2巴西联邦教育科学技术学院里约热内卢Grande do Sul，里约热内卢Grande，里约热内卢Grande do Sul。
4里约热内卢Grande do Norte联邦大学护理系，纳塔尔，里约热内卢Grande do Norte，巴西
5心脏病研究所Montréal-Canadá。加拿大蒙特利尔
7Cruz Alta大学，Unicruz, Cruz Alta，里约热内卢Grande do Sul，巴西
8教育学会Três de Maio (SETREM)， Três de Maio，里约热内卢南大州，巴西
13弗鲁米嫩塞联邦大学，Niterói，里约热内卢里约热内卢，巴西
17慈善医院/里奥格兰登塞综合社会发展研究所(IRDESI)，里约热内卢南大州，巴西
收到日期:08/05/2021;接受日期:20/05/2021;发表日期:27/05/2021
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作品简介:本研究的目的是描述双城卫生生产管理者使用的权力关系，以及考虑到跨境的现实，他们如何运作以确保卫生。
方法:这是一种探索性的方法和定性的方法，在巴西和乌拉圭之间的边界进行。参与者是六位市长。数据收集时间为2016年10月至11月。
结果:通过在边境地区创造卫生，管理人员有战略和管辖权来制定地方政策，同时制定国际政策，这些政策影响到日常，在某种程度上限制了地方治理，涉及两国决定，如保健服务的互补性。缺乏对国家卫生系统的认识，以及在这个两国空间中卫生生产需求的相互依赖，是对市政管理的挑战。
结论:管理人员利用政治权力实现两国行动，确保外国人能够使用单一卫生系统;在行政现实之外签署的协议干扰了边境的执法。管理人员需要在州和国家两级的决策空间中有代表，以满足两国边界委员会提出的要求，并在南方共同市场的卫生合作中实现更好的地方治理。
战略规划，边境卫生，卫生管理，权力
近年来，巴西在实施单一卫生系统(SUS)后采取的卫生政策侧重于权力下放、市政化和区域卫生组织网络[1］．从这个意义上说，任何现行的公共政策都是领土性的，表达了各种政治行为体在空间生产中行使的权力，无论是通过行使权力、政策、战略计划，还是通过印刷领土的新用途。2］．这个位于巴西南端的边界空间是巴西与另一个拉丁美洲国家之间最具流动性和一体化的边界。巴西和乌拉圭之间的边界地区也被称为“活边界”，指导了两国政府的协议，例如承认具有双重身份的边境公民。巴西和乌拉圭之间的双城拥有一般为两国服务的城市基础设施和服务，最著名的例子是保健服务[3.］．即使取得了这些进展，这些城市仍然存在影响该地区管理的问题。医疗保健资金不足，并在其系统中增加外国援助。这是值得在地方、区域和国家规划中讨论的问题，以便以这种方式呈现巴西与另一个国家边界背景下的卫生生产，并考虑到每天共享这些领土的人口流动[3.］．社会流动和以人口为基础的移民流动目前正在形成具有跨界特征的新区域的建设，也被认为是与国家关系、边境过境和微观区域主义相关的领土分化过程，来自两个或多个国家的行为体和权力参与其中[3.］．
在揭示边界的松散程度时，我们看到了跨越边界的商品、服务和人员流动中的便利或困难，并使互补性得以建立。4］．在国际层面上了解其他国家的边界互动是很重要的，因为它们可以描述巴西和乌拉圭之间边界的独特性[5］．跨境表达是指经常跨越国界的人群。因此，通过采用跨界术语，可以理解为边界的特征是空间和其中培育的社会相互关系之间的强烈动态，由居住在那里并构成跨界社会的政治主体代表。边界之间不断的步伐为跨境提供了生命形式的重叠，使他们的生活环境和身份独特。6］．《国家健康促进政策》第一版解释了健康和生产，该政策要求共同管理和跨部门执行行动。卫生生产的关键含义是指健康，因为一系列复杂的因素需要参与其生产的所有主体、用户、社会运动、卫生工作者、管理人员的参与，这揭示了管理和这一进程固有的政治层面[7］．在这一保健生产过程中，管理人员的权力包括决定和规定市政当局的行动。政治权力强调通过一种对现实的看法来进行动员的能力，这种看法源于另一种方式，是一种对形势的体验，是由这种体验引起的感受，以及对这种体验的反思。通过使这一概念更接近卫生部门，政治权力以知识与统治实践以及经验知识与霸权实践的形式与技术和行政权力相交[8］．管理人员要规划、监测、执行和评估这些有跨境动态的城市的卫生管理，需要各种知识，如国家和国际立法以及两国协议、单一卫生系统的筹资、社会保护立法。边境城市的管理不同于全国城市间联合会的关系，在这方面，地方和国际都参与了对流动人口保健问题的审议[9］．在科学文献中，很少有研究通过管理者的看法和他们在卫生生产中使用的权力来描述边境城市的卫生状况，一般的访谈是与其他参与者进行的，历史关键国家的两国协议和法律区块，单一卫生系统管理的主要规范方面，这往往与疯狂的区域现实不符[10，11］．本文旨在描述双城市政管理者在卫生生产中使用的权力关系，考虑到当地相互参照的现实。指导研究的问题是:边境城市公共行政如何通过政治权力寻求健康生产?
