轻、中度颅脑损伤后情绪控制不稳定护理诊断的临床验证

摘要

目的:临床验证情绪控制不稳定症(00251)轻、中度后的诊断脑外伤(创伤性脑损伤)。方法:采用Fehring模型对40例轻度和中度TBI患者进行描述性研究，评估13个定义特征。结果:轻度和中度脑损伤分别有4个和5个主要特征。在NANDA-I分类法上，总诊断评分为0.74。结论:主要定义特征的验证证明了TBI对患者情感/情感方面的影响，这强调了为这些个体提供帮助的必要性。对护理实践的启示:本研究有助于提高护士的实践和为TBI患者提供援助的质量。

关键字

护理诊断，脑损伤，创伤性脑损伤，情绪，验证研究

简介

外伤性脑损伤(Traumatic brain injury, TBI)是指因外部创伤导致颅骨解剖异常，如头皮骨折或撕裂伤，以及脑膜和大脑功能受损的任何病变。它会导致暂时或永久性的大脑改变，这些改变本质上可能是认知或功能上的。1］．

格拉斯哥昏迷量表[2]通常用于评估创伤性脑损伤的严重程度。它将创伤性脑损伤分为轻度(13至15分)、中度(9至12分)或重度(3至8分)，并被认为是创伤性脑损伤患者所需护理的指标[3.］．

轻度创伤性脑损伤很常见，全世界约有4200万人受其影响。流行病学研究报告称，轻度TBI是神经退行性疾病的一个重要危险因素，但这些关联尚未得到证实，需要更多的研究。相比之下，中度或重度外伤性脑损伤已被证明是痴呆症等神经退行性疾病的危险因素[4］．

创伤后，情感不稳定的患病率根据病例类型、评估方法、病变严重程度以及从病变到评估评估的时间而有很大差异。在轻度创伤性脑损伤患者中，情感不稳定性在创伤后的第一周可能很高，直到创伤后的三个月[5］．

创伤性脑损伤与脑损伤后的各种早期和晚期行为障碍有关，包括创伤后行为控制障碍，其进展为抑制解除和攻击性，可能是慢性和令人不安的[6］．此外，无论创伤性脑损伤的严重程度如何，情感易躁、易怒和相关症状如烦恼、不耐烦、愤怒和脾气暴躁倾向于增加[7］．

NANDA的分类II-I [8他将“不稳定的情绪控制”定义为无法控制的夸张和意外的情绪表达。它具有以下定义特征:避免职业场合，避免社交场合，缺乏眼神交流，过度哭泣而不感到悲伤，无法控制的哭泣，不由自主的哭泣，使用面部表情困难，表达情绪的尴尬，表达与触发因素不一致的情绪，眼泪，过度大笑而不感到高兴，无法控制的笑，不由自主的笑。雷竞技网页版

护理诊断是关于人类对健康状况/生命过程的反应，或个人、家庭、群体或社区对这种反应的脆弱性的临床判断[8］．

因此，护理诊断的验证研究类似于用于获得测量仪器的有效性和可靠性的程序。在这种情况下，有效性指的是测量仪器准确评估它应该测量的东西的程度，而可靠性是仪器在重复使用后产生相同结果的准确性[9］．

需要强调的是，本研究的发现已被纳入最新的NANDA-I更新，其验证有助于制定轻中度TBI患者及其家属的护理方案和护理指导。

本研究的目的

本研究的目的是利用Fehring模型对轻中度脑外伤患者“情绪控制不稳定”的护理诊断进行临床验证。

方法

“不稳定情绪控制”诊断的临床验证是基于Fehring提出的模型[10］．临床验证模型是基于在真实的临床环境中获取存在感兴趣诊断的证据。菲尔(10]根据护理诊断的性质提出了两种模式，生理或认知/情感[11］．

本研究采用Fehring改进的“以患者为中心的临床评价模型”对认知或情感诊断进行评价。在该模型中，研究者通过访谈和/或问卷调查对患者进行直接临床观察[10］．

便利样本包括40例TBI患者，分为两组:轻度TBI (n = 20)和中度TBI (n = 20)，于2016年8月至9月在巴西塞尔希佩联邦大学医院门诊接受治疗。这项研究是REVIVA/LITRAUMA项目(赋予生命新的意义，创伤学术联盟)的一部分，在该项目中，一个多学科团队帮助慢性阶段的患者。

