临床疾病和严重的社区获得性肺炎患者预后:一项前瞻性研究

文摘

审核的目的
肺炎肺被认为是主要的传染性疾病引起的死亡和第七整体主要死亡原因在美国。有兴趣的理解之间的联系是很重要的社区获得性肺炎(CAP)和死亡率。

最近发现
肺炎是第七大死亡原因在美国。计算,有四百万例社区获得性肺炎(CAP) /年的我们,在接近一千万的医生访问结束,一百万人住院,45000人死亡。没有任何大规模的研究从亚洲国家发病率帽;但是,死亡率知识总各种死亡的广场上测量获得与下呼吸道感染(下呼吸道感染)。各种各样的死亡由于下呼吸道感染是35.1/100000人口相比2008年35.8/100000人口结核病、死亡与胃炎有关肠内感染、寄生虫病是194.9/100000人口。按照世卫组织知识的总体死亡率,因为下呼吸道感染是我国在20%左右。

总结
本文关注最新的文献评估相关联的重要性和也的频率长帽,患者预后的危险因素,可能影响未来的方法。许多危险元素,将年龄、性别、共病情况,肺炎,疾病的严重性与长期死亡率更高。

关键字

社区获得性肺炎链球菌肺炎,结果,结核分枝杆菌,慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺炎

介绍

社区获得性肺炎(CAP)在临床和影像学特征可以发现。没有上腹部x光照片,帽子的特点是:(一)强烈的下呼吸道疾病的副作用少于一个星期;(b)最少的一个通用特性(温度> 37.7°C,发冷、寒颤,和/或严重的问题);和(c)新焦点胸部体征检查(支气管呼吸音和/或陶瓷器皿);(d)没有替代澄清疾病(1]。

社区获得性肺炎(CAP)是一个重要的问题重要的发病率,死亡率,和费用。最高记录为每1000人每年3 - 5例,特别是老年人发病率增加10倍。此外,帽的频率没有下降在最近的几十年里,尽管在支持性护理进展。帽子仍然是一个频繁的缺点在临床实践中,特别是那些病人需要住院治疗和入住ICU。大约100名患者承认诊所的决心帽迫使ICU护理。死亡率与帽显著依赖于在临床处理。这个死亡率仅略低于3%的门诊,约5 - 10%的住院病人不迫使ICU护理,气管插管患者的高达25%,几乎50%的ICU患者要求升压。因此,在临床情况下因果率严重疾病患者仍高得令人难以忍受的(2- - - - - -5]。

肺炎是第七主要死亡原因总的来说,和占59 000人死亡在2008年在美国。此外,在2008年,流感和肺炎死亡的第七个原因是那些24岁和六十五岁或更老。肺炎的总费用约为200亿美元,以及140亿美元的医疗费用和60亿美元的生产力损失。患者肺炎等并发症危险需要机械通气(6]血氧过低的呼吸衰竭、血流动力学不稳定的要求升压,multiorgan系统故障(7- - - - - -11]。

使用30天的临床研究的结果可能贬低发病率和死亡率,将导致不准确的推论。因此,长期死亡率的理解(任意> 3个月)因素,频率,预测,建议病人考虑患者是至关重要的问题,需要进一步评估帽。面对不同的关系研究自言自语的肺炎和严重因素与长期死亡率(12- - - - - -15]。

限制范围的调查研究协会的各种肺炎患者帽和长期结果。西西亚等。15)考虑更多的年轻的成年人和health-care-associated肺炎患者(HCAP)与帽患者相比。作者推断HCAP住进医院,和一个较小的程度上帽,与长期死亡率甚至在年轻患者。许等报告的比较结果。16)世界卫生组织表明,1年期HCAP死亡率近上限的两倍,这HCAP是一年期的自由预测死亡率(概率定量关系(或)1.99,95%可信区间(CI) 1.87 - -2.11)。此外,HCAP病人产生相当高的价格在最初的住院和附带的12个月。莫滕森et al。17]结合地显示病人有义务养老院生活方式更容易产生长期死亡率(风险定量关系1.5,95% CI 1.1 - -2.1)。养老院居住是一个出色的中公认的最广泛的共同风险因素(HCAP诊断18- - - - - -23]。

