收到日期:05/07/2015接受日期:07/02/2016发表日期:14/02/2016
更多相关文章请访问研究与评论:护理与健康雷竞技苹果下载科学杂志
谵妄是住院老年人中常见的神经精神疾病。谵妄通常未被发现，与发病率和死亡率增加、住院时间延长、机构化和医疗保健提供者的成本有关。本前瞻性队列研究的目的是检测伦敦(英国)一家医院谵妄的患病率，测试4a测试(4AT)的可行性和可靠性。在七天的时间里，174名住院患者由非精神科训练有素的医生使用4AT和三种广泛采用的筛查工具进行了评估。4AT帮助发现了21例(10.2%)谵妄患者，谵妄患病率为每1000个医院日8.63例。4AT与使用的其他工具的兼容性为75%。意识的变化经常被忽略，但引入4AT筛查工具可以很容易地检测到。
谵妄检测，意识，4AT，评估工具，患病率。
谵妄是一种急性的、波动的精神状态变化，并伴有思维紊乱和注意力不集中，常见于住院的老年人。它被认为是一种严重的急性疾病，在老年人中经常被忽视，它是长期护理环境中严重发病率的一个指标[1］．据估计，住院病人的谵妄发生率在11%至42%之间，髋部骨折病人的患病率接近50%，而入院期间发生谵妄的发生率在6%至56%之间[2，3.］．重症监护室收治的病人中，近三分之一出现谵妄[4］．护养院的患病率亦很高，通常是急性疾病的征兆[5］．谵妄的危险因素最好理解为诱发因素和诱发因素。易感因素是那些入院时就存在且不可改变的因素，例如年龄、共病疾病的数量和严重程度、感觉障碍、认知障碍史、睡眠剥夺、行动不便和脱水[6］．诱发因素是那些在患者住院期间引发谵妄的因素，如感染、便秘、使用膀胱导管、疼痛、涉及器械的多次手术、感觉障碍和不活动[7］．在临床实践中，谵妄的三种主要运动亚型已被确定[8］．最常见的一种是低活动性谵妄，患者安静，顺从，并有规律地入睡。罕见但容易识别的是多动亚型，发生在少于5%的病例:患者可能好斗，激动和/或失眠。第三种类型的谵妄是这两种形式的混合表现:患者在两种亚型之间波动。一种减弱的形式被称为亚综合征性谵妄，它被定义为存在一种或多种谵妄症状，但表现模式不符合谵妄诊断的标准，也没有进展到谵妄[9］．低活动性谵妄患者常被误诊为痴呆或抑郁症。这表明对诸如嗜睡、通常只有亲戚才能发现的性格微妙变化、对问题反应迟钝以及很少自发的动作等指标的监督和注意不足[10］．总的来说，考虑到该综合征的波动性，谵妄很难被识别。事实上，在一项研究中，急诊室医生忽略了76%的病例[11］．
谵妄作为急性脑功能障碍的一种表现，是阴性临床结果的重要独立预测因子，包括住院时间(LOS)、护理费用和与痴呆样状态一致的长期认知障碍[12，13］．新发谵妄的老年患者症状并未完全消失，他们更有可能被送往家庭以外的机构[3.，14］．更重要的是，住院期间的谵妄是高死亡率的一个强有力的独立标志[15］．在老年患者中，谵妄发作后12个月内死亡的风险是原来的两倍。在病危时，活动性谵妄每增加48小时，死亡率就会增加11%，这突出了及时发现和治疗该综合征的必要性[16］．2004年进行的一项大型美国医疗保健专业人员调查强调，在重症监护病房(ICU)缺乏一种检测谵妄的标准化方法，而这一问题在重症监护病房反复出现:“大多数医疗保健专业人员认为重症监护病房的谵妄是一种常见而严重的问题，尽管很少有人实际监测这种情况，大多数人承认其诊断不足”[17］．意识到这一问题在所有领域都在增加，英国国家临床卓越研究所于2010年促使卫生保健专业人员考虑谵妄，并至少每天观察医院所有患者的日常行为变化或波动[18］．但皇家精神科医学院最近的一项审计显示，在综合医院中，精神状态测试仍然只占47-50%，而医生在不使用特定评估工具的情况下进行检测的敏感性估计为29% [19，20.］．诊断谵妄的理想工具尚未建立，因为该综合征可以以许多不同的方式表现，需要对患者有深刻的了解。最近，一种被称为4’A’s Test (4AT)的筛选工具因其简单易用而被建议作为一线筛选测试[21］．
这项研究的目的是:用4AT检测谵妄患者或有谵妄风险的患者;确定该综合征的患病率，以发现潜在的认识差距;比较4AT在诊断谵妄时的易用性与三种广泛使用的由非精神科训练人员进行的评估测试。
研究设计和人群
这项前瞻性队列研究在英国伦敦的切尔西和威斯敏斯特医院进行。这项研究包括417名成年患者，他们在一周内住进了急症病房和外科病房。重症监护室、儿科、产科和私人病人被排除在外(170例)。拒绝同意、存在严重痴呆、语言障碍或精神疾病以及处于姑息治疗途径是排除标准(41例患者)。
抽样技术
为了达到样本的代表性，两名没有接受过精神科训练、有麻醉背景的医生接触了所有可能符合条件的206名患者。口头同意谵妄评估的患者使用4AT进行测试。谵妄评分为阳性的患者用三种仪器进一步评估:1998年修订的谵妄评定量表(DRS-R98)、护理谵妄筛查量表(NuDESC)和谵妄运动检查表(DMC)[详细筛查工具见附录一][22-24］．
