件失败、吞咽困难、脊髓损伤等。[6-10］．但最恼人的并发症是相邻节段疾病的发展，由于节段僵硬的多节段椎骨。长期随访研究证实，近30%的患者出现症状性颈椎病，需要在指数手术后平均10年在融合节段上方或下方的水平再次手术[7］．手术费用高、手术步骤多、住院和康复时间长是影响手术决策的另一个混杂因素图3和图4．

结论

由于疾病进展，CKD的手术治疗存在争议。除了脊髓减压外，周向融合可以更好地融合矢状面矫正。然而，由于并发症发生率高，每一位CKD患者联合手术时都应进行临床和影像学评估，以评估获益和风险。这个病例告诉我们，每个病人都是独特的，需要特殊的手术方案。

利益冲突

作者报告没有利益冲突或资金支持。

参考文献

1. Edwards CC 2nd，等。颈脊髓病。目前的诊断和治疗策略。Spine J. 2003;3:68-381。
2. 韩k，等。颈椎后凸的外科治疗。《科学》杂志，2011;20:523-536。
3. 爱德华兹CC二世等。椎体切除术与椎板成形术治疗多节段脊髓型颈椎病:一项独立的匹配队列分析。脊柱。2002;27:1168 - 1175。
4. Yonenobu K，等。椎板成形术与椎体大部切除术。多节段脊髓型颈椎病结果的比较研究。脊柱。1992;17:1281 - 1284。
5. Sevki K，等。退行性脊髓型颈椎病的手术治疗结果:颈椎前路椎体切除术及稳定术。脊柱。2004;29:2493 - 2500。
6. 阿科斯塔FL Jr1，等。延长多节段椎体切除术和钛网笼颈椎周向重建后的长期生物力学稳定性和临床改善。脊柱疾病杂志，2008;21:165-174。
7. 德米特里耶夫AE1，等。多节段颈椎融合术前、后、周向固定的稳定潜力:一项对术段和相邻节段运动学的体外人体尸体研究。脊柱(Phila Pa 1976)。2007; 32: e188 - 196。
8. 坎贝尔PG，等。颈椎手术入路相关早期并发症:单中心前瞻性研究。世界神经外科杂志，2010;74:363-368。
9. Hart RA，等。颈椎前、后路联合减压融合术的围手术期并发症。脊柱。2008;33:2887 - 2891。
10. Reinard KA，等。前后路颈椎融合术发病率的队列研究:术后吞咽困难发生率和预测因素。欧洲脊柱杂志，2016;25:2068-2077。
11. 朱波，等。前路与后路治疗多节段脊髓型颈椎病:系统回顾和荟萃分析。《欧洲脊柱》杂志，2013年7月;22(7):1583-93。
12. Papadopoulos EC等。颈椎前路三节段椎间盘切除术融合钢板固定:x线片和临床结果。脊柱。2006;31:897 - 902。
13. Bassani R，等。颈椎前路减压，360°融合后路椎弓根螺钉C6-C7。Eur Spine J. 2015 24:652-3。
14. O 'Shaughnessy BA，等。固定型颈椎后凸伴脊髓病的外科治疗。脊柱。2008;33:771 - 778。