这项研究是在巴西-乌拉圭边境进行的一项研究的一部分，该研究题为“确定监测和评估乌拉圭管制大麻市场的新政策对巴西-乌拉圭边境地区公共卫生和毒品使用的影响的指标”，由司法部国家毒品秘书处(SENAD/MJ)资助。在这项探索性方法和定性方法的研究中，数据是通过半结构化访谈收集的，对巴西和乌拉圭之间的六个双城市长进行了访谈，分别是:捷豹，桑塔纳·利夫拉曼托，Chuí， Quaraí，巴拉·多Quaraí和Aceguá，分别与乌拉圭的城市接壤:里约热内卢布兰科，里维拉，Chuy，阿蒂加斯，贝拉Unión, Aceguá。访谈是由研究团队事先通过电话安排的，而实地调查则在2016年10月和11月进行。采用内容分析法进行数据分析。为此，遵循了预分析步骤，在这个阶段，要分析的材料被组织起来，使其可操作，使初始想法系统化。在材料探索方面取得了进展，定义了类别，确定了记录单位，意义单位对应于被视为基本单位的内容段。第三阶段涉及结果的处理、推断和解释。这一阶段的目的是处理结果。因此，发生了信息的浓缩和分析的突出，最终达到推理解释;现在是直觉、深思熟虑和批判性分析的时候了。12］．用于分析的理论参考是基于战略规划，其中有两个核心概念:权力和社会行动者。在本研究中，政治权力强调了发展动员的能力，通过一种源于不同方式的现实愿景，作为一种对形势的体验，以及由这种体验和对这种体验的反思所激发的感受[13］．根据所采用的理论参考，社会行动者是参与社交游戏的个人、组织或团体，他们有一个政治项目，控制一些相关资源，在游戏过程中拥有、积累或解除武装力量，因此能够产生能够使其项目可行的事实[14］．在反思作为卫生行动战略的决策时，采用了一致性假设作为基础，表明任何建议的可行性将取决于每个卫生项目中可以建立的关系，其中必须有三个基本要素的一致性:政府的宗旨;规划方法;组织(13，14］．该项目是根据应用经济研究所伦理委员会(IPEA)和巴西佩洛塔斯联邦大学护理学院伦理与研究委员会(UFPel)的第13号办公室批准的，编号为1,757,934,CAAE 60173516.6.00,000 .5316。为确保机密性，经理的姓名按采访顺序编码为市政经理1 (GM1)、市政经理2 (GM2)等。这项研究注意到巴西关于人类研究的第446/2012号决议。
在全面阅读了提供的数据后，突出显示了两类分析，下面将对此进行描述。卫生生产:市政政权取向下的社会需求社会行动者的地方权力和治理:现实和国家强调之间的分歧。
卫生生产:市政政权取向下的社会需求
通过在边境地区提供卫生服务，管理人员有战略和管辖权来制定地方政策，同时制定影响日常的国际政策，在某种程度上限制地方治理，这涉及两国决定，如保健服务的互补性。市政当局采取的措施优先考虑护理的连续性和维持服务范围，如下文所述。由于在雇用乌拉圭医生方面存在问题，市政当局在执行[根据两国协定征聘乌拉圭医生]方面遇到了重大问题。这个问题通过控制审计、会计法庭、联邦检察官办公室和联邦警察进行审计。所以和这些外国医生的合同是有规定的这让市政府放心了。在这方面，我们与乌拉圭达成了具有重要卫生经验的高层次具体协定。(GM2)。所以，你可以看到健康，因为这是一个问题。我在这里通过单一医疗系统一个月为一千人看病。其中有300人是乌拉圭人，政府的钱只包括700名巴西人(GM3)。 Ideally if you could invest in different services, in different specialties and have greater coverage for both countries. I know that this is not easy, because the regulation of countries ends up being different, but creating a structure or conditions so that there can be a tune between health investments in both municipalities, could be a great improvement for the whole population, because we could get much greater coverage with a much smaller investment (GM4).
