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ISSN: 2319 - 9865
Ain Shams大学医学院埃及开罗
收到日期:22/03/2019;接受日期:09/04/2019;发表日期:16/04/2019
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主动脉夹层在怀孕期间是一个关键事件对母亲和胎儿。我们提出一个病例报告结合spinal-epidural麻醉的主动脉夹层(斯坦福B型)与马凡氏综合症在她分娩的妇女怀孕37周,3年前本陶的历史过程。没有标准对怀孕和主动脉壁夹层形成共识,所以我们的例子中是一个原始的一个可以丰富这个罕见的麻醉管理情况。
主动脉夹层,本陶,怀孕时,区域麻醉
马凡氏综合症是一种常染色体显性遗传性结缔组织疾病影响许多器官,但90%的死亡归因于马凡氏综合征有关心血管并发症如主动脉扩张和解剖1]。
主动脉夹层在怀孕期间是一种危及生命的罕见疾病的存活率只有20% -30%2]。大约50%的主动脉解剖在怀孕期间是归因于马凡氏综合征,常见的发病率在怀孕后期由于高动力性的状态和激素影响血管树在那个时期3]。
结合spinal-epidural麻醉的术中血流动力学稳定的好处和一个优秀的术后疼痛控制通过硬膜外导管故障率较低(4]。
一个35岁的女士马凡氏综合症被她37岁th周胎龄。她pathognomic身体体质的马凡氏综合征(高瘦斯坦伯格符号(图1))。后怀孕前(第三个),32岁,她患有不明原因的呼吸困难、胸痛和主动脉夹层诊断为提升她接受了本陶操作。操作后,她保持在抗高血压药物,她没有采取定期和口服抗凝治疗怀孕期间转移到肝素,偶然发现了失踪她的时期,因为她没有采取任何避孕药物。
图1:高,瘦,斯坦伯格的迹象。
第四天的36th周妊娠,她患有胸痛指后面,所以她的治疗医师执行与对比CT胸部,腹部和骨盆显示解剖皮瓣从升主动脉涉及拱门,在胸部和腹部到降主动脉假和真腔的分岔,但主动脉分支带来真正的腔平均不同器官灌注(图2)。
图2:主动脉分支带来真正的腔。
她被转移到我们的三级医院的医疗共识高级麻醉师、心胸外科、血管外科医生,心脏病医生和产科医生决定立即剖腹产后转移到主动脉夹层的心血管学院管理。
入院时,金属假肢主动脉瓣的点击是用听诊器听诊。她最初的生命体征和实验室检测的完整的血细胞计数,凝血,肝内病毒学和肝肾功能正常。超音波检查发现的显示左心室射血分数为60%,一个运转良好的修复主动脉瓣(梯度峰值/平均梯度= 44/22毫米汞柱),扩张左心房和右心室收缩压和严重的三尖瓣regurge 20毫米汞柱。胎儿产前超声显示单一的可行和产科医生开始dexamesthasone注入和肝素是手术前停止的一天。
病人我们称为手术房间18 g插入静脉插管;心电图线索和脉搏血氧计与无菌连接连续监测和预防措施左右径向动脉插管和右颈内静脉中心静脉被入侵监测。
基线重要数据是心率:67次/分钟,血压:110/76毫米汞柱和热点298%的氧气面罩。
氨苄西林/ Sulbactam和庆大霉素对细菌性心内膜炎预防接种。预压法是用500毫升的乳酸盐林格溶液在坐姿;一个18-gauge爵针被L3-4之间的空隙在无菌条件下使用空气阻力损失的中线的方法技术(没有CSF或血液的回流是显而易见的)然后通过爵针硬膜外导管放置和固定在9厘米。
