研究与评论:医学与健康雷竞技苹果下载科学杂志
菜单ISSN: 2319 - 9865
ISSN: 2319 - 9865
红煤张＊
杭州西溪医院外科，浙江杭州310023
收到:2022年6月06日稿件编号:jmahs - 22 - 001 - preqc - 22;编辑分配:10- 2022年6月，预qcjmahs - 22 - 001 - preqc - 22 (PQ);综述:22- 2022年6月，QC号jmahs - 22 - 001 - preqc - 22;修改后:29- 2022年6月，稿件编号:jhhs -22-001- preqc -22 (R);发表:08- 2022年7月，DOI:10.4172/2319-9865.11.4.005
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背景:准确的风险评估对于预测肝硬化患者静脉曲张出血并发症和加强护理至关重要。本文旨在设计一种新颖的食管胃静脉曲张出血风险评分系统，并基于该系统的风险评估制定针对性的护理策略。
方法和发现:回顾性分析2013年住院的825例肝硬化患者食管胃静脉曲张出血的危险因素及临床特点，建立风险评分体系。采用评分系统对2014年住院的肝硬化患者的出血风险进行评估。2014年对992例住院肝硬化患者进行风险评估，发现396例患者存在出血高风险。然后为高危组患者提供量身定制的预见性护理。在2014年采用新型风险评分系统评估的肝硬化患者中，量身定制的护理提供显著降低了出血率和死亡率，患者满意度显著提高。
结论:因此，新颖的评分系统和量身定制的护理提供可能对预防肝硬化患者出血和降低死亡率有很大的影响。
肝硬化;风险评分;静脉曲张的食管;胃出血;护理
食管胃静脉曲张出血是肝硬化最常见、最严重的并发症之一，死亡率高。肝硬化失代偿性门静脉高压症加重，随后食管下段或胃底静脉曲张破裂，导致上消化道出血，建立侧支循环。胃十二指肠溃疡和急性胃粘膜病变也可引起上消化道出血。准确评估肝硬化患者发生食管胃静脉曲张破裂并发症的危险因素，对有效实施预测性护理措施，改善患者预后具有重要意义。本研究回顾性分析总结了2013年1月至12月肝硬化患者食管胃静脉曲张出血的危险因素，并设计了危险因素评分系统。该系统于2014年开始应用，对出血高危患者实施预见性护理。根据该危险因素评分系统开发的量身定制护理服务，可显著降低食管胃静脉曲张出血的发生率和患者死亡率[1-5]。
病人
获得患者知情书面同意，中国杭州西溪医院伦理委员会接受研究方案。回顾性研究2013年1月至12月经超声诊断为肝硬化的肝硬化患者共825例。825例患者中有76例发生食管胃静脉曲张出血。其中男性54例，女性22例，年龄32 ~ 70岁(50.2±5.4)。2014年1 - 12月，共收治肝硬化患者992例，筛选出396例高危出血患者，进行针对性预测护理。396例高危出血患者中有24例发生食管胃静脉曲张出血。其中男17例，女7例，年龄39 ~ 61岁(50.8±6.0)。
肝硬化患者食管胃静脉曲张出血危险因素评分系统的设计
回顾性分析2013年1 - 12月肝硬化患者的临床特点，建立新的食管胃静脉曲张出血危险因素评分系统。风险评分系统包括10项:1)1年内有食管胃静脉曲张出血史(1分);2)有消化性溃疡病史(1分);3)有饮酒史(1分);4)有情绪波动史(如愤怒、兴奋和抑郁)(1分);5)长期使用激素和非甾体类药物;6)有腹水(1点);7)粗糙的食物摄入(1分);8)凝血酶原时间(≥16s)(1点);9)血小板计数(≤100 × 109/L)(1点); 10) severity of esophageal and gastric varices ( light -1 point; moderate–2 points; severe–3 points). Patients with a total score ≥ 4 points were considered at high risk of bleeding.