确定肺炎的病因

辨认的病原体肺炎正在证明,因为挑战肺直接测试,除了口咽化痰的玷污。破译的后果肺炎病原学研究要求的理解障碍因此迫使[24- - - - - -28]。

采取样品专门从肺经胸廓的针愿望代表理论完美的指示性策略,与高水平的积极成果。类似的高质量的结果可以得到通过支气管镜的一些策略29日- - - - - -34]。这些方法经常被认为是过度干预,费用和风险超过了优势。血培养是一个典型的系统在临床实践中,从血液细菌发展更有可能比不重要,然而积极文化是定期的率< 10%。胸膜腔积液可以安全地开发,当他们是可用的;尽管如此,胸膜液体培养的易感性是可怜的(35]。

从痰液获得的更高的积极的文化,尽管受微生物污染殖民口咽使得破译痰液分离困难的巨大36- - - - - -39]。显微镜检查附近的白色痰的血小板和上皮细胞可以构建痰文化的可靠性。每一个微生物的易感性诊断取决于文化的活的微生物检查之前是受到抗菌利用率。

由“非典型”细菌污染(支原体、军团菌Chlamydophila和spp)可以通过血清学反思评估;军团杆菌种虫害同样可以培养。另一方面,逐步利用PCR呼吸道的例子。血清学的翻译受到缺乏标准化的技术和问题识别当前疾病和过去没有强烈时样品污染。说明PCR是纠缠的口咽的污染和意外的马车40- - - - - -44]。尿抗原检测广泛用于两个生物:肺炎链球菌,成年人的测试表现良好;和退伍军人,然而测试特定的速度远远超过文化需要易感性,尤其是在极端情况下。

审查调查帽面临问题与漏洞的情况下定义,记录临床资料的不足和不足或低质量的微生物检查。经常这些研究很少强调特定的病原体和收集利用宽,有效的方法。逐渐被认为是一个控制收集有用的上呼吸道样本在哪里被殖民,而不是污染,是一种概率。

肺炎的症状和体征差异从轻微到严重,根据微生物的类型等因素导致感染和你的年龄和健康(45- - - - - -49]。肺炎的最常见的症状是:

1。咳嗽

2。发烧

3所示。发冷/汗

4所示。不安

5。易怒

6。食欲不振

7所示。异常困

8。喘息

9。呼吸急促

10。呼吸紧促

11。扩口的鼻孔

12。拒绝喝

13。降低胸部吸入

14。胸部疼痛

15。呼吸困难

16。呕吐

17所示。发低沉的咕噜声

18岁。蓝颜色的皮肤

19所示。咳血

20.抽搐

例如:社区获得性肺炎患者的危险因素

早期识别证明极端的危险的患者帽可以帮助病人管理。尽管事实上,年龄是一个重要的风险因素促进帽,并发症另外有至关重要的影响在决定肺炎和疾病严重性的危险。医生应该相应地考虑任何慢性阻塞性肺疾病(COPD)的历史(50- - - - - -52),肾不足/透析、慢性心力衰竭、冠心病、糖尿病、无休止的神经系统疾病,和无尽的肝脏疾病/酒滥用时重点理解管理。患者年龄超过60年,风险进一步扩大附近的哮喘,酒成瘾,或免疫抑制,组织患者(53- - - - - -55]。

不同的因素参与了扩大严重限制患者的死亡率将男性,急性呼吸衰竭的进步,极端的脓毒症/脓毒性眩晕和菌血症。一些特定病原体同样传达一个扩大的风险极端帽。最知名生物在ICU的患者肺炎链球菌、嗜肺性军团菌、流感嗜血杆菌。最知名的致命的病原体肺炎链球菌、铜绿假单胞菌,退伍军人,最近两个病原体是尽可能与机械通风的要求。最普遍的病原体与极端的上限,具体肺炎链球菌,负责66%的CAP-related传递。尽管事实明显最坏的结果是与与革兰氏阴性细菌污染,这种污染是比较罕见的(56- - - - - -58]。

疾病运动的迹象在最初72小时住院后另外与扩大的死亡危险。对病人没有并发症,附近multilobar凝固和机械通风要求或收缩能支持与更多的值得注意的疾病严重性和更高的死亡率(59- - - - - -62年]。

