印度受试者不同人工瓣膜安全性结果的比较评价

摘要

人工心脏瓣膜是治疗瓣膜性心脏病的常用方法。在发展中国家，心脏瓣膜的选择是一个悬而未决的问题，因为文盲和不服从相关的卡瓣和抗凝血相关出血的发生率增加，因此国际指南可能并不完全适用。我们研究的目的是比较二尖瓣、主动脉瓣或双瓣置换术中机械瓣膜和生物瓣膜的效果。结果将包括死亡率、再手术、出血、血栓栓塞和心内膜炎的发生率。

关键字

假体阀，生物阀，机械阀，安全参数

简介

20世纪60年代早期瓣膜置换手术的引入极大地改善了瓣膜心脏病患者植入替代品的结果。全球每年约有28万;大约一半是机械阀门，一半是生物假肢阀门。尽管在过去的几十年里，人工瓣膜的设计和外科手术有了显著的改进，但瓣膜置换术并不能为患者提供最终的治愈。相反，原生瓣膜疾病被替换为“假瓣膜疾病”，接受瓣膜置换术的患者的结果受到假瓣膜血流动力学、持久性和血栓形成性的影响。尽管如此，许多与假体相关的并发症可以通过对患者进行最佳的假体选择以及谨慎的医疗管理和植入后的随访来预防或减少其影响[1］．

人工心脏瓣膜用于疾病和功能障碍的天然心脏瓣膜的最终治疗。它们被广泛地分为机械心脏瓣膜(MHVs)和生物假体心脏瓣膜(BHVs)。mhv由合成材料(如聚合物、金属和碳)制成，而bhv由生物组织制成，安装在织物覆盖的塑料框架上，称为支架。mhv较耐久，但其促血栓性和需要长期抗凝治疗，使其不适合某些年龄组的患者，特别是老年年龄组的患者。相比之下，bhv植入是安全的，功能类似于原生主动脉瓣，不需要长期抗凝治疗，因此与出血风险降低有关。自20世纪60年代中期引入bhv以来，bhv在从收获到植入的处理方面经历了许多修改。许多组织和不同动物种类的主动脉瓣已经被尝试过，结果各不相同。今天，最常用的bhv来自猪主动脉瓣和小牛心包。虽然两者的使用都可能受到患者年龄和其他因素的指导，但印度和欧洲的趋势是更多地使用组织瓣膜而不是机械瓣膜[2］．

人工心脏瓣膜设计的类型

机械阀门

目前主动脉和二尖瓣位置的设计包括球型和笼型瓣膜、单倾斜瓣假体和双瓣假体。双瓣假体由St. Jude, CarboMedics, ATS Medical和On- X制造，是主动脉位置最常用的机械假体。它们不同于其他机械假体，因为它们具有机械稳定性和血液动力学效率。

机械假体瓣膜使用寿命长，降低了再次手术的风险。机械阀门的一个缺点是血栓栓塞的风险。华法林，一种抗凝剂，必须同时服用患者的生命周期。华法林需要持续监测原肽时间和国际标准化比值(INR)，这需要频繁的术后随访预约。此外，由于华法林是一种血液稀释剂，出血的风险更高。

机械阀门设计有三种基本类型:双叶阀、单叶阀和笼形球阀(图1A、1B、1C）.

不同类型的人工瓣膜。A、Bileaflet机械阀(St Jude);B、单瓣机械阀(美敦力大厅);C、笼式球阀(斯塔尔-爱德华兹);D，支架猪生物假体(Medtronic Mosaic);E，支架式心包生物假体(Carpentier-Edwards Magna);F，无支架猪生物假体(Medtronic Freestyle);G，经皮生物假体在球囊上扩张(Edwards Sapien);H，自扩张经皮生物假体(CoreValve) [3.］．

笼形球阀

笼型球阀，由一个带圆形缝环的硅橡胶球和一个由3个金属拱门组成的笼型组成，不再被植入。然而，仍有数千例患者患有笼状球阀，这些患者需要随访。

Monoleaflet阀门

单叶阀由一个单瓣组成，由侧面或中心金属支柱固定。阀瓣相对于阀门环空的开口角度为60°至80°，形成了两个不同尺寸的孔。

Bileaflet阀门

双瓣阀由2个半月盘组成，通过小铰链连接到刚性阀环上。小叶相对于环空平面的开口角度为75°至90°，开口阀由3个孔组成:位于2个开口小叶之间的一个小的、狭缝状的中心孔和2个较大的半圆形孔。

