凝血试验及方法学在创伤患者中的应用

摘要

伤害凝血障碍患者随后的预后取决于对凝血病变的及时识别和监测以及快速止血的恢复。了解创伤患者凝血实验室测试中常用测试的应用，可以就如何进行患者治疗做出明智的决定。本文着重介绍了凝血实验室基本检测方法的应用和认识创伤病人。

关键字

凝血试验;凝血障碍;弥散性血管内凝血;凝血酶原时间;PT;活化部分凝血活酶时间和aPTT

简介

创伤后凝血障碍的挑战止血这种表现可能会对创伤患者造成严重的生命威胁。除此之外，创伤中的急性失血会造成危及生命的出血问题。为此目的，研究表明，大约30%的创伤患者会有某种出血素质，需要医疗干预，或在最初出现的早期，或在患者住院期间的后期[1］．创伤患者血液素质最重要的危险因素是体温过低和体温过低酸中毒［2］．这两种危险因素导致凝血因子的酶活性急剧降低。此外，大量输血的患者会出现血液稀释甚至凝血蛋白耗竭。酶活性的损伤和凝血蛋白的显著降低使创伤患者发生弥散性血管内凝血(DIC)及其危及生命的微血管后果的风险增加血栓形成和纤维蛋白溶解。然而，知道大多数创伤患者需要紧急手术干预，对所有创伤患者的素质问题应进行快速和仔细的调查。这篇文章将回顾实验室测试，可能有助于识别与创伤相关的凝血疾病。

历史的观点

19世纪后期，伍尔德里奇在动物身上的实验表明，向动物体内注射组织提取物会导致血栓形成，并有出血的倾向[3.］．这种情况现在被称为弥散性血管内凝血(DIC)。从那时起，医学界对过度出血患者所遇到的凝血疾病的认识一直在稳步增加，尽管对其原因存在一些分歧。早在20世纪初，就有报道称此类患者纤维蛋白原和其他凝血蛋白减少。最重要的早期论文之一，描述凝血障碍患者的过度出血于1960年由dr。佩尼克和麦克伦登[4］．他们报告了几例与出血过多相关的凝血功能障碍。常规凝血检测在创伤患者或大出血患者中的应用日益广泛，这表明凝血疾病经常是常见的，它们是导致死亡的主要原因。

最常用的评估创伤患者的指标包括血小板计数、凝血酶原时间国际标准化比值(PT-INR)、活化部分凝血活酶时间(aPTT)和纤维蛋白原水平。

特定实验室测试

血小板计数

血小板对初次止血是必不可少的。在大多数实验室，正常的血小板计数是150-450 x 10^3./μl。血小板计数是全血计数(CBC)测试的一部分。在创伤患者中，血小板定量异常(血小板减少)比定性异常更常见。充血红细胞(PRBC)血小板耗尽，含有约35毫升血浆;因此外伤患者血小板减少的主要原因是大量输血和院前静脉注射电解质溶液导致的血液稀释。但知道30-40%的血小板通常储存在脾脏[5]，在实际操作中，大量输血导致的血小板血液稀释发生的速度比血液稀释慢凝固蛋白质。因此，血小板计数明显急剧下降到低于50x10的水平^3./μl。在接受少于20单位PRBC的创伤患者中少见。

创伤患者也容易出现体温过低和酸中毒，这两种情况都会对血小板粘附和聚集产生迅速的不利影响，可能导致此类患者出现凝血功能障碍[6，7，8］．目前仍没有可靠的方法来检测创伤患者血小板功能受损，研究表明使用PFA-100来检测创伤患者血小板功能受损是不可靠的[9］．然而，一些临床实验室继续收到要求进行PFA-100血小板功能测试，尽管缺乏足够的数据支持其在创伤患者中的常规使用。有潜在血小板缺陷的个体也会发生创伤，需要在这些个体中做更多的工作来检测血小板聚集和分泌缺陷。

凝血酶原时间-国际标准化比值(PT-INR)

大约80年前，Armand Quick等人和Paul Owren分别报道了最初用于测量凝血酶原时间的两种方法[10，11]。自1954年以来，两种方法都越来越多地使用，当时华法林被批准用于预防血栓形成和治疗血栓栓塞的障碍。PT测量外部(因子VII)和常见(因子X, V, II和I)凝固途径的完整性，对维生素k依赖的凝血因子(因子X, IX, VII和II)非常敏感。它是一种基于凝块的测定方法，在向血小板缺乏的血浆中添加凝血活蛋白和CaCl2后，以秒为单位测量凝块形成所需的时间。不同的技术用于测量凝块形成，但最常用的是光电和机电方法。光学技术测量与血栓形成相关的可溶性纤维蛋白原转化为不溶性纤维蛋白时透射光的减少量。然而，该技术不适用于溶血样品或具有高水平干扰物质(如胆红素和脂质)的样品。许多实验室对这类样品采用机电法。PT高度依赖于的类型血栓形成质在这些研究中使用，即使是相同的样本，在不同的实验室之间也存在一定程度的差异[12］．1980年，INR被引入，以标准化PT结果，并消除报告PT值时的可变性[13］．在因子VII缺乏和华法林治疗中，PT-INR延长而aPTT正常。

