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ISSN: 2319 - 9865
1塑料、重建和审美手术,手术,烧伤,德国科隆大学医院——Merheim
2研究手术医学研究所(IFOM),德国科隆大学医院——Merheim
收到日期:05/07/2015;接受日期:03/08/2015;发表日期:10/08/2015
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背景:Candidemia是一种威胁生命的感染死亡率超过20%。
摘要目的:尽管几乎没有共识是诊断方法的使用。我们使用在我们的机构candida-antigen-titer(CAG效价)25年以来的治疗决策。
方法:在这个回顾性研究CAG效价和死亡率之间的相关性评估在945名烧伤重症监护患者承认从1988年1月至2011年12月。入选标准是超过14岁,烧伤病人和重症监护治疗,没有以前的治疗以外的机构,至少一个CAG效价测量和完整的缩写烧伤严重程度指数(ABSI)。统计学评价是由大学和多变量分析和结局模型使用SPSS程序。
结果:945名患者的877人包括在这项研究。平均年龄为42.3岁,男性患者占主导地位(72.2%)。意味着在烧伤重症监护室的长度为32.5天,平均死亡率为22%。增加死亡率随着CAG发现滴度。这是整合与ABSI得分和总燃烧表面积的提高(回溯)。念珠菌属物种最常发现是白色念珠菌和parapsilosis。最早的检测抗原假丝酵母famata tropicalis。假丝酵母parapsilosis也是首先在血液中检测到。的死亡预测变量是性别、多器官衰竭、年龄、总燃烧表面积,抗生素的使用和CAG效价> 1:8。
结论:切断点念珠菌浓度超过1:4感染患者不可以解释为早期抗真菌的治疗提供了机会。虽然乳胶试验并不是一个完美的工具来诊断candidemia在早期阶段,它是一个有用的武器在我们手中开始治疗烧伤重症监护患者人群。
Candidemia, CAG效价、烧伤、重症监护,死亡率。
Candidemia是一个潜在的致命的感染,当引起败血症,死亡率高20%以上(1]。即使在高死亡率的血清学标志物的使用仍在讨论(2- - - - - -4]。
市场上有几种测试提供诊断念珠菌在血液内,如β- (1,3)- D -葡聚糖(Fungitell®)、甘露聚糖抗原(Platelia假丝酵母®),反-甘露聚糖Antikorper (Ab Platelia念珠菌®),念珠菌属物种特定DNA (snPCR)念珠菌抗原效价(Cand-Tec®)[3- - - - - -8]。到目前为止,没有大型研究使用诊断霉菌病CAG效价在重症监护的病人。在重症监护单位燃烧CAG滴度是衡量25年以来燃烧和重症监护医学诊断candidemia霉菌病[3]。然而霉菌病由念珠菌的诊断是具有挑战性的。同时,抗真菌的治疗昂贵的和前使用抗真菌的高毒性。
描述几个风险因素在文学发展中念珠菌病:中央静脉导管,高热量的肠外营养,肠外抗生素治疗,局部杀菌治疗,不涉及或只涉及部分真菌感染如Mafenidacetat 5%,或磺胺米隆和皮肤坏死。
念珠菌病可能导致下列临床前星座抗真菌的治疗甚至开始:病人发烧和循环支持等药物儿茶酚胺;伤口愈合缓慢或阻碍;然而通过中央静脉导管病人接受抗生素不能观察脓毒症的改善;CAG效价增加点念珠菌病的可能性。
使用CAG效价和生物标志物进行了讨论有争议的是,因为在这个问题上缺乏研究[4,9,10,11]。除了CAG效价是念珠菌病感到困惑与其他效价。然而这些其他的使用浓度(如假丝酵母——血凝素(CHA)念珠菌免疫荧光(CIF)是值得怀疑的,因为这些滴度是积极的只有念珠菌病的晚期阶段9- - - - - -11]。因此我们发起了一个回顾性研究评估如果知识CAG-titer可用于合理治疗。
我们假设早期抗真菌的治疗可以减少发作死亡率当一个念珠菌病疑似病例。我们的假设是基于几例在本院治疗时抗真菌的治疗导致CAG抗原效价递减,平行的多器官衰竭(MOF)的改进。
在当前的研究中,我们评估使用CAG效价培育抗真菌的治疗如果抗原效价1:8和高导致高死亡率,烧伤重症监护室呆长,可能是预测即将发生败血症。
这项研究符合赫尔辛基宣言的原则;建议指导医生在涉及人类受试者的生物医学研究。18世界医学大会通过,赫尔辛基芬兰,1964年6月29日修订的世界医学大会上,东京,日本,1975年10月,35世界医学大会上,威尼斯,意大利,1983年10月,第41届世界医学大会,香港,1989年9月。这里介绍的工作是大学的伦理委员会批准的威滕/ Herdecke。