瓣膜

生物假体瓣膜经过化学处理后移植到人类心脏。生物瓣膜不耐用，寿命较短，比人类和机械瓣膜更容易钙化。接受生物假体瓣膜的年轻患者再次手术的风险较高。生物瓣膜的优点是不像机械瓣膜，他们不需要终身抗凝治疗。人工瓣膜类型的选择是基于患者的年龄，瓣膜位置，共病，以及抗凝的风险和收益。尽管选择过程有一些明确的基础，但大部分决定取决于外科医生的逻辑和经验。

美国心脏协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)目前的建议是，对于已经在二尖瓣或三尖瓣位置有机械瓣膜或年龄在65岁以下且无抗凝药物禁忌症的患者，进行机械假体主动脉瓣置换术(AVR)。此外，65岁以下长期存在房颤的患者应考虑使用机械假体进行二尖瓣置换术。

对于年龄大于65岁且无血栓栓塞风险的患者，建议在主动脉位置安装生物假体瓣膜。在二尖瓣位置，65岁以上或不能服用抗凝剂的患者应考虑生物修复瓣膜。患者可以根据AHA/ACC指南或外科医生的建议选择任何一种瓣膜，只要与患者详细讨论抗凝治疗与再次手术的风险。

生物假体替代心脏瓣膜来源于人类(同种移植物)或动物(异种移植物)组织。

同种移植

这些来自于尸体(人类)主动脉瓣。它们被冷冻保存，并在没有支架的情况下植入主动脉根部。自体移植物。患者自己的瓣膜从一个部位(肺)移植到另一个部位，如肺动脉瓣移植到主动脉部位。这种情况主要发生在患有原生主动脉瓣病变的儿童[4］．

异种移植或异种移植

这些是从动物组织发展而来的，最常见的是猪主动脉瓣，其次是小牛(牛)心包。

猪主动脉瓣

在猪BHV中，瓣膜组织被缝在由钴镍或其他合金制成的织物覆盖的金属丝支架上。一个涤纶织物覆盖整个支架，一个缝纫裙是成型的，并连接到金属支架的底部。这些阀门的现代型号经久耐用，使用寿命为10-15年[4］．

牛心包阀

在设计上与猪瓣相似，它们模仿了三尖瓣主动脉瓣，除了连接支架钢丝两端的金属筒位于其中一个支架柱环的中间。植入术后10年，心包瓣膜的血流动力学和耐久性等于或大于猪瓣膜[5］．

Stentless阀门

在生物假体中，就像在MHV中一样，支架和织物缝制袖口的存在导致了高达20%的残余狭窄。无支架瓣膜就是为了避免这种情况并改善血流动力学。它们是通过去除猪主动脉根部和邻近的主动脉阻塞而制成的。冠状动脉被绑住，该设备可以根据需要进行修剪。不使用支架和缝合袖套可避免或至少最小化残余狭窄，便于植入更大的BHV，这将增强血流动力学和患者生存[6］．

理想的人工瓣膜

理想的人工瓣膜结合了优良的血流动力学性能和长期耐用性而不增加血栓栓塞风险或需要长期抗凝是不存在的。［7因此，患者和他们的医生需要在机械瓣膜和组织(生物假体)瓣膜之间做出选择。一般来说，机械瓣膜的优势耐用性被血栓栓塞的风险和长期抗凝的需要及其相关的出血风险所抵消。相比之下，生物假体瓣膜不需要长期抗凝，但存在结构失效和再手术的风险[8］．

Valve-related并发症

在具有相似基线特征的患者中，生物假体与较低栓塞率相关的最初概念是不成立的。这也不足为奇，因为使用相同瓣膜类型时，这些并发症和其他并发症的发生率范围很广[9，10]表明并发症发生率最有可能是由于不同研究中的患者相关因素以及并发症诊断和确定标准的差异[10，11］．本试验中的患者有一个或多个血栓栓塞的危险因素，在像本试验这样的随机试验中，这些危险因素预计在机械组和生物假体组之间平均分布。此外，试验随访率为97%，瓣膜相关并发症和死亡原因的确定是由三个不了解瓣膜类型的委员会一致决定的。

使用机械阀时，AVR组无主阀失效，MVR组仅有1例;后者不是由于结构阀门劣化。采用机械阀的AVR术后初次瓣膜失效、再手术及病死率较低。在年龄≥65岁的患者中初次瓣膜衰竭的发生率较低。

