儿科骨科，“G。gennimata "医院，塞萨洛尼基，希腊
收到日期:09/12/2018;接受日期:10/12/2018;发表日期:16/12/2018
更多相关文章请访问研究与评论:骨科雷竞技苹果下载
踝关节损伤在儿童和青少年中很常见。应仔细评估疼痛在韧带或胫骨远端或腓骨物理上的临床定位。在明显踝关节扭伤的儿童中，严重或长时间的症状可能是由于遗漏的骨损伤。在大龄儿童和青少年中最常见的胫骨远端骨骺骨折是Tillaux骨折。x线摄影仍然是诊断Tillaux骨折的影像学标准。然而，偶尔这些损伤相当微妙，甚至无法在x线平片上检测到。在世界文献中，Tillaux骨折的描述、评估、诊断和治疗中遇到了各种各样的潜在错误和陷阱。在这篇社论中，我们回顾了相关文献以及两例误诊为踝关节扭伤的病例，这两例患者具有不同的生理成熟度和分类类型。在前者中，病变为Salter-Harris III型损伤，患儿胫骨远端完全开放。后者为Salter-Harris IV型损伤。 In both cases the fracture was overlooked due to the superimposition of the fibula on the plain radiographs, although in the second patient that could also be due to a more prominent bone lesion of the distal tibial metaphysis.
蒂洛骨折，常见错误
胫骨的远端(下)关节面也被称为平台，因为它呈拱形。1822年，Astley Cooper爵士首次描述了胫骨外侧平台的骨折。1876年，保罗·朱尔斯·蒂洛克斯在尸体上做了实验，发现压力会导致胫骨外侧平台的撕脱伤。他的病变图，不仅包括胫骨外侧平台的前部，也包括胫骨外侧平台的后部，是在他死后由查普特发现并呈现的骨折在1899年的x光照片上。胫骨远端骨骺前外侧部分的撕脱伤最终以Tillaux的名字命名，尽管他的工作与新的创伤性临床实体没有任何关系。偶尔也报道为Tillaux-Chaput骨折[1-5］．
胫骨远端结节的命名有时也会混淆。短结节是胫腓骨前韧带的插入部位，位于胫腓骨的前外侧远端Volkmann结节是胫骨远端后外侧胫腓骨后韧带的止点，Wagstaffe结节是胫骨远端前胫腓骨韧带的止点。随后，Tillaux或Tillaux- chaput骨折是胫腓前韧带胫骨止点处的撕脱性骨折，Volkmann三角骨折是指胫腓后韧带胫骨止点处的撕脱性骨损伤(不应与后踝骨折混淆)，Le Fort-Wagstaffe骨折是指胫腓前韧带腓骨止点处的撕脱性骨损伤[6，7］．
一个经常与Tillaux骨折相关的医学误称是幼年性骨折。骨折不是儿童期的创伤性实体，因为在远端骨骺板完全开放的幼儿中没有见过胫骨。它只涉及年龄较大的儿童和青少年。Tillaux和三平面损伤被称为“过渡性”骨折，因为它们发生在未成熟骨骼向成熟骨骼过渡的过程中脚踝。在青少年中，胫骨远端生长板在中部开始闭合，随后在中部进行融合。内侧闭合发生在大约13-14岁，而外侧闭合开始于14.5-16岁。随后，在12至18个月的时间内，外侧骨骺保持不融合，使其特别容易受伤。与Tillaux不同的是，三平面骨折偶尔会在胫骨远端完全开放的大龄儿童中被发现。踝关节外展-外旋损伤引起的胫腓前韧带张力，可能会在融合和未融合生长板交界处发生骨折。Tillaux骨折通常是Salter-Harris III型损伤，并伴有这种特殊类型的骨骺闭合。在年龄较大的儿童中，由于封闭的骨骺面积增加，骨折线更向外侧发生。这一定义也被证明是不正确的，因为Tillaux骨折也可能被诊断为年龄较大且胫骨远端完全开放的儿童(图1)。Tillaux骨折在成人中很少报道，因为前下胫腓骨骨折韧带在成人中更容易破裂而不是撕脱骨碎片[5，8-11］．
图1:一名10岁女孩在学校跑步时摔倒，脚踝受伤。最初的诊断是踝关节外侧扭伤，因为在x平片上没有诊断出骨折线(一)。脚踝用弹性绷带固定住，她拄着拐杖走路。2周后，由于持续存在明显的局部症状和体征，新的x线检查显示胫骨远端骨骺外侧部分骨折(B)。CT显示胫骨远端骨骺外侧呈三角形撕脱骨折，无移位(C)。骨折符合Salter-Harris III型损伤。骨骺板完全开放，内侧生长板无明显突起(或隆起)，这在许多骨骺板完全开放的三面骨折患者中已被发现。骨折用膝下夹板固定，愈合顺利。