的时间从1988年1月至2011年12月,CAG-titers(6124)测定877烧伤患者热、电力或化学烧伤。管理对这些病人则无明显变化。否则,在1990 - 2006年一些病人用制霉菌素治疗预防然而,这些病人并不包括在这项研究。为评估几个可用的数据。特别是伴随疾病的病人的数据,烧伤和其他受伤的过程,计算缩写烧伤严重程度指数(ABSI),每个病人的所有微生物数据,所有的滴度CAG患者和儿茶酚胺的数据使用,呼吸治疗和FiO2血液和血液制品的使用,抗生素,抗真菌的治疗。ABSI分数的分数估计发达烧伤病人死亡率(11]。描述死亡率期间及之后的所有患者的死亡率烧伤重症监护治疗,出院病人到其他医院进行进一步的治疗并不包括在这项研究。入选标准是:持续燃烧所需的损伤和烧伤重症监护,超过14岁,没有以前的治疗以外的机构,ABSI数据,和至少一个CAG效价测量。
在我们的医院CAG-titer目前测量每周2 x。当病人增加感染的迹象在实验室(即增加白细胞计数、C -反应蛋白增加,越来越需要的循环支持治疗和增加温度)与财政部的效价用于评价抗真菌的治疗的必要性:
1:2效价被忽略。如果无法解释否则败血症1:4的效价可能会导致使用抗真菌的。除了压疮患者,通常显示浓度1:4 1:8,1:8的效价往往导致使用抗真菌的治疗。1:16的滴度和较高的抗真菌的治疗患者总是开始。根据抗真菌的抗真菌的选择resistogram讨论微生物轮,由微生物学系提供的。除了抗真菌的治疗敷料应用经常变化和局部抗真菌如两性霉素B、或Betaisodona交换导管。
统计评估单变量(性别、性别、财政部、年龄、燃烧的身体表面,烧伤深度,escharotomy,筋膜切开术,抗生素的使用,疾病,和插管),卡方和费舍尔准确测试,uni -和多变量模型分析,最后模型分析和Nagelkerke斯奈尔和考克斯& r平方测试使用。差异被认为是显著p < 0.05。统计评估了使用SPSS程序版本14.0 (SPSS芝加哥)。
945评估患者中,共有877名患者被纳入研究。68名患者被排除在外,因为缺失的数据或不完整的数据。中演示了所有患者的基本数据表1。有趣的是男性患者人群占主导地位。平均总燃烧表面积(回溯)是相对较低的患者人群。最常白色念珠菌和假丝酵母parapsilosis抗原被发现在整个患者人群。我们观察到越来越高的死亡率CAG滴度,最高的死亡率是62.5%,CAG 1:16的效价。这一发现与更高的回溯和整合ABSI评分(表2)。当比较浓度测量最后被发现在病人出院前死亡率成正比回溯死亡率最高的组中被观察到1:8 CAG效价(表3)。患者死亡率最低的是发现没有CAG患者所示的效价和1:2的CAG效价(表2、3)。大多数患者接受抗真菌的治疗Fluconazol,导致观察到的最低死亡率(39.7%)。Voriconazol和两性霉素B最高(80%),第二组(58.1%)死亡率最高的抗真菌的(表4)。不同的种类的念珠菌,假丝酵母famata抗原检测最早(1天),紧随其后假丝酵母tropicalis抗原(6、7天),(表5)。假丝酵母parapsilosis本身是第一个血培养中检测到(8天)(图1),而假丝酵母guillermomdi检测到最后(31天)(表6)。
表1:“病人”的基本数据。
表2:“评价CAG滴度、最大测量CAG的滴度,平均年龄在岁。”
表3:“抗真菌的治疗。”
表4:“评价CAG浓度:第一次CAG效价检测不同种类的假丝酵母(f)和第一次血清学检测念珠菌属物种血(天b)。”
表5:“评价CAG浓度:第一次CAG效价检测不同种类的假丝酵母(f)和第一次血清学检测念珠菌属物种血(天b)。”
图1:“假丝酵母parapsilosis假菌丝和孢子中发现血培养。”
表6:“第一次血清学检测念珠菌属物种的血液。”
55.18%的患者插管和80.77%的患者接受了抗生素治疗之前首先candidemia迹象证明。多器官功能衰竭的死亡率为22.54%,因为;然而,28.1%死但不是因为多器官衰竭但肺炎吸入损伤有关,和总生存率为49.38% (表7)。
表7:“百分比抗生素治疗,插管和因多器官功能衰竭死亡。”
单变量分析显示显著性差异(p < 0.094),财政部(p < 0.001),年龄(p < 0.001),燃烧身体表面(p < 0.001), CAG效价1:8 (p < 0.022)和抗生素的使用(p < 0.006)。多变量分析证实了这些结果,结局模型分析表明,CAG效价一8或更高版本为死亡,作为一个独立预测变量的优势比1.77,p < 0.021的意义和R²(Nagelkerke)为0.602。有趣的是,没有发现影响插管,escharotomy或筋膜切开术或并发症。