安全参数

Khan等人的一项观察性研究从计算机化数据库中检索了数据，该研究招募了接受生物假体主动脉、二尖瓣或联合二尖瓣置换术的患者。在第一项研究中，接受AVR和MVR生物假体和机械瓣膜植入的患者报告在20年的随访期内有相似的生存率。机械瓣膜和生物瓣膜5年再手术相似，但10年和15年有显著差异。生物假体瓣膜接受者有较高的再手术率，特别是在接受双生物假体瓣膜置换术的患者中。在孤立的生物假体MVR和AVR接受者中，再手术的风险随着时间的推移而逐渐增加。在主动脉位置，机械瓣膜受体的出血发生率较高，但在MVR中，生物假体和机械瓣膜受体的出血发生率相似。AVR和MVR中报道的栓塞和心内膜炎病例在生物假体和机械瓣膜接受者中差异无统计学意义。

在Hammermeister的第二项研究中，我们发现，在二尖瓣位置的生物假体和机械瓣膜接受者的生存率相似，但在主动脉位置的机械瓣膜接受者的生存率更好。在主动脉位置进行生物瓣膜植入的患者再手术率较高。在二尖瓣位置，再手术类似。

在主动脉和二尖瓣位置的机械瓣膜受者中，出血更常见。AVR和MVR的栓塞和心内膜炎病例在生物假体和机械瓣膜接受者中差异无统计学意义。

在Oxenham等人的最后一项研究中，AVR和MVR的生物假体和机械瓣膜接受者在平均随访20年后的总生存期相似。此外，Oxenham等人报道了原始假体在MVR机械瓣膜中的生存率更好。对于AVR和MVR，生物假体瓣膜受体的再手术率高于机械假体瓣膜受体。

在AVR和MVR中，Bjork-Shiley机械瓣膜接受者的出血发生率高于生物假体瓣膜接受者。与Khan et al.和Hammermeister et al.的前两项研究一样，栓塞和心内膜炎病例在生物假体和机械瓣膜接受者中数量相似，差异不显著。

随机试验的主要长期发现如下:

使用机械瓣膜可降低死亡率和AVR后的再手术率。两种人工瓣膜在MVR后的死亡率相似。使用机械阀门时，几乎没有发生主阀门故障。AVR和MVR术后的原发性瓣膜衰竭在生物瓣膜患者中更为常见，尤其是在<65岁的患者中。在≥65岁的患者中，生物假体与机械假体的初次瓣膜故障率差异无统计学意义。使用生物假体瓣膜可降低出血率。两种瓣膜类型在其他瓣膜相关并发症(包括血栓栓塞和所有并发症)方面无显著差异[12］．

机械瓣膜置换术与组织瓣膜置换术死亡风险无差异[13，14］．50岁的患者在生物瓣膜置换术后应至少进行1次再手术，但总的来说，机械瓣膜置换术后瓣膜相关的发病率要高得多。

大多数关于机械瓣膜置换术效果的研究都是对一种人工瓣膜置换术效果的观察性研究。大多数都显示了良好的长期假体生存结果，不同类型的假体在耐久性方面没有差异[15］．很少有随机对照试验比较机械瓣膜置换术后的结果。据报道，在Starr-Edwards置换后血栓栓塞发生率高于Bjork-Shiley。双瓣假体如St Jude瓣膜似乎具有最低的血栓栓塞风险。二尖瓣置换术的血栓栓塞率高于主动脉瓣置换术[16，17］．

一些研究已经确定了移植后7年或更长时间的猪瓣膜衰竭，特别是在年轻患者中。在一项对主动脉瓣置换术患者进行的非随机病例对照研究中，比较了无支架猪假体与在主动脉位置有支架假体的结果，并显示无支架假体的耐久性明显增强。［18无支架假体的支持者指出，其有效瓣膜面积比同等尺寸的支架假体大10%左右，具有更好的血流动力学。

结论

基于本系统综述的证据，对实践的影响和建议是考虑在预期寿命至少10年且无抗凝治疗禁忌症的患者中应用机械假瓣。对于预期寿命小于10年或有抗凝治疗禁忌症的患者，应考虑使用生物修复瓣膜。

两项研究报告了AVR机械瓣膜植入术的生存率更好，MVR生物修复和机械瓣膜置换术的生存率相似，而第三项研究报告了两组瓣膜组的生存率相似。两项随机对照试验报告机械瓣膜受者出血发生率较高。观察性研究报告AVR机械瓣膜受者出血发生率较高。两组间栓塞或心内膜炎病例数无差异。

mhv比bhv更耐用。患者年龄和依从性是决定人工心脏瓣膜使用的重要因素。最近在印度，倾向于使用bhv，因为它们在形态和功能上都与原生主动脉瓣相似，植入安全，不需要长期抗凝治疗，并且与出血风险降低相关。在印度患者中，机械瓣膜的并发症发生率明显高于生物瓣膜。因此，生物阀门可能特别适合印度的情况。然而，在选择人工瓣膜时，患者的参与和知情同意应是最重要的。

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