脊髓麻醉然后通过针技术采用25 G Quincke脊椎穿刺针和2毫升5%的高压bupivacaine(10毫克)和25微克左右芬太尼(总量2.5毫升)管理。病人然后向左定位与15度仰卧的侧向倾斜和氧气面罩应用,这样感觉我们实现块在T10段注射6毫升的等压bupivacaine 0.5%(30毫克)2毫升每5分钟在硬膜外腔,直到感觉块后T4段逐渐实现了15分钟。我们准备去甲肾上腺素注入避免麻黄素的心动过速,因为苯肾上腺素没有在我们的国家。
子脐中线切口是由产科医生(良好的止血,因为他们解释)和2公斤女婴儿了,承认在新生儿病房。子宫肌肉弹性增强了催产素缓慢注入只有20个国际单位超过500毫升生理盐水稀释(我们避免使用Methergine由于其副作用的高血压会增加剪切力的弱点主动脉树)。输卵管结扎手术知情同意后进行,手术持续时间60分钟。
氧饱和度保持术中在97% - -99%之间,心率在70 - 80 /分钟和血压之间保持收缩(105 - 120毫米汞柱)和舒张压(55 - 75毫米汞柱)和尿量的1毫升/公斤/ hrintraoperatively,所以血液动力学数据稳定,我们不需要给任何升压。
我们转移到重症监护室的病人血压125/75毫米汞柱,心率80 bpm和血氧饱和度98%。术后镇痛持续每小时8毫升0.125%等压bupivacaine通过硬膜外导管的维护疼痛评分3-4/10滴定。在手术后的第二天她血液流动稳定,转向了病房没有任何心血管并发症伊诺肝素和β-受体阻滞药抗高血压药物。两天后,病人离开医院的医疗建议,拒绝被转移到心血管学院计划。
主动脉瘤的发生率在马凡氏综合症患者增加怀孕后期由于心输出量的增加(由于增加心率和中风的两卷)可导致主动脉内膜的伤害[5]。也增大的子宫压缩主动脉,引起血管流出阻力的增加,因此增加解剖的风险。增加这些因素高血压和我们的病人不经常带她的药物可加重解剖的风险。
如果主动脉夹层在30周的妊娠之前开发的,所以建议立即主动脉瓣修复手术。然而,如果怀孕30周后发达,剖腹产心脏手术前必须谨慎地执行(6]。这在我们的例子中,主动脉夹层发生在37岁th妊娠周解剖,剖腹产是推荐这困境,地区或全身麻醉吗?我们喜欢合并脊髓硬膜外麻醉(CSEA)对于许多全身麻醉的优点,对于许多缺点在这种困难的情况下。
把CSEA,已经有效地提供麻醉用于剖腹产故障率较低有更好的术中病人满意度和术后的镇痛最重要的在我们的案例中,因为术后疼痛的应激反应可能增加主动脉夹层(7]。
脊髓组件提供了一个快速的一块整体,硬膜外导管放置提供稳定持续镇痛为发生在我们的案例中8]。我们只有2.5毫升鞘内注射(这高大的病人不太多的体积)和增加水平通过硬膜外导管注入另一个等待块所需的手术水平剖腹产,这避免快速全身血管阻力下降,反射性心动过速和更高的需要升压单发射击脊髓技术作为独奏技巧可以是主动脉剥离的危险。此外,许多情况下,失败的单发射击脊髓麻醉马凡氏患者报告也许由于硬脑膜的扩张,这是一个不断膨胀的硬膜囊与腰椎脑脊液体积比正常的外壁,并指责限制扩展鞘内注射局部麻醉(9]。
把全身麻醉,气管插管期间相关的应激反应可能增加主动脉夹层,尤其是怀孕和马凡综合征(高拱形口感与拥挤的牙齿可以可视化的喉困难)插管困难的因素(10]。此外,正压通风的负面影响尤其在马凡的风险增加气胸患者和胃内容物的增加风险的愿望由于胃排空延迟将怀孕。
在病例报告中,我们报告一个成功合并脊髓硬膜外麻醉没有任何心血管和神经系统并发症选择性剖腹产的孕妇病人患有马凡氏综合征,接受本陶操作3年前和复杂目前妊娠急性主动脉夹层(斯坦福B)对麻醉管理提供指导意义在这种罕见的疾病。
