Annette T. Maruca1*——黛博拉·谢尔顿2威廉·d·巴塔3.
1Sigma Theta Tau:康涅狄格大学护理学院Mu分会，231 Glenbrook Road, Storrs, 06269 USA
2康涅狄格大学惩教卫生网络中心，斯托斯大厅，斯托斯格伦布鲁克路231号，CT06269
3.康涅狄格大学惩教卫生实践研究网络中心，斯托斯大厅231格伦布鲁克路，康涅狄格州斯托斯06269
收到:2015年4月15接受:2015年5月4日发表:2015年5月11日
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这项试点研究检查了一个4个阶段的加强治疗干预的有效性精神疾病在过渡到社区之前的一个矫正环境中。这是一项定量自我控制的病例系列设计研究。二十名自愿进入监狱的女性罪犯被非随机分配到四组，每组五人。使用两次调查在基线、前测和后测进行三次重复的数据收集测量。数据分析采用分层线性建模。这项试点研究为在惩教机构加强和加强先前学习的助推器干预的有效性提供了初步支持自我保健行为。结果揭示了自我护理的变化行为观察值虽小，但具有潜在的临床意义。助推器干预不仅加强了自我护理行为，而且干预的简短性支持了治疗依从性。助推器干预具有临床意义，因为它可以最大限度地提高技能，加强知识，维持治疗参与，并在支持治疗完成的同时协助向社区过渡。
辅助干预;修正;罪犯;精神疾病;心理健康治疗。
研究显示，惩教环境中旨在提高认知技能、解决问题、设定目标和压力管理的治疗干预对减少罪犯的再犯有积极作用[1，2]。研究证据进一步表明，认知行为治疗方法对有高风险行为的罪犯有效[3.-5]。尽管有积极的证据表明治疗干预措施，特别是认知行为方法的有效性，但治疗效果往往会随着时间的推移而逐渐减弱[6]。
在矫正环境中，加强干预可能是有效的，以解决治疗效果递减的问题。助推器干预缩短了现有的有效治疗方案，以加强以前学到的技能。惩教机构在提供保健服务方面提出了独特的挑战，特别是对患有精神疾病的罪犯。矫正系统固有的一些挑战包括意想不到的提前释放，罪犯在不同设施之间转移，或单位被封锁，这些都干扰罪犯完成治疗计划。矫正环境促进依赖和遵守规则。这种文化可以约束自我照顾行为，自我照顾被定义为保护和促进个人健康和幸福的行为实践[7，8]。
一种循证的认知行为治疗干预已经在一个州的矫正部(DOC)开发和实施，以治疗有行为障碍的罪犯。修改后的认知行为课程提供了32个课程，分为四个单元:(1)基本的基本技能，(2)应对情绪(3)人际交往能力，(4)面向未来的技能。加强治疗干预的配置反映了主要32期计划的四个单元。这些课程建立在改变思维模式和由这些思维模式导致的行为的认知行为原则之上，以提醒个人在应对情况时可能发生的情绪反应。主要研究者接受过与原计划保持一致的培训;了解有精神疾病准备释放的罪犯的情况。
这项试点研究的目的是调查四个阶段的有效性辅助干预在新英格兰的一所监狱中进行了自我照顾行为和心理健康状况的调查。研究问题是“对于准备重返社会的罪犯，加强治疗干预对自我照顾行为和心理健康状况有什么影响?”假设在加强治疗干预后，参与者将表现出改善的自我照顾行为和心理健康症状的维持。假设接受强化治疗干预的参与者将通过加强自我保健行为和保持在初级项目中获得的治疗成果而受益于强化干预。
罪犯在监狱里往往会丧失自主意识和自我照顾的能力环境这限制了这种做法。当罪犯准备被释放回社会时，这些能力是成功过渡的基础。加强治疗干预重新引入并强调了技能的使用，如应对、自信的沟通、人际关系和未来规划，这些都是重新学习和实践自我照顾行为的重要组成部分。自我照顾的重新发现:对有监禁经历的人的照顾模型框架研究问题，以探索助推器干预的有效性，旨在支持加强自我照顾行为和应对技能，旨在增强罪犯的身体、精神、情感和心理健康，作为他们重返社区的一部分[9]。该模型提供了一个概念性的方法来评估与治疗干预相关的释放罪犯自我照顾实践的变化。
设计
本研究采用自我对照的病例系列设计[10]。这种设计的一个关键特征是参与者作为自己的对照，因此历史影响不受关注，所有观察都被归类为常规治疗或干预。三个数据收集点包括基线(招募)、前测(干预开始)和后测(干预结束)。该方法的一个优点是不随时间变化的混杂因素，如常规治疗，被隐式控制。
招募、样本量和知情同意程序
这20名自愿参与的参与者并不是随机分组的，而是根据符合纳入标准(完成三到四个单元的主要项目，在一年内有出院日期，年龄在18岁或以上，会说英语，有精神健康或药物滥用问题)和志愿意愿进行选择的。在招聘前获得康涅狄格大学和州惩教部(DOC)研究咨询委员会的机构审查委员会批准(IRB协议#H12-314)。共有四组，每组五名成员[11]。