数据收集工具
记录患者的人口统计学、目前的症状、既往病史、电解质水平、谵妄评估后24小时内的处方药物、住院时间和每种筛查工具的评分。
数据分析与管理
数据被输入到Microsoft Office Excel电子表格中，用于结果的图形表示。分析每种评估工具的得分与4AT的相关性。筛查工具的截分值为:用4AT评估时超过4分;DRS-R98超过16个;在NuDESC中出现相同或以上两种症状;DMC有两个或两个以上症状。假设任何因无法检测而被排除在评估之外的谵妄患者，如果用4AT进行测试，其得分都是阳性的，因此将其特征纳入统计分析。该分析使用IBM社会科学统计软件包(SPSS)版本22进行。非参数变量采用Mann-Whitney U检验比较患者年龄、住院时间、血清生化(评估日+/-0天内)(不含钙)和用药总次数;医疗问题总数与钙水平对连续变量采用t检验或秩和检验; gender, urgency of admission, type of patient, disease categories, and medication categories using the χ2 test for proportions. All tests’ p values were considered significant if <0.05.
道德
在横断面前瞻性监测开始前寻求临床治理批准。该项目的研究编号为670，患者数据管理遵循英国《1998年良好临床实践规范》和《数据保护法》中定义的推荐指南[25，26］．审计通知了所有临床主任和护士长。接受治疗的临床医生被告知并同意将患者纳入临床研究。此外，通过张贴海报的方式让护理人员了解到审计的情况，而14个外科和内科病房的护士都被直接告知即将进行的研究。在开始任何谵妄评估之前，所有患者都获得口头同意。
在417名医院人口中，247名住院病人符合资格(图1)．当两名审查员检查病房时，有28名患者正在手术室，正在接受检查或正在转移;11名患者无法检测，因为他们患有严重的认知障碍、语言障碍、精神疾病或医疗记录中明确指出的绝症;我不会说英语。两名评估临床医生接触了206名符合条件的患者。9例患者拒绝同意;有18名患者因其他原因(疾病严重程度、语言障碍、严重痴呆、语言障碍、年龄小于18岁、其他精神疾病)而无法获得同意;5例患者被治疗医师诊断为亢奋性谵妄，因此无法检测。共有73例患者被排除在床边，174例患者接受了4AT测试。
图1:此流程图*说明了患者纳入我们研究的评估情况。
174名住院患者中有16人(9.2%)被确定有与谵妄相适应的精神状态变化，而以前没有被诊断出来。因此，进入医院的206例患者中谵妄患者总数为21例(10.2%)，谵妄患病率为每1000个住院日8.63例。这意味着需要评估9.8例患者才能发现1例谵妄患者。4AT评分阳性的患者使用其他三种诊断工具进行评估。根据DRS-98R, 16例患者中有6例神志不清，DMC为10例，NuDESC为9例。与4AT的兼容性，表示为诊断同一患者为谵妄的能力，DRS-98R为37.5%，DMC为62.5%，NuDESC为56.3% (图2)．
图2:该图说明了谵妄筛查工具的比较。与4AT相比，数据以兼容性%表示。
样本中位年龄为72岁(四分位数范围(IQR) 49.5-84)。98例(55%)患者为女性，81例为男性(表1)．精神错乱患者的中位年龄为79岁(IQR为72.5-88.5岁)，显著高于非精神错乱患者的中位年龄为70岁(IQR为45.75-83岁)(p=0.008)。两组患者的性别分布无显著差异;10例谵妄患者为男性(占谵妄队列的47.6%)，而71例非谵妄患者为男性(44.9%)。谵妄患者的中位住院时间明显较高(13 (IQR 5-35.5) vs. 5 (IQR 1-12.25))，并且更有可能出现计划外(所有21名谵妄患者(100%)vs. 130名(82.3%)非谵妄患者)和入院(18名谵妄患者(85.7%)vs. 89名非谵妄患者(56.3%))。谵妄患者发生心血管疾病的可能性显著增加(66.7% vs. 39.9%， x2(2, N=179) =5.43, p=0.02)，精神问题(76.2% vs. 25.9%， x2(2, N=179) =21.6, p<0.01)和神经系统疾病(33.3% vs. 15.2%， x2(2, N=179) =4.26, p=0.04)。谵妄组摔倒的比例(23.8%)高于非谵妄组(12.7%)，尽管这没有显示出统计学意义(x2(2, N=179) =1.92, p=0.17)。精神错乱患者总医疗问题中位数为9例(IQR 6 ~ 13)，高于非精神错乱患者7.5例(IQR 5 ~ 10)，差异有统计学意义，t (177) =1.76, p=0.08。在谵妄评估的两天内，谵妄和非谵妄患者的血液结果没有显著差异。值得注意的是，镁水平很少被要求(只有12个结果，只有1个在谵妄组)。在21名谵妄患者中，有15名患者存在痴呆、感染和中风等易感因素(在研究期间，10名患者被诊断为谵妄，5名患者之前被诊断为亢进性谵妄)。
