多校区卫生保健系统中两个急诊科用药史过程的比较

摘要

目的:本文描述了一项研究的结果，比较了药房技术人员和急诊科护士获得的用药史的准确性。

方法:回顾患者普查报告，生成符合研究标准的患者名单。一名药剂师调查员采访了一组随机选择的符合标准的患者。药剂师审查记录在电子病历中的用药史，并将记录与从患者或患者代表那里获得的信息进行比较。在哪里差异存在时，询问患者的药房和/或处方医生以进行澄清。评估的差异包括缺失剂量，缺失频率，不正确的剂量，不正确的频率，列出的患者目前没有服用的药物，以及患者在记录中遗漏的药物。主要结果是护士和技术人员获得的用药史之间的差异。通过双尾t检验评估统计学显著性。评估的次要结果包括及时性、涉及的员工时间成本和医生满意度。

结果:护士获得病史的总错误数大于技师获得病史的总错误数(111比77,p=NS)。同样，处方药物错误的数量在护士获得的病史中比在技术人员获得的病史中更大(83比39,p=NS)。相反，当护士获得病史时，涉及非处方产品的错误比技术人员少(28比38,p=NS)。

结论:虽然没有统计学上的优势，但本研究确定了技术人员获得的用药史至少与护士获得的用药史一样准确，并且花费更少的时间来完成。提供者对技术人员模式的满意度也较高，特别是在及时性方面。

关键字

卫生保健系统;药物治疗

介绍

联合委员会(原JCAHO)继续强调药物协调与国家患者安全目标(NPSG)第8号发展的重要性:准确和完整和解在连续的治疗过程中1]。通常，持续的护理开始于病人出现在紧急部门。据估计，准确的药物调节过程可防止高达70%的潜在错误和15%的药物不良事件(ade) [2]。许多作者都注意到准确协调患者用药的困难，同时承认需要改进协调过程，以减少用药错误和不良反应[2，3.]。准确的药物对账的第一步是在一个病人到医疗机构就诊时获得一个完整和彻底的药物历史。急诊科就诊通常没有计划，人们可以推断，获得准确的用药史可能很困难，因为患者并不总是带着他们的药物，或者他们服用的最新药物清单。此外，患者经常感到疼痛或反应迟钝，这往往妨碍了他们回忆药物和剂量的能力。

Hackley校区和Mercy校区彼此相距不到3英里，是Mercy Health Partners (MHP)多校区医疗保健系统中最大的两个校区，拥有近400张许可床位，每年有137,000次急诊和紧急护理就诊。4]。在2008年MHP成立之前，两个急诊科都进行了大规模的改造和扩建，每个急诊科在联合的行政部门和医务人员的监督下继续独立运作。

经过改造和扩建，哈克利医院增加了药学技术人员药物治疗所有急诊科病人的病史。目前，每班一名技术人员每天24小时提供覆盖，以便在新患者被带到急诊室时获得该部门工作人员的病史。病史记录在表格上，并在特定位置记录基本信息(当前用药、剂量、频率、最后一次用药时间)医生使用。技术人员还将病史输入电子病历的“家庭用药”部分。

美慈校园目前利用护理人员获取用药史。此外，与哈克利校区相比，Mercy校区的护士不使用任何指定的表格来记录用药史。虽然有结构化的表格，但清单通常写在废纸或普通的白色复印纸上，并在记录在电子病历中之前与患者图表一起放置。由于这两个设施继续统一政策和程序，因此产生了一个问题，即是否应该为此目的在两个校区使用技术人员。

以前的研究比较了药剂师和药学专业学生获得的用药史与其他学科如护士和医生获得的用药史的准确性[2，3.]。在2003年的一篇具有里程碑意义的论文中，Michels和他的同事发表了一个项目的研究结果，该项目利用药学技术人员获取预定外科手术入院患者的用药历史，但没有将这种做法的结果与其他做法在准确性或满意度方面进行比较[5]。我们的研究被认为是第一个比较急诊科技术人员获得的用药史和护士获得的用药史的准确性的研究。本研究旨在确定技术人员获得的用药史与护士获得的用药史的准确性是否存在差异。

方法

由每个研究校区的药剂师组成的委员会决定研究设计。经验丰富的药剂师信息学被纳入研究是因为该研究将严重依赖于电子病历中的数据。其他委员包括在项目设计和研究方法方面经验丰富的临床药师。声明的主要目的是确定两个校区之间的用药史差异的数量是否存在差异。这一测量是通过回顾用药史和通过各自的急诊科对每个校区收治的患者进行访谈来评估的。次要结果包括提供者(特别是内科和急诊科医生和医师助理)感知满意度的测量，及时性的测量，以及获得用药史所涉及的员工时间成本。

研究人群从每日人口普查和入院报告中确定。在确定潜在患者后，一名药剂师在入院48小时内开始进行患者访谈。纳入研究的患者必须年满18岁，通过急诊科就诊，并且愿意/能够回答有关家庭用药的问题。如果患者入住重症监护室，被认为不太可能提供准确的病史，非语言/非交流，或直接入住(预定手术，从其他医院转院)，则将其排除。