上升的证据建议有差别地严重限制和危重患者COPD更倾向于需要机械通气和传达扩大了死亡的危险。迫在眉睫的辅助调查研究,428年免疫活性的病人的ICU极端帽进行评估,所有患者分层表示的附近或慢性阻塞性肺病不到法院。总之,慢性阻塞性肺病患者对比176和252 non-COPD病人,和慢性阻塞性肺病死亡率(最终是一个至关重要的风险因素63年- - - - - -65年]。在COPD患者中,机械通气(or = 2.78, 95%确定临时(CI) = 1.63 - 4.74)和ICU死亡率(机会比例= 1.58,95% CI = 1.01 - 1.43)率高于non-COPD病人。ICU COPD患者的死亡率是39%起初插管和50%的人没有反应的通风。背景的COPD患者可能有更极端的迹象表示:感染性眩晕;呼吸急促;低pH值、不完整的氧气压力和氧气浸;和一半的二氧化碳压力更加突出。慢性阻塞性肺病是更基本的扩张时代,男性患者和糖尿病或慢性心脏衰竭患者(67年]。

最近再分析重症监护室(CAPUCI)研究中,社区获得性肺炎患者的严重限制迫使ICU确认进行了评估,提出了放射运动肺部浸润是一个关键的不友好的预后因素。相反,出现菌血症水平不影响病人的结果。

结核分枝杆菌

大量研究发现,结核病患者提供帽之间是正常的,另外是这样在high-pervasiveness群氓在非洲,中东和美国[68]。但是,由于冲突的方法来处理结核病分析的信息支离破碎,使国家之间的相关性麻烦。尽管这些不稳定,这些信息表明,结核分枝杆菌是一个重要的原因下呼吸道亚洲许多地区的污染。选择决定执行的例行检查帽和精确治疗的决定应该反映这一点。具体来说,护理应该带来的观察利用抗菌与antituberculous运动,例如,喹诺酮类,中途可能会促使一个反应,最后分析和推进改善耐药结核病(69年- - - - - -72年]。

疾病的严重程度

很大一部分专注于瞬时死亡率风险的严重性评估通过测量变量包含在器官功能障碍患者的帽子。进入医生的设施或改善中度到严重肺炎可能影响长期死亡率的危险。在一项由Karhu et al ., (73年]严重帽(ICU-conceded肺炎)患者与治疗中心获得和ventilator-related肺炎最多1年死亡率降低。然而,疾病的严重性是衡量ICU肯定而不是任何批准的肺炎疾病严重程度评分。两种最普遍的利用和批准战略合并肺炎严重程度指数(PSI)和抑制- 65。常设调查小组委员会是一个赛季的得分20分利用安排病人的临床表现为五个风险分类。它利用三个人口参数,五并存状况,五个体检发现,7个研究中心/成像发现确定最终的得分。集中的数量为每个变量都包含在那之后危险分层的分类根据其危险预测30天死亡率。ψ是大力受到年龄的影响,和广阔的数量的变量评估使它复杂的利用。相反的抑制- 65、抑制和CRB(更简单的仪器,不迫使血液尿素氮)。检查65是一个不可预测的分数少了从第一抑制与扩张的时代另一个变量。这一点是另外的30天死亡率的机会和由五变量(代表每一个点):困惑、尿素、呼吸速率、脉搏,和年龄超过65岁(抑制- 65)。 Notwithstanding the effortlessness, the capacity of this instrument to foresee long haul mortality is not embraced in clinical practice. Sligl et al. [74年)表明,在一些危险组件,高PSI得分(改变了年龄)与1年死亡率更高。另一方面,大部分的研究倾向于疾病包括燃烧或疾病的严重性参数调查结果,与特定的极限的。这是关键的原因爱好上升在心血管生物标记必须有先见之明的设备。

遵循良好的实践在加护病房

压力溃疡预防

压力溃疡预防应该大部分是远离保护胃容量与特定的最终目标。什么时候压力溃疡预防了,硫糖铝应该倾向于记住最终的目标减少VAP的危险。两个值得注意的危险因素的临床重要胃肠道排泄,因为焦虑溃疡合并机械通风> 48 h,凝血障碍。质子泵抑制剂(PPI)比H2受体敌人(H2RA),而H2RA比酸中和剂或硫糖铝。预防运营商,增加胃pH值(例如质子泵抑制剂、H2RA和胃结算代理)可能建立院内肺炎的危险与运营商,不改变胃液pH值(硫糖铝)。在那些高焦虑溃疡死亡的危险,H2RA和质子泵抑制剂应该利用,硫糖铝举行直接风险较低的患者消化道出血(75年- - - - - -77年]。