肝硬化患者食管胃静脉曲张出血危险因素评分系统的应用2014年1月至12月，采用风险评分系统诊断为失代偿性肝硬化患者出血高危(≥4分)396例，设计并实施针对性的预测性护理[6，7]。
基于风险评估的量身定制护理使用新的评分系统
饮食管理:粗糙食物的摄入被报道为肝硬化失代偿期患者因出血多次住院导致食管胃静脉曲张出血的重要原因之一。因此，对于评分≥4分的患者，饮食改为36~38°C的软食饮食，每天4-5次。评分≥2分者，强烈建议半流质或流质饮食，36~38°C，每天4-5次。对于有饮酒史的患者，强烈建议戒酒。
药物治疗:对于危险因素评分≥4分、有胃溃疡病史或长期使用激素及非甾体类药物治疗的患者，建议使用质子泵抑制剂、泮托拉唑、奥美拉唑等抑酸保护胃粘膜的药物。建议根据患者情况减少或停止使用激素和非甾体类药物。如果药物治疗是必要的，建议用对胃粘膜损伤最小的药物替代。建议在用药的同时摄入碱性食物，如苏打饼干或酸抑制剂，以保护胃粘膜。对于评分≥2分的食管胃静脉曲张患者，应配制地面、室温口服利尿剂。在用药过程中密切观察患者的胃不适情况，包括评价大便颜色、性质、量、肠音亢进和实验室检查结果。对于未接受手术治疗或门静脉压力无法降低的患者，建议每半年至一年复查一次胃镜检查结果，以评估静脉曲张的程度[8]。
心理支持:有出血史或出血风险高的患者通常被推入焦虑和抑郁的情绪状态。因此，在做好上述预见性护理的同时，加强心理疏导显得尤为重要。在预见性护理中加强与患者及家属的持续沟通，并将患者与家庭突发事件隔离，避免患者情绪过度波动。恢复期患者也应避免剧烈运动。
为腹水、凝血功能异常患者量身定制护理
腹水患者的预见性护理:根据出血高危患者腹水量、血清白蛋白水平等因素，为患者选择合适的利尿剂进行利尿，给予静脉注射白蛋白或补充血浆。采用高蛋白饮食和限制钠的摄入。动态评价腹水消除情况[9，10]。
凝血功能异常患者的预见性护理:对于凝血功能异常的患者，密切观察凝血功能和脾功能亢进，尤其是凝血酶原时间和血小板计数。凝血功能异常患者补充纤维蛋白原、血浆、血小板等。
根据肝硬化患者的临床特点开发的预测食管胃静脉曲张出血的风险评分系统显示在表1。
| 项目 | 0点 | 1点 | 2点 | 3点 |
|---|---|---|---|---|
| 一年内有出血史 | 没有 | 是的 | ||
| 消化性溃疡病史 | 没有 | 是的 | ||
| 饮酒史 | 没有 | 是的 | ||
| 情绪波动的历史 | 没有 | 是的 | ||
| 长期使用激素和非甾体类药物 | 没有 | 是的 | ||
| 腹水 | 没有 | 是的 | ||
| 进食粗糙食物 | 没有 | 是的 | ||
| 凝血酶原时间(≥16s) | 没有 | 是的 | ||
| 血小板计数(≤100 × 109/L) | 没有 | 是的 | ||
| 食管和胃静脉曲张的严重程度 | 没有 | 光 | 温和的 | 严重的 |
表1。评估食管胃静脉曲张出血患者的风险评分表
肝硬化患者若10项总分≥4分，则考虑存在食管胃静脉曲张出血风险。2013年1 - 12月和2014年1 - 12月，因肝硬化住院的患者分别为825例和992例表2．
| 一年 | 病人 | 风险评分≥4分 | 性别 | 年龄 | 饮酒史 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| B | N | 男性 | 女 | 是的 | 没有 | |||
| 2013 | 825 | 76 | 427 | 54 | 22 | 50.2±5.4 | 55 | 21 |
| 2014 | 992 | 24 | 372 | 17 | 7 | 50.8±6.0 | 5 | 19 |
注意:B:出血组;N:不出血组
表2。2013年、2014年肝硬化患者食管胃静脉曲张出血高危患者信息(人数)
在2013年住院的825例患者中，根据新的危险因素评分系统(评分≥4分)，共有503例患者存在食管胃静脉曲张出血的高风险。76例出血高危患者在住院期间发生出血。2014年396例经评估为出血高危但随后接受针对性护理的患者中，仅24例发生上消化道出血(表2)。2013年和2014年住院的肝硬化患者食管胃底静脉曲张出血与静脉曲张程度的相关性分别为89.47%和91.67%。提示静脉曲张出血与静脉曲张程度密切相关，而预测性护理提供不影响相关性。2013年与2014年两者相关性比较，差异无统计学意义(χ2= 0.006;p > 0.05)表3［11]。