与MHP的临床研究专家讨论了项目的设计和细节。机构审查委员会(IRB)小组决定不需要完全批准。不需要参与者签署知情同意书;然而，研究对象被告知访谈的性质，并有机会拒绝参与，如果他们愿意的话。

这项研究追踪了处方药和非处方药。出于研究目的，非处方药包括所有非处方止痛药，感冒药，止咳药和过敏药物，还有维生素，草药，还有营养补充剂。与电子病历相比，药剂师面谈期间获得的药物清单中的任何差异都被认为是差异。差异类型包括(a)遗漏药物，(b)遗漏剂量，(c)错误剂量，(d)错误频率，以及(e)不再服用药物。差异按类型被归为单一类别，例如，遗漏的药物被算作一个错误，而不是四个错误。数据记录在用药史表上图1由委员会制定，并输入微软Excel®电子表格进行跟踪。关于差异和定义的进一步讨论见附录1。

开展了一项满意度调查(附录2)，并要求供应商按照1到5的等级对他们的同意程度进行评级，其中1表示“非常同意”，5表示“非常不同意”。他们回应的陈述包括及时性、有用性和精度。第四个项目要求提供者评估他们对用药历史过程的总体满意度，其中得分为1表示“非常满意”，得分为5表示“非常不满意”。每个校区都重复了这些陈述，并且只在一个校区工作的从业者被指示只回答该站点。满意度调查的两组从业人员包括急诊医师和医师助理以及内科医师和医师助理。急诊科医生和私人助理之所以成为攻击目标，是因为家庭用药与急诊科提供的护理直接相关。内科组之所以成为目标，是因为每个校区的住院病房接收急诊科的大多数患者。

结果

在2009年12月至2010年3月期间，对40名患者(每个校区20名)进行了访谈。经校正的用药史显示，两组患者用药数量相近(护士获取=8.85±4.37 vs技师获取=8.85±5.68,p=NS)。访谈结果显示，与技术人员获得的病史相比，护士获得的病史中总错误和处方药错误的数量更多(111,83比77,39;p = NS)。非处方药的分离显示护士获得的病史比技术人员获得的病史包含更少的错误(28比38,p=NS) (表1）.对每名受试者的差错分析发现，护士获得的病史差错数高于技术人员获得的病史(5.6±6.78比3.85±2.85,p=NS)。当仅考虑处方药时，护士的错误率高于技术人员(4.15±6.02∶1.95±2.21 p=NS)。护士对OTC产品的错误率低于技术人员(1.4±1.57比1.9±1.59,p=NS) (表1）.

表1:主要终点结果。用药史中的处方和非处方药错误;通过双尾t检验确定p值。

为了评估时间关系，工作日被划分为典型的8小时轮班(第一班从早上7点到下午3点，第二班从下午3点到晚上11点，第三班从晚上11点到早上7点)。每班的错误率是这样计算的:将纠正后的患者档案上当前的药物数量相加，然后除以档案上的总错误数，得到一个表示与之相关的错误药物数量的值。护士获得的病史在第一、第二和第三班的错误率分别为80%、44%和62%。技师获得的病历在第一、第二和第三班的错误率分别为47%、33%和69%。每班的误差评估显示，每天的时间历史没有显著差异(组间比较的所有p=NS) (表2）.

表2:误差的时间分析。确定标准8小时轮班的错误率。错误率通过将移位的总错误率除以已纠正的药物概况上的药物数量来计算。所有结果均无统计学意义。

对技术人员完成用药史的时间进行了一项时间研究，以评估该计划的财务影响。平均而言，技术人员需要11.5分钟才能获得用药史(不包括将信息输入电子病历所需的时间)。人力资源部提供的技术人员平均时薪为13.82美元，这相当于技术人员获取用药史的成本为2.64美元。护士完成用药史的时间估计来自于对急诊科护士的非正式调查。接受调查的护士表示，需要10-15分钟才能获得用药史，这一点得到了药剂师调查员的观察证实，他在Mercy校园跟踪用药史过程。由于药剂师的观察结果与护士自我报告的次数一致，因此每次用药史的中位数时间为12.5分钟。人力资源部为Mercy Campus的注册护士(包括急诊科)提供的平均时薪为27.94美元，相当于获得用药史的护士的费用为5.80美元。因此，技术人员获得的用药史每次可节省3.16美元(表3）.

表3:成本效益。比较成本，以获得药物史的花费时间和平均工资。不包括数据输入时间。

供应商满意度调查结果倾向于技术人员获得的历史(图2 a-2d）.值得注意的是，90%的受访者对“技术人员及时获得用药史”这一说法持肯定态度。相反，69%的受访者对该陈述涉及护士持不利态度(图2一个）.80%的受访者认为，当患者在急诊科时，技术人员获得的用药史是有用的，而53%的受访者认为这种说法适用于护士获得的用药史(图2 b）.80%的受访者认为技术人员获得的病史是准确的，相比之下，护士获得的病史只有23% (图2 c）.总体满意度倾向于技师模式，67%的受访者表示他们对技师模式“满意”或“非常满意”，而77%的受访者表示他们对护士模式“不满意”或“非常不满意”(图2 d）.