早期肠内喂养

肠内喂养比肠外营养和应该使用什么时候忍受和那些没有禁忌症肠内维持的一部分。肠内营养是与较低的疾病,但死亡率(78年]。

深静脉血栓预防

肺栓塞仍是最广泛认可医生的设施通过可预防的原因。DVT预防与依诺肝素(一天三次5000 U)或low-sub-atomic体重肝素应该是经常使用的所有ICU患者没有预防性抗凝禁忌症(79年- - - - - -83年]。

血糖控制

我们建议一个血浆葡萄糖140 - 180 mg / dL的焦点在许多患者肺炎,而不是一个更严格的重点(80 - 110 mg / dL)或更自由的关注(180 - 200 mg / dL)。这种血糖程度保持战略距离高血糖,同时最小化低血糖和不同的风险危害与较低的血糖目标(84年,85年]。

血液制品

红色血小板输血时应该边缘血红蛋白< 7 g / dL除了在心肌缺血和怀孕。血小板输血所示患者血小板数量< 10000 /μL或< 20000 /μL如果有活动出血[86年- - - - - -89年]。新鲜冷冻血浆证明只是如果有存档的变化从凝固的标准测试和有活动出血或者方法的安排。

接种仍是基本的预防方法限制在老年人中。规则建议接种肺炎链球菌和流感病毒的患者年龄在65岁以上。在任何情况下,接种都慷慨的未充分利用的人口在这个无能为力。

抗生素治疗患者的帽子

当前人/ ESCMID指南(2011年版)治疗帽的建议的一个陪伴在住院病人的治疗:

•Aminopenicillin±大环内酯物

•Aminopenicillin beta-lactamase抑制剂±大环内酯物

•Non-antipseudomonal头孢菌素3

•头孢噻肟和头孢曲松±大环内酯物

•左氧氟沙星

•莫西沙星

•青霉素G±大环内酯物

接种疫苗对老年病人为了防止帽

最近的荟萃分析提供证据支持肺炎球菌多糖疫苗的建议(PPV)防止侵入性肺炎球菌病在成人中,但是,对于成人慢性疾病,没有找到令人信服的证据支持PPV的常规使用,防止全因肺炎或死亡率。然而,23-valent疫苗预防肺炎球菌肺炎和减少肺炎球菌肺炎的死亡率在疗养院居民在一项随机试验90年]。此外,在匹配的病例对照研究≥65岁的患者和住院帽,Dominguez和他的同事们发现了一个23.6%的有效性PPV防止由于肺炎住院(91年]。

最近,随机试验表明,13-valent肺炎球菌结合疫苗接种(PCV13)则更值得注意的有用的安全比PPSV23反应更大程度上保护的血清型PCV13成年人。因此,美国食品和药物管理局确认在这个民众PCV13的利用率。然后,研究评估的临床可行性PCV疫苗接种在成年人是不够的92年]。因此,最近提出,无流行病学动机与PCV接种更老练的成年人因为PCV接种的儿童有另外的方式减少共轭免疫血清型感染的速度建立了成人(93年- - - - - -95年]。

流感接种对帽,Cochrane meta-examination没有发现任何影响诊所肯定,肺炎,频率或并发症发生率的免疫和未接种疫苗的患者。话又说回来,在老年人中,免疫接种流感疫苗和肺炎球菌与减少住院治疗冠状动脉疾病的危险和强烈的心血管的场合。这些发现强调疫苗接种和支撑的优势努力扩大疫苗接种率老年人(96年- - - - - -98年]。

结论

选择合适的诊断测试和实验治疗帽是至关重要的,既取决于信息的定期病原体公认的病因研究和试验的后果有帮助。然而病因信息来自亚洲的访问限制建议利用精确规则针对西方更高程度的信息可能是错误的,因为帽与GNB和结核病(99年- - - - - -103年]。社区获得性肺炎是一个很重要的问题与重要的发病率,死亡率,和费用。有值得注意的热情理解帽和死亡率的关系中间的患者生存开始激烈的场合。更好的理解长期死亡率(任意> 3个月)因素,频率、预测和建议病人考虑患者是至关重要的问题,需要进一步评估帽。早期识别证明nonresponse nonresponse方便利用的和有用的系统有助于提高这些患者的结果。

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