PRBC含有约35ml血浆，不含两种最不稳定的凝血因子，即因子V和因子VIII。因此，大量输血PRBC的创伤患者会出现凝血蛋白的血液稀释。创伤患者孤立的PT-INR延长通常不伴有明显出血，除非PT-INR明显延长，超过对照值的1.8倍，也有相关的aPTT延长。

活化部分凝血活酶时间(aPTT)

1953年，Langdell等人首次将PTT描述为一种诊断测试血友病［14］．使用前缀“激活”是因为在反应中使用了一种活化剂，如二氧化硅或高岭土，以产生激活的部分血栓塑性时间(aPTT)。在日常实践中，aPTT被用于监测肝素和凝血因子替代治疗，并作为一种初始筛选试验，以检测内在通路的抑制剂。aPTT的测量方法与PT-INR相同。

在给予10 ~ 12个单位的PRBC后，aPTT和PT开始出现轻微延长。aPTT比PT更容易发生血液稀释。事实上，研究发现，aPTT延长是常规治疗中最常见的凝血异常，而孤立性aPTT延长的最常见原因是狼疮抗凝剂［15］．因此，在创伤患者中，一个单独的延长的aPTT不能显著预测出血倾向，除非aPTT明显延长，超过对照值的1.8倍，并且还存在相关的延长的PT-INR。

纤维蛋白原水平

内在和外在途径的最终结果是激活转化的凝血酶纤维蛋白原从最丰富的凝血因子到不溶性纤维蛋白，纤维蛋白是形成血栓的基石。许多技术被用来测量纤维蛋白原水平。金标准方法，洗凝块法，是耗时的，并没有被许多临床实验室使用。相反，许多实验室正在使用1957年首次描述的von Clauss技术和凝血速率测定[16］．前者比后者需要更多的技术技能。von Clauss技术是一种基于血块的检测方法，在向不同稀释度的血浆中添加凝血酶后，以秒为单位测量血块形成所需的时间。凝血速率测定法测定可溶性纤维蛋白原被凝血酶转化为不溶性纤维蛋白时血浆浑浊度的增加速率[16］．

纤维蛋白原是急性期反应物，可能在创伤早期增加。然而，纤维蛋白原水平的降低与创伤患者中其他凝血蛋白的降低相同，包括血液稀释和DIC的发展[17］．纤维蛋白原正常水平为200-400mg/dl。纤维蛋白原水平低于80mg/dl与PT-INR和aPTT延长有关。低于50mg/dl通常与出血有关[17］．

Thromboelastography(羊毛)

TEG是1948年开发的一种方法，现在作为一种重要的护理点测试，在评估创伤患者方面越来越受欢迎。该测试使用小于0.35 ml的全血样本置于带针的振荡试管中，记录血栓形成和溶解的不同阶段，包括血小板功能(最大振幅，MA)、凝血因子活性(r时间)、血栓形成速度(k时间)、纤维蛋白形成(α角)，最后是纤溶酶活性(血液溶解指数)[18，19］．TEG被许多人描述为一种提供快速即时检测的方法。整个过程不超过40分钟，仪器提供所有参数的计算。创伤患者基本凝血检测(血小板计数、PT、aPTT和纤维蛋白原)在大多数提供该检测的临床实验室的周转时间约为60分钟。因此，TEG可指导创伤患者及时止血监测和治疗。尽管存在各种黏弹性测试，包括旋转血栓弹性测量术(ROTEMTM)和血栓弹性测量术(TEGTM)，但基本原理是相似的，前者的比色皿是固定的，针是摆动的，后者的比色皿是反向的。尽管已经有关于在创伤环境中使用粘弹性测试的成熟研究[20.]，有与此相关的注意事项，如抽血到测试的时间，操作员的可变性，测试结果的时间[21]，在适当的临床环境中有效实施粘弹性测试方法可促进血液制品的有效利用/减少[22］．

结论

创伤患者容易发生凝血功能障碍，这可能与不利的结果有关。创伤性凝血障碍的及时诊断可以快速恢复止血，避免许多危及生命的并发症。为此，临床实验室提供的当前和新兴检测面板为有效的患者管理提供实时价值。

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