| 一年 | 风险评分≥4分 | 曲张程度 | 相关 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| B | N | 光 | 媒介 | 严重的 | 是的 | |
| 2013 | 76 | 427 | 2 | 6 | 68 | 89.47% |
| 2014 | 24 | 372 | 0 | 2 | 22 | 91.67% |
请注意B:出血组;N:不出血组。χ2 = 0.006;p > 0.05
表3。肝硬化患者食管、胃底静脉曲张出血与静脉曲张程度(人数)的相关性。
与2013年的患者相比，2014年的预见性护理服务显著减少了腹水的量(χ2= 13.94;P < 0.001)表4。
| 一年 | 风险评分≥4分 | 出血组腹水量 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| B | N | 没有 | 小 | 媒介 | 大 | |
| 2013 | 76 | 427 | 12 | 14 | 41 | 21 |
| 2014 | 24 | 372 | 5 | 10 | 6 | 3. |
注意:B:出血组;N:未出血组2= 13.94;p< 0.001
表4。2013年与2014年出血患者腹水量比较(例数)。
如表5,2013年、2014年出血高危患者出血率分别为15.11%、6.06% (χ2= 14.357;P <0.001)，说明对高危组患者实施预见性护理可显著降低出血发生率。2013年和2014年均无评分<4的患者发生出血。2013年出血组死亡25例(76例患者)，2014年出血组死亡4例(24例患者)。死亡率由32.89%降至16.67% (χ2= 10.49;P <0.001)表6．
| 一年 | 病人 | 风险评分≥4分 | 风险评分<4 | 出血率 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| B | N | B | N | （％） | ||
| 2013 | 825 | 76 | 427 | 0 | 322 | 15.11 |
| 2014 | 992 | 24 | 372 | 0 | 596 | 6.06 |
注意:B:出血组;N:不出血组。χ2= 14.357;p < 0.001
表5所示。比较2013年和2014年风险评分≥4和<4的患者出血率和出血率(例数)。
高危出血患者对护理的满意度由72.8%提高到95.7%，提高22.9%表6所示。
| 一年 | 病人 | 风险评分≥4分 | 死亡人数 | 满意度 | |
|---|---|---|---|---|---|
| B | N | 死亡率(%) | （％） | ||
| 2013 | 825 | 76 | 427 | 25 (32.89) | 72.8 |
| 2014 | 992 | 24 | 372 | 4 (16.67) | 95.7 |
注意:B:出血组;N:未出血组2= 10.49;p < 0.001
表6所示。2013年与2014年住院食管胃静脉曲张出血高危患者死亡率及护理满意度比较(例数)
食管和胃静脉曲张出血是肝硬化最常见的并发症。据报道，肝硬化出血90%以上是由食管和胃静脉曲张、门脉高压性胃病和消化性溃疡引起的。肝硬化失代偿期，门脉压增高、食管胃静脉曲张破裂、门静脉扩张、腹水出现、门脉高压性胃病易引起出血。出血的发生与门脉压力、食管胃静脉曲张程度密切相关。出血频率及严重程度与食管胃静脉曲张程度、肝硬化严重程度及死亡率呈正相关。发现食道和胃静脉曲张程度越严重，胃肠道出血的风险越高。应尽早给予药物或手术干预，以防止出血。同时，也提出各种出血因素不足以成为肝硬化患者食管胃静脉曲张出血的独立预测因素。本研究设计的新的风险评分系统是基于最近的文献和分析这些患者的临床特征。对于出血高危组，根据评分系统中的高危因素制定预见性护理，并针对饮食、药物、患者心理状态等制定针对性策略。 Tailored predictive nursing care delivery significantly reduced the incidence of variceal esophageal and gastric bleeding and mortality rate of patients with cirrhosis and improved their quality of life.