对系统回顾的评估显示，在惩教机构尚未实施和测试加强治疗雷竞技苹果下载干预措施，以此作为本试点研究的样本量基础[12-14]。然而，关于在惩教环境中对患有精神疾病的罪犯采取干预措施的有效性的研究表明，这种干预措施是谨慎有效的，效果大小为小到中等。[12，15，16]。
保护参与者机密的程序包括:在私密但可见的空间开会;解释研究的目的、时间要求和研究的期望;以及他们参与的自愿性质。任何问题都根据需要得到解答和澄清。同意做志愿者的罪犯被要求在同意书上签字，并在两项调查中填写人口统计表。
数据收集
通过在招募时收集的自我报告信息表获得人口统计信息，包括年龄、教育水平、种族和参与其他治疗组等信息。
仪器
人们促进健康的策略(SUPPH)是一个包含29个项目的自我报告量表，用于衡量个人对自己完成自我保健行为的能力的信心[17]。Lev, Paul和Owen对SUPPH进行了改进，以验证测量的维度，支持三因素结构:积极态度(Cronbach的alpha = .92);应力(Cronbach 's alpha = .89);以及做决定(Cronbach的alpha = .83) [18]。Mak等人关于社会支持作为自我照顾自我效能的中介的研究，也在SUPPH的三个分量表中取得了极好的内部一致性(Cronbach’s alpha = 0.95, 0.90和0.80的积极态度，压力和决策)[19]。参与者被要求对他们在经历重返社会问题时进行自我照顾行为的信心程度进行评级，范围从1(非常少)到5(相当多)。总分越高(29 ~ 145分)，表明对自理能力和自理行为能力的信心越强。
SUPPH已被用于测量癌症患者的自我护理行为[17]、血液透析及抑郁症[20.-22]。该仪器从未用于惩教人口，阅读水平没有定义。
行为和症状识别量表-24 (BASIS-24)是一种自我报告心理困难的结果测量，已用于住院和门诊精神健康人群。BASIS-24测试一般和心理健康地位、药物滥用、社会和社区功能以及生活质量。住院患者的内部一致性信度(Cronbach’s alpha)系数为0.75至0.89，门诊患者的内部一致性信度系数为0.77至0.91 [23]。Eisen等人(2006)的研究测量了三个种族/民族群体(白人/非洲裔/拉丁裔)的信度和效度，每个种族群体的Cronbach 's alpha系数超过0.70 (p. 313) [24]。BASIS-24包含24个项目，每个项目有5个有序的响应，报告所经历的困难级别(0 =没有困难到极端困难到4 =极端困难)或症状发生的频率(0 =没有发生到4 =一直发生)。
24个问题使用加权平均算法进行评分，产生六个分量表和总分。在可能的96分总分中，总分越低，受访者自我报告心理健康症状的难度就越低(得分越低=心理健康状况越好)。一个有关“隐藏毒品或酒精”的问题在IRB审查和IRB竞标后被删除，并得到了McLean医院的许可。雷竞技苹果下载问题是五年级的阅读水平，简短，容易理解。在矫正人群(假释犯)中使用BASIS-24来衡量主要项目的有效性人口．
干预
干预的重点是:(a)提高冲动的自制力，(b)识别社会和情感线索，(c)调节对线索的情绪反应，(d)改善基于后果的决策，(e)改善应对策略和压力管理的使用，以增强自我照顾行为的预期结果。参与者在DOC批准的文件夹中提供了单独的工作表，以备参考和作为家庭作业的一部分。如果参与者在干预结束时完成了所有环节，则会获得结业证书。
数据分析
采用SPSS 16.0统计软件进行描述性统计，提供平均年龄、平均受教育程度、种族分布、完成初级课程单元数等描述性样本摘要。数据分析采用分层线性模型7.01学生版统计程序(HLM)，也称为随机系数模型、混合模型或多层模型[25]。当对同一个人在不同场合收集的同一测量方法的分数进行比较时，可以预期分数将高度相关。使用HLM，不需要独立性，因为在分析的每个层次上都违反了它，并降低了I型错误的可能性。
HLM分段增长模型检验了个体差异(第1级)，以及作为个体差异函数的建模截距和斜率(第2级)。分段增长模型可以估计个体内部和个体之间测量的增长轨迹，并解释自我护理(SCVAR)和心理健康(MHVAR)结果的变化。这种类型的建模可以证明，随着时间的推移，分数是否存在趋势，群体是否对趋势产生影响，以及是否存在表明这些变量之间关系的变化模式[26]。与传统的重复测量方差分析(ANOVA)不同，HLM不会因为缺少时间点而从分析中删除案例，因此不会减少样本量[27]。
1级指标
