1Pineta格兰德医院,急诊室,卡斯特尔Volturno,意大利
2L.N.年龄临床试验中心,Pineta格兰德医院,卡斯特尔Volturno,意大利
收到日期:09/11/2016;接受日期:29/11/2016;发表日期:05/12/2016
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目的:我们报告一个不寻常的急性横纹肌溶解,因此出现强劲的体力消耗度洛西汀的假设和可卡因,在病人与SSRI抗抑郁治疗。案例描述:一个年轻的男性病人的急诊临床图片由于急性横纹肌溶解(RML)。他说激烈的体育锻炼和正在进行的抗抑郁药物治疗,但沉默寡言披露的假设可卡因和其他精神物质的酒色之徒。进行毒性筛选和发生急性RML由于伴随强劲的体力消耗和含血清素的物质被证实的假设。结果:适当的RML及时开始治疗病人出院了九天在良好的临床条件录取后的结论:引入毒理学检测作为常规过程呈现在急诊患者临床情况归因于横纹肌溶解可以推荐,为了及时的干预与适当的行动从而减少危及生命的并发症的风险。
横纹肌溶解、高血压、可卡因、毒性筛选。
横纹肌溶解(RML)是一种潜在威胁生命的症状特点是骨骼肌的迅速破坏,导致细胞内的内容进入循环系统的泄漏。这些内容包括肌红蛋白、肌酸磷酸激酶、钾、醛缩酶、乳酸脱氢酶和glutamic-oxaloacetic转氨酶(1,2]。横纹肌溶解的发生通常指的是三合一的症状包括肌肉无力、肌痛、尿色深(3,4]。肾功能衰竭和播散性血管内凝血(DIC)是可怕的并发症在成人,在极端情况下,可能导致致命的结果(5]。过度体力活动以及可卡因的假设或含血清素的药物包括RML[的可能原因之一6]。
在本文中,我们提出一个病人急性横纹肌溶解的结果结合多个风险因素:体力消耗,造成强烈的血清素激活的受体激活管理两个不同的含血清素的药物和假设的可卡因。
病人的男性性别,33岁,身高164米,体重67公斤向急诊室严重疼痛的腿,将室内exercise-biking的不适剧烈运动包括两个小时前3天完成,之后花了长时间的练习,他也公布了过去24 h尿色深。起初,病人否认药物或药物,但后来他宣称的假设可卡因前一天出现的症状和他的母亲回家治疗,开始3个月之前,选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)——抗抑郁药物酞型(10毫克每天一次)。此外,病人承认假设serotoninnorepinephrine 60毫克的再摄取抑制剂(去甲肾上腺素重摄取抑制剂)度洛西汀,这已经没有任何医疗处方前一天事件与其余可卡因的影响的目的。
第一个血液在急诊室和仪器检查显示存在严重的横纹肌溶解,因此,病人立即被转移到医疗单位的应急部门进一步调查。生命体征的测量结果如下:轻度高血压(150/95毫米汞柱);正常周围毛细血管血氧饱和度(热点2室内空气)(96%);正常的呼吸速率(每分钟20次);正常温度(36ºC);心脏有节奏的活动和对称的手腕。整体工作诊断包括完整性在下肢剧烈疼痛的感觉;没有水肿的山坡上;否认呼吸困难;舌头和正常粘膜滋润;治疗腹部,而不是痛苦的触诊和浅;生理胸部mV和血糖104 mg / dl。 Creatinine levels were repeatedly measured throughout the hospitalization period. The highest detected value, shown on the second day, was 1.6 mg/dL (RR: 0,8-1.2), corresponding to a filtered 62 mL/min per 1.73 m2 according to the Cockcroft-Gault standard for body surface.
保持生命体征在严格监控,膀胱导管和双外周静脉访问被放置和以下治疗开始:连续输注(250毫升/小时)盐(氯化钠0 9%)和葡萄糖(10%)解决方案的80毫克当量的碳酸氢钠(NAHCO3)每升;呋喃苯胺酸(80毫克/ 24 h)连续输液(2毫升/小时);甘露醇注入18%连续输注(10毫升/小时)和一个250毫克乙酰唑胺平板一天一次。
可卡因被证实的假设药物毒理学测试进行尿液样本。其他特定实验室检测提供了以下结果,证实了诊断严重的横纹肌溶解:肌酸磷酸激酶(CPK) 217000 U / L(参考范围/ RR: 24 - 195);肌酸激酶MB (CKMB) 29日67 ng / mL (RR: 0 - 5, 1);C反应蛋白(CRP) 4.47 mg / dL (RR: 0 - 1);天冬氨酸转氨酶(AST) 2229 U / L (RR: 0-46);丙氨酸转氨酶(ALT) 469 U / L (RR: 0-49);乳酸脱氢酶(LDH) 9504亩/毫升(RR: 208 - 420);肌红蛋白> > 1000 ng / mL (RR: 0 - 110);尿pH值8;尿比重1.004。
通过维护一个有效的利尿和密切监测肾功能和重要参数,逐步降低到正常范围的肌酸磷酸激酶和转氨酶,与规范化相关联的整体观察肾功能。病人入院后出院了9天,良好的临床条件下,与最后诊断为严重,医源性,多个起源横纹肌溶解,复杂的瞬态肾血管性类型的急性肾衰竭。