入选标准为:年龄在18岁或以上，在应用评估工具时具有满足要求的认知状况和语言能力。重度创伤性脑损伤患者，创伤前有精神和情绪障碍，访谈时定向障碍和认知障碍，应用后Breve de Avaliação Psiquiátrica(简要精神病学评定量表- bprs -锚定)验证相同，被排除在样本之外。

根据卫生部国家卫生委员会第466/12号决议，对人体研究的所有伦理和法律方面都予以支持。此外，该研究得到了Sergipe联邦大学研究伦理委员会的批准(意见号:no。1.486.065)。

数据收集工具为半结构化问卷，由两部分组成。第一部分包括患者的识别数据，而第二部分涉及NANDA-I中描述的定义特征[8关于“情绪控制不稳定”的护理诊断，采用李克特5分制(1分:非常有我的特点;2:很有我的特点;3:有点我的特点;4:有点我的特点;5:完全不是我的特点)。

基于文献综述中确定的定义特征，为本研究制定了操作定义。随后，由5名TBI博士护士、一名精神病学家和一名情感领域的心理学家组成的小组评估了问卷，以验证详细概念的可靠性。

定义特征根据它们代表接受“不稳定情绪控制”护理诊断的患者的程度得到验证。在实际调查中，患者评估了所列表现与TBI后他们的行为和情绪健康状态相关的程度。

为了进行分析，采用了费林[Fehring] [10]，得分≥0.80的特征为主要特征，得分在0.50 ~ 0.79之间的特征为次要特征，得分小于0.50的特征为不相关特征。总分≥0.50被认为是诊断的有效性。

分类变量的数据以简单的频率和百分比表示。为了评估WA比例的差异，使用了二项检验，对于组间比例的比较，使用了z检验(两组)，并进行了Bonferroni校正(当有3组时)。所有分析均采用R Core Team 2016软件，显著性声明为≤0.05。

结果

参与者中70%为男性，平均年龄为40±14.25岁。超过一半(52.5%)接受过5至8年教育，其次是40%接受过9至11年教育。样本中只有5%的人受过11年以上的教育，这表明总体教育水平较低。

表1介绍轻、中度TBI组临床验证的WA。在轻度TBI组中，根据所获得的WA，以下四个定义特征被认为是“主要特征”:避免专业场合，避免社交场合，情绪表达的尴尬，以及与触发因素不一致的情绪表达。6个被确定为次要特征:缺乏眼神交流、过度哭泣而不感到悲伤、无法控制的哭泣、不由自主的哭泣、面部表情使用困难、眼泪。雷竞技网页版最后，不开心的过度大笑、无法控制的大笑和不由自主的大笑被认为是不相关的特征。

表1。“不稳定情绪控制”护理诊断定义特征与得分的分布，轻、中度TBI组，巴西，2016。

对于中度TBI组，确定了五个主要特征:避免专业场合，避免社交场合，过度哭泣而不感到悲伤，对情绪的表达感到尴尬，以及表达与触发因素不一致的情绪。大多数特征被确定为“次要特征”，包括以下:缺乏眼神交流，无法控制的哭泣，不由自主的哭泣，难以使用面部表情，眼泪，无法控制的笑声和不由自主的笑声。雷竞技网页版只有过度大笑而不感到快乐才被认为是不相关的特征。

轻度和中度TBI组“情绪控制不稳定”诊断效度的总分均为0.74。根据NANDA-I分类法，这个分数被认为是有效的。

本研究中检查的定义特征的得分在评估者(TBI护士专家)进行的评估和两个不同组(轻度和中度TBI)的临床验证之间进行了比较(表2）.

