一种新型GBR技术“骨膜袋”用于同时或延迟种植种植的颊皮质板-病例系列

摘要

引导骨再生是利用屏障膜和复合骨移植来增加水平缺损骨脊的一种可预测的方法。骨膜囊手术被用作引导骨再生技术，骨膜被用作囊状屏障膜，将骨移植物保持在离脱皮的颊皮质骨附近。应用该技术已成功治疗2例。第一种情况是使用骨膜袋来增加水平骨缺损，并延迟种植体放置，第二种情况是立即种植体放置。

关键字

植入物，新型GBR技术，骨膜囊手术，骨移植

介绍

骨质流失后的骨重塑牙和/或牙齿经常导致牙槽骨的丢失。拔牙后的前03个月骨容量损失最为明显，并随时间推移而加重[1］．估计有40% - 60%的骨损失发生在垂直和水平方向，与颊部或唇部皮质板相关的骨吸收增强[2］．引导骨再生(GBR)程序使用各种可吸收和不可吸收的屏障膜结合不同的骨移植成功再生新骨。多项研究表明，在再生部位成功植入植入物具有长期稳定性[3.］．GBR用于增加水平缺陷部位，可与植入物同时放置或不同时放置。其中一些挑战包括在再生部位上动员软组织皮瓣和实现初次伤口闭合。如果屏障膜暴露在口腔环境中，就有感染的机会。另一个困难是由于缺牙而在移植部位上固定屏障膜。骨钉可以用来固定这些膜，但需要手术重新暴露才能去除。上述挑战可以通过使用'骨膜袋过程”。本案例系列中采用的技术是由Steigmann在2012年引入的技术改进而来的[4］．该手术包括在增厚部位的颊部建立一个骨膜袋，以方便将骨移植物或代用品固定在需要增厚的骨上。它与邻近的骨膜在近端、远端和根尖部相连，起着带蒂囊的作用。上覆皮瓣为劈厚瓣，其优点是可以充分动员以实现初次闭合。在种植体放置过程中，如果存在螺纹暴露或颊皮质板变薄的风险，也可以使用骨膜袋。

在这里介绍的病例系列中，“骨膜袋”已用于增加水平缺陷部位，病例1延迟种植体放置，病例2同时立即种植体放置。

案例展示

进行了全面的病史、临床和放射学检查。选择的两名患者不吸烟，全身健康。第一期治疗包括拔除和根的规划和加固口服卫生指导。他们被告知治疗程序，并获得书面知情同意书。

案例1

一名32岁的男性患者，在我院报到牙周病学一年前，他在一次交通事故中失去了右门牙，他抱怨说说话困难。他还经历了广泛的手术颌面由于一年前他遭受了同样的创伤，目前不赞成任何广泛的外科手术。检查发现Seibert I类脊缺损wrt 11区，通过骨作图确认，其冠宽为3mm(图1和图2)。

外科手术:手术在局部麻醉下进行。在11区腭侧行全厚度的顶旁切口，并在第12区和第21区继续行从近近侧至唇侧的沟状切口(图3)．一个全厚度的粘膜骨膜瓣被抬高到颊嵴，并继续作为部分厚度皮瓣直到肺泡粘膜。给予部分厚度的垂直释放切口，保留邻近的远端乳头牙齿为了保护骨膜的血液供应。骨膜和上面的结缔组织慢慢脱落，形成一个小袋(图4)．注意保持骨膜的完整和近端、远端和根尖的连续性。的颊去除皮质板，将脱矿骨基质(异种移植物)和生物活性玻璃与富血小板纤维蛋白(PRF)混合制成复合骨移植物，放置于囊内(图5)．用5-0 Vicryl将骨膜与腭瓣缝合(图6)．在暴露的眼袋上放置屏障膜，在冠侧进行移植，并将其上覆皮瓣推进并使用3-0黑色编织丝缝合(图7)．给予术后指导，10天后进行拆线。

术后06个月CBCT(圆锥束计算机断层扫描)评估显示水平宽度增加了3毫米，达到6毫米。植入3.8 x 11 mm的种植体具有良好的初次稳定性(图8 - 11)．口腔内根尖周x线片确认最终种植体位置。进行暂时性加载和非功能性加载。种植体放置后6个月，患者重新评估显示美观和功能效果良好(图12)．