Tillaux骨折这个术语也不是描述性的，因为它没有区分Salter-Harris III型和IV型损伤。在成人中，骨折线通常穿过骨骺瘢痕，撕脱一个三角形碎片。在青少年中，碎片呈四边形，不累及干骺端。这些规则的例外也有文献记载，例如青少年的三角形骨骺碎片(图1)或骨骺碎片附着干骺端的患者(图2)。就术语而言，Tillaux骨折最准确的描述应该是胫骨远端前结节骨折[5］．
图2:一名13岁的女孩从自行车上摔了下来，脚踝受伤。最初的诊断是踝关节外侧扭伤，因为在x平片上没有诊断出骨折线(一)。胫骨远端干骺端可见溶骨性病变伴硬化边界。脚踝用弹性绷带固定住，她拄着拐杖走路。2周后，由于持续存在明显的局部症状和体征，新的x线检查显示胫骨远端骨骺外侧部分骨折。CT显示胫骨远端骨骺外侧呈三角形撕脱骨折，无移位。骨折符合Salter-Harris IV型损伤。干骺端病变的良性特征与皮质缺损一致(B)。骨折用膝下夹板固定，愈合顺利。
当对患者的临床评估不够仔细时，病变很容易被误诊为踝关节外侧扭伤。在急诊科，那些不熟悉胫骨远端骨骺闭合模式或这种特殊损伤的人往往会错过诊断。腓骨通常可以防止明显的骨折移位，临床畸形通常不存在。肿胀通常是轻微的，在胫骨前外侧关节线上可发现局部压痛[9-11］．
放射科医生在诊断评估中起着关键作用。只要放射科医生通过对患者进行检查，或通过告知体检结果和Tillaux骨折的潜在诊断，充分了解创伤性病变的临床表现，就可以避免对骨折的放射学误解。影像学诊断通常是直接的，但偶尔也会因腓骨重叠而模糊不清。骨折通过骨骺形成一条垂直或不太常见的斜骨折线。生长板的外侧未融合部分可能变宽。有时，在胫骨远端骺生长板完全闭合后可能发生撕脱骨折，如成人类型的损伤。当x线片上有明显的局部骨病变时，也可能漏诊(图2)。在Tillaux损伤被纳入鉴别诊断的情况下，最初的常规踝关节x线平片应始终包括榫形或内部斜位视图。在检查腓骨未阻塞的胫骨远端骨骺时，榫槽观是必不可少的。这个年龄组的踝关节斜位视图是强制性的，以便在繁忙的急诊科的伤病员能够将这种骨折从隐藏处取出并在每个病例中做出诊断。x线片经常低估关节内受累程度和关节面剥离程度。随后,计算断层摄影术(CT)建议确定碎片的数量和骨折位移的程度。断层扫描还有助于确定骨折间隙，比CT更经济，并提供相同的信息[12-16］．
Dias和Giegerich根据青少年损伤机制提出了一种分类方案。第一阶段的损伤包括少年蒂洛克斯骨折是由于踝关节外旋损伤引起的。II期损伤包括三平面骨折，这是由进一步的外旋引起的。III级损伤，包括伴有腓骨骨折的II级损伤，是由进一步的外旋引起的。此后，一些病例报告报道了大范围的I或II期损伤与胫骨或腓骨骨折相关。因此，谨慎的做法是扩大III期损伤的范围，包括所有与胫骨或腓骨骨折相关的I或II期损伤[17-20.］．
蒂洛骨折是非常重要的，因为它涉及一个主要的负重关节面。因此，建议对关节面进行解剖或近解剖复位。接受不完全复位或复位不良伴持续关节不协调可能导致疼痛、关节僵硬和过早退行性关节炎。这些骨折大多发生在生长末期，因此不太可能发生生长改变。文献中对于此类骨折的治疗方案并不统一，大量的病例报告描述了各种治疗方法。这种骨折的治疗方法是基于位移。非移位或最小移位(移位不超过2mm)骨折可采用石膏固定治疗，然而大多数作者认为，对于移位超过2mm的骨折，需要闭合或开放复位来恢复关节一致性。闭式复位是通过内旋足并对胫骨前外侧施加直接压力来实现的。如有必要，可采用经皮钉钉固定闭合复位。如果闭合复位不成功，可能需要在关节镜辅助下进行切开复位或经皮复位。 Occasionally, percutaneously inserted pins may be used to manipulate the displaced fragment into anatomical position and then advanced to fix the fragment in place. Screw fixation within the epiphysis is usually the preferred fixation method. The use of screws or threaded devices across the弗西斯应该避免。然而，即使是开放性骨折患者内固定的绝对先决条件，在骨骼接近完全成熟的青少年中也受到质疑，因为不太可能发生生长障碍[5，9-11，21-27］．
菜单