讨论

研究结果表明，药学技术人员获得的用药史至少与急诊科注册护士获得的用药史一样准确。指定技术人员获取用药史的好处可能是，它可以让护士更多地关注直接的病人护理，而让技术人员与病人面谈并与他们的医生或药房进行随访。此外，由于他们假定熟悉品牌和非专利药物，技术人员可以更容易地获得更准确的病史。技术人员获得用药记录的另一个好处是，在我们的机构，技术人员可以使用计算机软件来帮助进行药物识别。虽然目前的研究并没有最终证明这一假设，但它确实显示出倾向于技术人员获得的用药史模型。更大规模的研究可能会得出更具结论性的结果。

利用技术人员获取用药史需要患者互动领域的技能。在我们的设施中，技术人员与患者的互动很少，因为技术人员主要从事药物分配职能。虽然在社区环境中工作的技术人员可能经常接触病人，但这些病人通常不是重病，也不需要立即就医。雷竞技网页版这种情况提出了一个问题，即对技术人员进行适当的培训和监督对于计划利用技术人员获取用药史的项目至关重要。在我们的设施中，所有的药物史技术人员都完成了认证课程，并具有零售和医院药房的经验。

研究设计的讨论引起了人们的担忧，即护士可能会因为药学技术人员取代传统的护理角色而感到被冒犯。研究的第一步是观察每个急诊科的程序。这为告知护士这项研究的目的提供了机会，总的来说，这项研究的目的是改善用药史过程，同时使护士更容易专注于直接护理患者。护士和医生的反应普遍是积极的。哈克利校区的医生和护士(技术人员一直在这里进行用药记录)表示，他们不想回到以前的做法。同样地，Mercy校区的护士们也欢迎将更多的时间用于直接的病人护理活动。

这项研究并非没有局限性。其中一个限制是样本量。总错误数、处方错误数和OTC错误数均存在差异，但这些类别均无统计学意义。如前所述，更大规模的研究可能会提供更具结论性的结果。我们的样本量受限于使用一名药剂师调查员在两个不同的校园进行患者访谈。最初的计划是利用四年级的药学学生进行患者访谈，但由于会引入多重访谈者偏见而被拒绝。

与小样本量有关的另一个事实是，只包括住院患者。如前所述，所有患者都需要用药史，包括那些在急诊科就诊并随后出院的患者。我们的急诊科医生对要求获得门诊病人(如单纯骨折或扭伤)的完整用药史以及患者无需处方即可获得的大量营养补充剂和草药产品表示失望。显然，技术人员无法对各种产品的持续使用或它们之间的相互作用提出建议;然而，技术人员能够收集和汇编信息，以提供给医生。来自医生和护士的另一个抱怨是，在来急诊室之前，要求记录每种药物最后服用的时间。在紧急情况下，这可能是一项艰巨的任务，MHP的一些提供者质疑其在提供紧急治疗期间的必要性。

关于获取用药史的时间，需要承认的是，将数据输入电子病历的时间不包括在技术人员时间研究中，也不包括护士获取用药史的估计时间。没有包括这些信息的原因是，技术人员通常会批量处理历史记录，并在较慢的时期一起输入多个历史记录。护士在时间允许的情况下获取用药史，同时处理多个病人和责任。由于这些因素，他们也经常等到其他职责完成后才将用药史输入电子记录。未来的研究包括对数据输入时间的评估，对于评估Mercy Campus的既定目标，即在床边完成所有的图表和文档是很重要的。

结论

虽然关于药学技术人员在获取用药史方面的最终作用的问题仍然存在，但似乎经过适当培训的个人可以成功地完成关键的第一步，以遵守联合委员会在连续护理中对药物调和的要求。虽然统计上的优势没有实现，但本研究确定技术人员获得的用药史至少与护士获得的用药史一样准确，并且花费更少的时间来完成。利用技术人员获取用药史可为进一步改进用药史过程提供机会。这种改进可能以增强医生决策信息和改进相关数据文件的形式出现。这些改进不仅可以提高患者的用药安全性，还可以提高提供者的满意度。

参考文献

1. 联合委员会。认证项目:医院。国家患者安全目标于2010年7月1日生效
2. 分类账S和Choma G (2008)血液透析患者的药物和解。[J] (4):41-43
3. Lessard S等人(2006)影响住院老年患者的用药差异。[J] [J]卫生系统药学63:740-743
4. 美慈健康合作伙伴。2008财政年度报告
5. Michels RD和Meisel SB (2003)程序使用药房技术人员获得用药历史。[J]卫生系统与药学60:1982-1986