RML可能是由于几个因素,如感染、热/潮湿的环境,安定药恶性综合征,极端的截石术的位置长时间,癌、糖尿病、创伤、癫痫持续状态,有毒的肌肉损伤,肌肉运动,重复的肌肉损伤,长时间的肌肉暴露和吸毒过量7]。列出RML的最常见原因表1(以下8]。
| 肌肉拉伤 | 药物/毒品 | 增加肌肉活动 |
|---|---|---|
| 创伤 | 酒精 | 体育 |
| 伯恩斯 | 可卡因 | 癫痫发作和癫痫持续状态 |
| 电刑 | 安非他明及其衍生物 | 哮喘持续状态 |
| 长期固定 | 卡式肺囊虫肺炎 | |
| 污渍 | 感染 | |
| 代谢紊乱 | 精神安定剂 | |
| 分析了 | 两性霉素B | 炎性肌病 |
| Hyponatraemia | ||
| 低钾血症 | 毒素 | 遗传代谢性肌病 |
| Hypophosphataemia | 异丙醇 | |
| Ethlyene乙二醇 | 其他人 | |
| 局部贫血 | 破伤风毒素 | 次于/高热 |
| 压缩 | 毒液(各种) | 特发性 |
| 血管损伤 | 鹌鹑 | |
| 镰状细胞病 |
表1:横纹肌溶解的最常见原因。
精确估计目前没有关于横纹肌溶解的发病率由于极端变化的临床场景和设置,以及混杂变量引入的并存状况(2,6,9]。然而,评价,10 - 40%的患者横纹肌溶解发展急性肾功能衰竭(ARF)和15%的所有例ARF可以归因于横纹肌溶解(2,6,9]。药物,包括酒精,承担更大的重要性和出版系列都牵连到多达81%的横纹肌溶解的总体情况(10]。
为了最小化不利的风险发展RML,早期诊断是至关重要的,但是有许多挑战在试图作出准确的临床诊断,因为疼痛,肌肉无力和红棕色尿液的颜色非特异性症状,甚至可能在某些RML缺席情况下(11]。诊断主要是基于以下几点:
血清肌酸激酶(CK)的水平。CK是肌肉损伤的最敏感指标。这个测量允许确定肌肉损伤的程度和分布。血清CK水平可以被认为是相当高的,至少5倍的上限正常,虽然这评价可能是任意的(12]。CK血清浓度的增加通常观察到12 h从肌肉损伤的发生。通常情况下,1 - 3天内达到高峰,规范化发生损伤后3 - 5天。重要的是指出缺乏相关性CK水平的增加和症状的强度13]。
肌红蛋白尿。如果尿肌红蛋白浓度大于1 g / L,尿液颜色会变成红褐色或颜色类似于“可口可乐”饮料。血清肌红蛋白水平通常增加比CK的早些时候,实现价值甚至可能超过正常上限的20倍,和规范化速度比CK浓度。肌红蛋白尿应该伴随着脱水,需要及时和积极的治疗,以避免急性肾功能衰竭的发展。
增加血清浓度的其他肌肉酶包括:乳酸脱氢酶、丙氨酸转氨酶、醛缩酶和碳酸酐酶III,钙、钾、磷、尿酸和尿素。钙浓度变量横纹肌溶解过程中:低钙血症的早期阶段肾功能衰竭是紧随其后的是血钙过多一旦钙含量增加肌肉细胞由于细胞溶解释放。
治疗的基石是纠正低血压,hypovolaemia和脱水,和急性肾功能衰竭的并发症的预防。标准治疗包括取消的原因,如果已知和CK浓度的测量。在急诊病人,RML经常伴随着血容量减少。因此,为了防止肾功能衰竭在少尿的早期阶段,是非常重要的诱导利尿通过政府大量液体,通过水喝(如果可能的话)和盐水。
可卡因(苯甲酰methylecgonine),是一种天然生物碱Eritroxilacee中发现的植物。它产生的影响主要通过两种不同的机制:1。突触前抑制的再吸收的类(5 -羟色胺、去甲肾上腺素,尤其是多巴胺);和2。钠离子通道的阻塞。同样SSRIs和SNRIs,抑制类的再摄取导致敏感增加突触间隙内的儿茶酚胺的含量,从而提高多巴胺,去甲和血清素激活的传播和生产psychostimulatory -交感神经的影响,还与一个强大的vasoconstrictive行动在血管平滑肌14]。钠离子通道的阻塞阻碍神经冲动的传导,通过抑制神经细胞的去极化,从而代表的基础生物碱的局部麻醉作用。
事实上,可卡因本身可能诱发RML通过许多致病的机制:直接毒性对骨骼肌的影响由于钠离子通道的块;间接影响由于低氧血和局部贫血顺向长期血管收缩;直接肌肉拉伤,以防突然意识丧失;长时间的肌肉收缩抽搐。在我们的例子中看来RML的发生应该归因于激烈的体力消耗之间的协同执行三天前的事件和随之而来的假设可卡因和两个含血清素的物质,通过一个类似的机制5-HT1A和5-HT2A受体的激活,引起致命的大脑神经。
急性横纹肌溶解和严重的病例报告描述发生在未经训练的成年男性,与SSRI抗抑郁治疗,他经历了一个强大的体力消耗。剧烈运动后,病人也认为度洛西汀和可卡因,摄入后才被称为医生的一些最初的不情愿。
鉴于高可卡因使用和滥用和可卡因的共同态度的用户,经常沉默寡言引用关于药物的使用15,16),它可以考虑引入一个毒性筛选的机会(clinicalanamnestic和laboratoristic)作为患者的常规程序在急诊科临床情况归因于横纹肌溶解,为了及时的干预与适当的行动,从而减少危及生命的并发症的风险(17]。
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