在文献中有增加侵袭性真菌感染的证据,也即增加candidemia [13- - - - - -15]。原因引用immuno-compromized患者的增加,也引起immuno-compromizing药物。有风险增加机会主义candidemia发现患者在外科重症监护病房(16]。Candidemia导致10%的医院获得性败血症,从而在统计上第四大导致微生物(17]。死亡率为candidemia被引用高达10% (18,19]。Sweeney在人表明,candidemia与减少immuno-function相关联的主机,尤其是多形核的淋巴细胞功能受损(20.]。
因此有需要增加早期和可靠candidemia开始早期诊断和有效的治疗21]。市场上有几种诊断包。在我们的机构经常使用乳胶凝集试验。这Cand-Tec化验®(Ramco实验室Inc .,休斯顿,德克萨斯州)。使用乳胶珠子涂anti-Candida多克隆抗体(22]。循环使用Pastorex甘露聚糖抗原检测念珠菌试验(诊断巴斯德、Marnes-la-Coquette、法国),在乳胶珠子涂以anti-mannan单克隆抗体(23]。此外还有beta 1, 3-glucan测试(Fungitell®甘露聚糖抗原测试(Platelia念珠菌Ag)®),反Mannanantbody测试(Ab Platelia念珠菌®),念珠菌属物种特定DNA测试(snPCR)。在先前的研究中Mitsutake等评估甘露聚糖的敏感性和特异性抗原测试,beta 1, 3-gliucan试验、乳胶凝集试验和烯醇酶抗原测试。每个测试都有它的缺点,所以提高敏感性和特异性的结合两个测试建议(3]。然而,Mitsutake等相对较小的39例患者样本。在我们的研究包括877名患者。
念珠菌抗体的检测是有限的价值。在健康个体可能导致假阳性测试从博览会肠道菌群或其他网站。积极的测试因此不区分过去和现在的感染。如果血液样本被收集在感染的早期阶段肱骨的反应可能不会一直在开发和测试将会显示一个假阴性的结果。其他假阴性测试可能是免疫的结果——受损的病人无法开发一个有效的抗体反应(3]。烧伤患者免疫——妥协。因此本试验可能不是适合烧伤重症监护病人。在我们使用乳胶凝集试验结果。
有报道称念珠菌的改良试验抗原(24,25]。这些测试主要是基于甘露聚糖抗原的检测,测试主导市场今天是Pastorex念珠菌试验(3]。虽然这个试验的敏感性和特异性高,,然而,一个缺点,因为它不与甘露聚糖抗体反应假丝酵母krusei(22]。Mitsutake等显示在他们的研究中,当使用Pastorex念珠菌检测甘露聚糖抗原没有发现在大多数的患者人群阳性血培养(3]。第一个发现念珠菌属的物种假丝酵母famata和假丝酵母tropicalis。
按比例增加死亡率被发现在我们的病人增加回溯和candidemia人口。然而燃烧表面的数量从而比例减少免疫反应可能导致念珠菌感染率较高,因此导致更高的死亡率。这是最近由文献[20.,26]。更高的回溯也整合插管率更高。然而,更高的回溯常与较高的吸入损伤,从而导致更高的插管率。此外,抗生素治疗是理论上认为作为一个因素影响积极candidemia的开始,从而增加死亡率(26- - - - - -28]。80%的病人接受抗生素治疗之前candidemia证实。然而,本研究的目的不是为了显示candidemia抗生素治疗的影响。因此,这个问题还有待进一步研究回答。
虽然爆炸等人已经在他们的研究表明,multi-organ-failure (MOF)是引起败血症死亡的60 - 85%幼童腹壁薄弱,只有22.54%的病人在研究我们遭受candidemia死于财政部,28.1%死于不同的原因,通常从肺炎相关吸入损伤(29日]。49%,然而,在我们的研究中幸存下来。Gareyet人Labelle等人表明,抗霉菌的治疗起始时间是至关重要的减少死亡率(30.,31日]。在我们的研究中我们发现在早期出现抗真菌的治疗念珠菌从财政部1:4的滴度较低的死亡率比文献中所描述的。1:8的效价为死亡,证明是统计独立的变量使用结局模型分析为我们的患者人群。
切断点在患者感染念珠菌浓度超过1:4不解释清楚给我们有机会作出反应的早期在其第一次发病并启动抗真菌的治疗。乳胶凝集试验检测candidemia不适合描述在早期阶段。然而,它是一个有用的额外的工具在我们的手中开始抗真菌的治疗和治疗candidemia感染。我们建议开始抗真菌的治疗CAG效价1:8。