表2。根据内容验证和临床验证的得分确定护理诊断“不稳定情绪控制”的特征，巴西，2016年，专家组和轻、中度TBI患者组的比较。

在三个验证(专家组、轻度TBI组和中度TBI组)中得分不一致的定义特征是没有感到快乐的过度笑声和不自觉的笑声，这意味着护士作为评估者的观点和被评估患者的观点之间存在不同的看法。

讨论

有几种脑部疾病可能涉及情感性调节失调，包括外伤性脑损伤、肌萎缩性侧索硬化症、多发性硬化症、中风和脑瘤等[12］．

在本研究中，轻度和中度TBI组中不稳定情绪控制(00251)的主要定义特征相似，除了中度TBI组中单独包含了过度哭泣而不感到悲伤。其他主要特征是避免职业场合，避免社交场合，在表达情绪时感到尴尬，以及表达与触发因素不一致的情绪。

值得注意的是，由于脑外伤后重返工作岗位对身体、心理和社会健康的影响，这是一个重要的临床和公共卫生问题[13］．

一项关于五种损伤严重程度指标预测脑外伤后重返工作的能力的比较研究表明，缺乏运动自主能力、认知障碍和抑郁与脑外伤后一年后无法重返工作有关[14］．

情绪和/或行为控制障碍也会导致患者丧失行为能力。在某些情况下，这种控制障碍与其他神经精神疾病同时发生，因此需要同时治疗以减少症状的频率和严重程度。控制这些症状可使创伤性脑损伤患者及其家属在创伤后得到一些缓解[15］．

创伤性脑损伤患者的情感性唇唇的性质因病例类型、评估方法、病变严重程度以及从病变到评估评估的时间而有很大差异。在轻度创伤性脑损伤患者中，从创伤的第一周到创伤后的三个月，情感唇性可能很高[5］．

据患者报告，与轻度和重度相比，轻度烦躁程度有所增加。相比之下，护理人员报告说易怒与创伤的严重程度无关，这表明在认知上存在差异[7］．

创伤性脑损伤后对日常事件表现出加剧易怒的患者不会持续经历这种情况，其发生与上下文或愤怒作为触发因素无关[15］．

不稳定的行为控制障碍表现出对外界刺激做出冲动反应的倾向，除了类似的问题外，可能还包括抑制解除和攻击。这种控制障碍可与不稳定的情绪控制同时发生，是神经精神疾病的特征[16］．

在本研究中，过度哭泣而不感到悲伤仅被列为中度TBI组的主要特征。情绪控制障碍是创伤性脑损伤的常见后果，表现为病理性笑、情感性唇感、易怒等。这种控制障碍是创伤性脑损伤患者普遍存在的急性和慢性问题，尤其是中度和重度脑损伤[15］．

然而，病理性的笑和哭的症状还没有得到证实。在创伤后的第一年，这些症状出现的频率在5%至11%之间，但临床报告表明，这一百分比可能随着损伤后时期的变化而下降[17-19］．

结论

对轻度和中度脑外伤患者“情绪控制不稳定”的护理诊断的临床验证，在关键的定义特征方面显示了相似的结果。

在研究的13个定义特征中，有4个被认为是轻度TBI组的主要特征，即避免专业场合，避免社交场合，情绪表达方面的尴尬，以及与触发因素不一致的情绪表达。

同样，中度TBI组的以下主要特征被确定为:避免专业场合，避免社交场合，过度哭泣而不感到悲伤，对情绪表达感到尴尬，以及表达与触发因素不一致的情绪。

轻度和中度TBI组“情绪控制不稳定”的诊断总分为0.74，根据NANDA-I分类法认为有效。因此，有强有力的证据表明，无论创伤的严重程度如何，TBI患者“情绪控制不稳定”的诊断应基于以下特征:避免职业情境、避免社交情境、对情绪表达的尴尬以及与触发因素不一致的情绪表达。这些结果表明，创伤性脑损伤患者情绪控制不稳定可能会影响患者的经济和社会，并可能导致角色的变化和熟悉的解体。

对护理知识和/或语言发展的影响

“不稳定情绪控制”是一项新发现，已被纳入第十版NANDA-I (2015-2017) [8］．由于这是最近的诊断，而临床验证仅揭示了轻度和中度TBI患者的4个和5个主要特征，因此需要进一步研究冲动，特别是在相关人群中，以避免低估诊断。

知识的翻译

“不稳定情绪控制”护理诊断在TBI患者中的临床验证目前尚未开展，其在临床实践中的应用将有助于适当实施有计划的干预措施，特别是在康复和护理质量提高方面。

致谢

这项研究是在Sergipe联邦大学(Sergipe- brazil)开展的REVIVA/LITRAUMA(赋予生命新的意义/创伤学术联盟)项目的支持下进行的，作为TBI患者多学科门诊护理的一部分。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

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