时间的1级预测变量用于捕获随时间推移的常规治疗(TAU)和干预(INTV)的重复测量，其中三个时间点被重新编码为两个虚拟变量[28]。time = 1的代码是基线，time =2的代码是预测试，time = 3的代码是后测试。正常治疗的第一个时间段代表基线到预测试时间段的线性增长。干预的第二个时间段表示助推器干预的增长斜率。当时间以这种方式编码时，该参数根据每个人开始的位置捕获人与人之间存在多大的可变性。每个时间段都表示个体的初始分数(截距)与其增长率(斜率)之间的相关性。时间变量是自我护理结果变量的预测因子，指出“个人内部结构可以随时间异方差和相关”[29]。
第2级预测
二级预测变量包含有关成分和上下文因素的信息。年龄、教育程度和群体成员身份被删除，因为它们对模型没有贡献，并且作为自我护理(SC)结果或心理健康(MH)状况的预测因素没有显著影响。每组中完成四个单元的主要计划(FOURS)的个体数量和每组中自我报告精神健康症状困难程度严重的个体数量(SEV_MH)都显著影响自我照顾行为测量，因此，保留为2级预测因子。自我护理和心理健康的基线和预测得分也被保留为2级预测因子。
在base -24量表中，自我伤害的心理健康分量表只包括两个项目，问题11(“考虑结束自己的生命”)和问题20(“考虑伤害自己”)。结果显示，90%(20人中有18人)的参与者自残得分为零，这表明“自残的想法没有困难”。基于对有关监狱中自残行为流行率的文献的回顾，以及研究小组之间的讨论，即接近释放的罪犯会抑制自残感觉，因为这可能会影响他们的释放日期，因此决定不保留心理健康变量中的自残分量表。
变量的定心是基于研究人员对个人表现的兴趣，以及认识到群体效应会影响结果或成为“讨厌的因素”。定心可以提高系数的可解释性，减少多重共线性[24]。均数居中降低了组间的相关性，反映了组间的平均值。如果预测器的值为0是没有意义的，那么截取的数据将缺乏有意义的解释，估计也可能缺乏精度。当这些条件存在时，居中为宜[30.]。
在输入数据后，创建HLM模型的第一步是使用自我护理作为结果测量(SCVAR)，无协变量评估组间方差程度的零模型(Garson, 2014)。零模型类似于随机效应方差分析。截距显著(p < 0.001)，类内相关系数(ICC)为0.70322，表明大约70%的自我照顾得分方差可以用组间的差异来解释。该无条件模型的结果如下:
方差分量的最终估计
| 随机效应 | 标准偏差 | 方差分量 | d.f。 | χ2 | p价值 |
|---|---|---|---|---|---|
| INTRCPT1,情况 | 17.67177 | 312.29152 | 19 | 154.09196 | < 0.001 |
| 级别1r | 11.47897 | 131.76667 |
最终模型
1级数据是在三个时间点对每个参与者进行重复观察，预测为正常治疗(时间1_TAU)和助推器干预(时间2_INTV)的两个时间段。这两个时间段，当作为预测变量加入到零模型时，均在p < 0.05的统计水平上显著。2级数据由成分和上下文因素组成。这些包括基线评分(MHT1, SCT1)，前测评分(MHT2, SCT2)，完成SN单元的数量(4ours)和自我报告的心理健康困难的严重程度(SEV_MH)。由于所有女性罪犯都居住在一个州惩教机构，因此机构级别不被视为一个统计分析级别。有限的样本量不允许进行三级模型分析。当心理健康为结果变量时，个体的自我照顾在正常治疗(b = 0.09, SD = 0.12, t = 0.72, df = 36, p = 0.478)和干预(b = -0.13, SD = 0.07, t = -1.83, df = 36, p = 0.074)中对心理健康状态变化的预测不显著，因此保留自我照顾作为最终模型的解释变量。
以自我照顾为结果变量的hlm2固定效应模型如下所示:
第1层模型
SCVAR“透明国际”=π0我+π1我*(时间1“透明国际”) + π2我*(时间2“透明国际”) + e“透明国际”
2级模型
π0我=β00+β01* (4我) + β02* (SEV_MH我) + r0我
π1我=β10+β11* (MHT1我) + β12* (SCT1我）
π2我=β20.+β21* (MHT2我) + β22* (SCT2我）
人口统计资料
描述性统计提供了以下的示例摘要。所有参与者均为女性，平均年龄为37.5岁。样本种族包括20%的黑人(n=4)， 65%的白种人(n=13)， 10%的拉丁裔/西班牙裔(n=2)， 5%的混合种族(n=1)。在教育方面，5%的人完成了大学，21%完成了高中，42%完成了一到两年的大学，16%的人高中不到三年，16%的人获得了GED。大多数参与者是单身(55%)或已婚(25%)，5%的人离婚，10%分居，5%的人有另一半。总共有40%的参与者完成了所有的主要课程单元，而60%的参与者完成了三个主要课程单元。
假设检验