| 神志不清(n = 21) | Non-delirious (n = 158) | P值 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n。 | 中位数(差) | n。 | 中位数(差) | ||
| 年龄(年) | 21 | 79 (72.5 - -88.5) | 158 | 70 (45.75 -83) | < 0.01 |
| 男性 | 10 | 71 | NS | ||
| 女 | 11 | 87 | NS | ||
| 停留时间(天) | 21 | 13 (5 - 35.5) | 158 | 5 (1 - 12.25) | 0.01 |
| 计划外招生 | 21 | 130 | 0.04 | ||
| 医疗招生 | 18 | 89 | 0.01 | ||
| 外科招生 | 3. | 69 | 0.01 | ||
| IQR =四分位范围，NS =不显著。 | |||||
表1:该表描述了谵妄和非谵妄患者的人口统计数据。
非精神科训练有素的医生使用4AT被证明是有效和简单的，因为它能够识别低估的谵妄数字。在研究开始之前，只有5名患者被诊断为谵妄，因为患有多动形式，更容易识别。当所有患者都接受4AT筛查时，其他16例患者被确定有与亢进和低动性谵妄相适应的精神状态变化。这些数字证实了谵妄仍然被遗漏的假设，特别是当患者的行为不符合谵妄使患者激动的普遍观点时。令人惊讶的是，与其他常用的谵妄筛查工具相比(图2)，四测的结果在75%的个案中被证实，显示四测可能会过度侦测到神志不清的病人，可能需要进一步测试。一种解释可能是，4AT提供了与患者的互动，而不仅仅是像其他常用工具一样进行观察，发现患者有沟通问题可能会发现谵妄的存在。一个意想不到的发现是，与DRS-98R相比，DMC和NuDESC等仅用于观察的工具与4AT最兼容，DRS-98R被认为是谵妄诊断的黄金标准。DRS-98R似乎不可靠，尽管使用低截止。在神经系统评估中，DRS-98R不容易被非专家使用。它提供了对任何可能的认知变化的详细评估，但这些变化需要该领域的专家进行解释。值得注意的是，区分谵妄亚型的唯一工具是DMC。
谵妄可能是临床恶化的一个迹象，因此早期识别谵妄偏差将有利于警告临床医生患者病情可能恶化。此外，谵妄的许多风险因素是潜在的可改变的，但通常未被发现，如可能的镁水平紊乱，因为在本研究中很少被要求[10］．提高护理人员和医生对谵妄危险因素的认识，并及时有效地治疗谵妄危险因素，可以更好地管理疾病。预防不良临床结果和谵妄导致的更长的LOS可能具有积极的经济意义，这是ICU中谵妄常规监测被广泛接受为标准护理的方式[27-29］．这种做法应转移到急症病房，以检测认知变化的迹象。护理人员整天与病人密切接触，是评估病人的理想位置[雷竞技网页版30.］．为此目的，可以在病房和剧院中使用像4AT这样快速简便的工具。事实证明，这与专业人员在检测谵妄方面紧张的时间表和有限的培训是一致的。如果出现任何行为变化，应由受过训练并有能力诊断谵妄的医疗保健专业人员根据NICE指南进行临床评估，以确认诊断，同时不要忘记在外部护理人员和亲属的参与下进行完整病史的价值[18］．
研究的局限性
在研究期间，并非所有患者都可进行评估，这一事实损害了研究的概括性。此外，一些被排除的患者属于发生谵妄的高风险类别(中风和姑息治疗)。因此，不可能计算出真正的流行率，而且可能比估计的要高。由于缺乏所有电解质水平，以及难以获得有关相关药物的详细信息，不允许与谵妄的常见危险因素相关，而且谵妄患者的数量太少，无法实现有意义的关联。进一步的研究包括多中心的研究可能有助于发现谵妄的真实患病率和诱发因素。
这项研究表明，4AT使非精神科训练有素的工作人员能够快速可靠地评估患者意识的变化。由于谵妄在病房中仍然严重不被认识，由于住院时间延长和发病率和死亡率增加，对谵妄的认识可能对医院床位可用性和护理成本有很大影响。随着我们努力改善预后和患者护理，同时降低成本，提高对谵妄的认识和知识有多种有益的影响:它将改善患者护理，并可能缩短他们的住院时间，有利的财务影响。
作者要感谢伦敦切尔西和威斯敏斯特医院内科和外科病房的临床工作人员的合作和支持。特别感谢菲奥娜·克拉克女士和汉娜·佩恩女士的合作。
切尔西和威斯敏斯特医院临床治理在开始审计之前寻求批准。此次审计的研究编号为670，患者数据管理遵循了英国《1998年良好临床实践规范》和《数据保护法》中定义的推荐指南。
菜单