案例2

第二个病例是一个20岁的男性，他表现出保留落叶71和81的根残(图13)．CBCT、骨测绘和手术暴露证实32 - 42之间的近远端距离为6.5 mm，唇舌宽度为5mm(图14及15)．对71例和81例的根残根进行非创伤性拔除，并在颊侧建立骨膜袋(图16)．抬高部分厚度皮瓣，检查皮瓣的流动性;在本例中未给予垂直释放切口。放置单个3.8 x 11 mm种植体，初始稳定性良好，并进行非功能性加载(图17及18)．去除颊部皮质板，放置复合移植物。如病例1所述，缝合骨膜，放置阻隔膜，覆盖皮瓣固定。术后给予指示，10天后拆除缝线。术后08个月种植体稳定，功能稳定(图19 - 22日)．患者对美容结果满意。

结果

无膜暴露，术后愈合期无异常。1例术前水平脊宽3mm，术后06个月增至6mm(增骨3mm)。这使植入物放置具有初级稳定性。病例2唇舌宽度为5mm，放置3.8 x 11 mm的单个种植体。由于唇皮质板变薄，水平宽度的降低增加了螺纹暴露的机会。在种植体放置时，骨膜囊加强了唇皮质板。

讨论

GBR程序包括使用骨移植物结合屏障膜，以实现可预测的骨再生。理想的膜有助于空间维护，以抑制上皮细胞和结缔组织细胞的侵入，从而导致纤维修复、细胞闭塞性和血凝块稳定性[4］．增加高达5毫米的缺陷需要4-6个月。织骨已知每天再生约60 μm [5，6］．可吸收膜是受欢迎的，因为它们避免了二次手术的需要，以收回膜和并发症与膜暴露或穿孔。使用针、螺钉或支撑柱在移植部位周围固定或支起膜[7］．因此，需要一种理想的可吸收屏障膜来满足骨再生的所有必要标准。骨膜袋作为理想的屏障膜，不需要钉或螺钉来稳定。它起到椎弓根的作用，并为骨移植物提供增强的血液供应，使其具有高度的可预测性。

在1^圣当PRF与复合骨移植物联合使用时，形成纤维蛋白聚结，作为具有腻子状稠度的生物活性支架，形成可塑块。PRF是转化生长因子β-1(TGF β-1)、血管内皮生长因子(VEGF)、血小板衍生生长因子(PDGF)、糖蛋白和血栓反应蛋白-1的来源[8］．这些因素使手术过程具有可预见性，并与早期伤口愈合相关。

在骨膜袋手术中使用的皮瓣设计确保了侧支血供应到移植物，无张力缝合和初级伤口闭合。

去皮增加骨移植物和颊皮质骨之间的界面，确保与成骨细胞的交流。区域加速现象的激活促进骨重塑和骨翻转。在种植体放置导致颊部或唇部皮质板变薄的情况;骨膜袋手术可以作为一种预防措施。该技术是由Marius Steigmann在2012年提出的原始技术改进而来的，该技术最初在脊的冠状面进行切口，而在病例1中，在腭面进行顶旁切口，以便颊部皮瓣完全覆盖移植部位。这种设计确保缝合线也远离底层的移植部位[9］．

结论

骨膜袋手术作为GBR技术有许多优点，包括充分的皮瓣活动以达到原发部位的闭合;它为移植物提供了足够的稳定性和血管，并且不需要稳定螺钉来固定膜。尽管该手术在两例病例中均取得了成功，但仍需要更大样本量的长期研究来验证该手术是否是一种成功的GBR方式。

参考文献

1. Chiapasco M，等。种植牙科中的骨增强术。国际口腔颌面种植杂志。2009;24:237-259。
2. Ashman A，等。牙脊增强用于拔牙后即刻种植:八年回顾性研究。实践牙周病美学凹痕1995;7:85-94。
3. Clementini M，等。水平引导和垂直引导骨再生区种植体的成功率:一项系统综述。中华口腔颌面外科杂志(英文版);
4. 马里乌斯·施泰格曼等人。骨膜口袋瓣用于水平骨再生:病例系列。中华牙周病杂志2012;32:31 -320。
5. Mellonig JT和Nevins M.引导植体相关骨缺损的骨再生:一项基于证据的结果评估。中华牙周病杂志，1998;18(4):489 - 497。
6. Berglundh T，等。新生牙槽骨形成毗邻内腔种植体。临床口腔种植Res. 2003;14:251-262。
7. Cardaropoli G，等。拔牙部位骨组织形成的动态。对狗的实验研究。中华牙周病杂志2004;30:809-818。
8. 引导骨再生:概念和材料。见:Sonick M, Hwang D(编辑)，种植场地开发。Wiley-Blackwell，牛津，2012;153-178。
9. Dohan DM，等。富血小板纤维蛋白(PRF):第二代血小板浓缩物。第二部分:血小板相关生物学特征。口腔外科，口腔医学，口腔病理，口腔放射醇，2006;101:e45-50。