研究问题是:“对于准备重返社区的罪犯，加强治疗干预对自我照顾行为和心理健康状况有什么影响?”正如假设的那样，加强干预对自我护理行为有显著影响，在加强干预后表现出改善(b = 8.75, SD = 3.15, t = 2.76, df = 34, p = 0.009) (表1)。在正常治疗(TAU)期间，对自我照顾行为和心理健康状况的治疗效果减弱。个体的自我照顾得分从时间1(基线)到时间2(前测)下降了0.34分，然后在干预后从时间2(前测)到时间3(后测)提高了0.34分。同样的模式在心理健康状况方面也很明显，从时间1(基线)到时间2(前测)下降了8.59分，从时间2(前测)到时间3(后测)干预后改善了6.82分。对这一结果的解释可能是脆弱的，因为许多因素可能影响了结果。
表1:最终的模型。
跨组分析结果:自我照顾(因变量)
TAU期间的治疗回归可能受到研究设计的影响，该研究设计在开始干预前采用了两周的等待期，以便参与者可以作为自己的对照组。在招募期间与主要研究者的雷竞技网页版初步接触之后，研究者和干预都明显缺席了两周，在此期间，个体恢复了他们的日常生活。影响矫正环境研究和影响治疗退步的另一个因素是无法举行小组会议的设施锁定的频率。这些封锁中断了组会话的连续流程，并对组性能和动态产生了可观察到的影响。
与预期相反的是，个人的自我照顾在预测的变化中并不显著心理健康(b = 0.09, SD = 0.12, t = 0.72, df = 36,p = 0.478)和增强剂干预(b = -0.13, SD = 0.07, t = -1.84, df = 36,p = 0.074)。干预期的边际发现可能是助推器对个体影响的人为因素。根据海曼的说法，研究志愿者往往表现出对认可的需求增加，而且倾向于不那么专制，更顺从。31]。此外，那些参与并发现主题特别有趣的人更有可能在积极的层面上评价这项研究。报告心理健康症状高度困难的个体对自我照顾行为的信心也较低，而那些心理健康困难较低的个体报告自我照顾行为较高。然而，无论感知到的心理健康困难程度如何，所有组(低、中、高)的自我照顾行为在TAU期间都有所下降，然后在加强干预后有所改善。
在这项初步研究中，很少有参与者(20人中有2人)自我报告有自残想法的困难;因此，任何关于自残的推论都是不确定的。根据惩教文献，对监狱中自残行为的普遍程度有不同的估计[32，33]。在一般人群中，自残行为估计在2%到4%之间，而有精神健康障碍的罪犯估计有15%的自残行为。司法部研究人员发现，12%的女性罪犯自述有自残行为[20.]。这项试点研究的结果与全国范围内的估计结果相似，在这个样本中，有10%的女性犯罪者自我报告有自残行为。
由于以往没有任何关于在矫正环境中使用助推器的研究，基于教育和心理学文献中关于助推器干预的研究，我们预计助推器的中等效应大小。由于参与者之前已经接触过这些技能，因此预计他们在日常活动和互动中使用自我照顾行为和应对技能时会表现出更强的一致性、更熟练和更大的信心。使用Raudenbush & Bryke(2002)的效应量概念作为Level-2模型中的“方差解释百分比”(r2=(τ2零- - - - - -τ2意味着] /τ2零)，强化干预可解释自我照顾行为中25%的差异(第47页)[34]。
这项试点研究为惩教机构加强自我照顾行为的助推器干预的有效性提供了初步支持。这是文献中首次对矫正人群进行强化治疗干预的检查。根据证据，矫正治疗和康复计划的整体效果往往很小或不大，这在这项初步研究中也很明显[35-37]。观察到的自我照顾行为的积极变化很小，但具有潜在的临床意义。
助推器干预不仅增强了自我护理行为，而且还支持了干预的坚持。患有精神疾病的罪犯可能不服从治疗，导致治疗效果有限。从出席人数和意见来看，这四个环节似乎对与会者很有吸引力[13，38]。在进行助推器干预以支持依从性之前，考虑稳定心理健康症状可能是有用的。其他安排，例如在晚上提供支援，以免影响违法者现有的治疗计划、工作时间表和探访时间;为干预提供一个远离分散注意力的事件的地点对违法者与主要研究者分享的满意评论有积极的影响，并有助于减少减员。
这项试点研究有助于确定可以改进助推器干预的方法。首先，解决实施这项试点研究时遇到的一些障碍。只有一名临床医生作为主要调查人员的联络人才允许接触违法者参与者，这通常被证明是困难的，会对研究设计造成干扰，并在招募之间造成长时间的延迟。直接招聘将改善研究结果。矫正环境特有的制度因素，如封锁、干预举行的房间取消、由于晚上计数而推迟开始，以及作为访问护士研究员的陪同身份，都是中断研究设计的因素。这导致招募和助推器干预之间超过规定的两周间隔，并延长了研究时间。这些都是未来研究中需要解决的重要问题。
根据Morgan等人的说法，在监禁期间开始并继续在社区提供治疗服务的显著治疗成果更有可能改善再犯。未来的一项研究将在社区惩教中途之家测试这种助推器，用于刚从监狱释放的患有精神疾病的罪犯。这样做的好处是鼓励患者继续参与治疗，在最需要的时候回顾和加强自我护理行为，避免治疗退步。这也允许在罪犯回家的过程中练习自我照顾技能。
这项研究有几个局限性。首先，样本量较小，这限制了HLM模型的复杂性，特别是无法检查所有变量之间的另一种依赖关系[10]。年龄、教育程度和群体成员对自我照顾的影响不显著，这可能与样本量小有关，而不是缺乏显著性。其次，这项研究是在一组符合纳入标准的有动机的罪犯中进行的，这些罪犯是根据他们参与初级项目的情况选择的。动机可能在参与程度和依从性方面发挥了作用。第三，由于政治和项目的原因，该研究缺乏一个真正的对照组进行比较。在矫正环境中评估治疗干预的有效性是具有挑战性的，因为很少一次只进行一种治疗。参与者像往常一样参与治疗，不能对治疗盲目，并且知道他们将接受干预。第四，在监狱日常接触中发生的小组参与者内部和之间的对话可能会影响结果。雷竞技网页版这在监狱里很难管理，因为罪犯们住得很近，经常在一起聊天。未来的研究将受益于随机分为对照组和干预组。 Fifth, the primary researcher made every attempt to adhere to treatment protocol from training, yet skills do improve with experience and may impact the outcome. Also responses during interactions occur in context and are natural human interactions that can be a limitation. How individuals and groups interact with the primary researcher can affect different outcomes. Finally, there are few instruments specific to correctional settings. The surveys used were another limitation in this study because these surveys had not been tested in the correctional setting. Questions need to be applicable to life in prison to accurately measure the desired outcome. Also relying entirely on offenders self-report of change that occurred during each phase of the study is a limitation. Surveys are very prone to contain volunteer bias. Those who are willing to volunteer tend to have a particular attitude or characteristics (e.g., motivation) versus those who are not willing to participate (e.g., bored) [11]。参与者越积极，他们对问题的回答就越能让研究者满意。未来的研究将修改问卷，然后在校正人群中测试这些工具的效度和信度。
尽管这项试点研究存在局限性，但结果确实表明，在监狱环境中对患有精神疾病的罪犯进行助推器干预，对于增强学习行为、练习新技能和促进治疗依从性具有重要意义。将循证矫正治疗方案应用于患有精神疾病的罪犯并评估其效果是很重要的。这项研究的意义在于它探索了一个独特的位于惩教系统内的助推器计划，以支持罪犯的再入过程。从这项研究中可以看出，加强干预的一个好处是对治疗干预的依从性。干预的简短性和前面提到的治疗特点是助推器的积极因素。总之，这支持进一步开发和测试在这种情况下使用助推器干预措施。
这份手稿是第一作者论文研究的一部分，她要特别感谢她的主要导师Shelton博士。谢尔顿医生无私地分享了她作为护士研究员、矫正护士专家和院士的知识和专业知识。Barta博士提供了他在数据分析方面的知识和专业知识，对第一作者理解HLM至关重要。
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