地方权力和社会行动者的治理:民族国家所强调的与现实生活之间的分歧
缺乏对国家卫生系统的认识以及在这一两国空间内卫生生产需求的相互依赖是对市政管理的一个挑战，几十年来，市政管理一直在应对巴西和乌拉圭用户在两国之间大量流动的现实。嗯，如果我们这里是一个大的种族变量，我们的组成部分中有很多乌拉圭血统的人，我认为这也是对我们血统的承认。一般来说，乌拉圭和巴西等国制定公共政策的人都不知道边界问题。我相信，作为巴西的州长，我们必须很好地衡量我们所处理的市政当局的独特特征，以便我们能够在巴西利亚的中央层面讨论这些通常与全国平均水平(GM1)相当不同的现实。我们在资金转移和使用服务方面有一些困难。这是地方政府可以进行的辩论，但监管体系的正常化取决于两国中央政府。由于从巴西利亚到蒙得维的亚的国际关系，这种正常化需要很长时间。因此，我们在实践中生活的东西很难被规范化，这种情况在大多数时候是非正式的。(GM4)。例如，如果我们有自治权来管理最近的城市(双城)之间的事务，我们就可以以一种更简单、更灵活的方式建立法规(GM4)。 We have a big problem: Brasilia is far away, and Montevideo is also far away. They are people who make decisions about border personnel and are outside this reality (GM6). We would have to move forward, and it is still impeded by legislation, but we have already had a more active binational health committee. This health problem has been addressed for some time, with municipalities experiencing their daily needs through representative areas, such as the health secretariat, departmental health management, together with the positive agenda Uruguay and Brazil. But it is not the institutions that act for a formality; it is the people who make it possible. I think the biggest benefit is the understanding that we border residents have, while we can solve citizens' problems through actions, whether in health, or in any other area (GM5).
根据利益攸关方的说法，外国人在获得、实现和确立健康权方面存在困难，这反映出该部门资金不足，再加上护理过程和医疗技术难以分散，覆盖面很低[15］．此外，该立法在全民覆盖方面存在疑问，并没有澄清外国援助是否也包括在内，导致对法律的解释存在分歧[10以及解释和执行的多样性。社会行动者提到了在双城之间提供的服务之间的互补性，以提高区域在覆盖面和可及性方面的表现，朝着可称为两国卫生区域的方向发展，因为现实中存在资源和服务结构的不平等地理分布，但同时也考虑到在不同的卫生系统和立法下运作的挑战，这为两国之间的合作创造了障碍。为了管理人员开展保健和促进行动，一些边境城市招募了乌拉圭医生，这是一个突破，是2008年11月28日在里约热内卢签署、第933/2009号法令批准并由第7239/2010号法令颁布的《巴西和乌拉圭边境国民居住、学习和工作许可补充调整协定》为提供保健服务而实现的[16］．这些协议使巴西和乌拉圭的边境城市能够跨境采购专业人员，并充分满足医疗专业人员受到压抑的需求，扩大到护理领域等其他专业人员，允许组建医疗队，从而能够组织初级保健网络[16-18］．处于公共管理者地位的社会行动者指出，该系统的筹资方法与他们当地的保健现实不同，因为它从未规定向外国人提供保健服务，换句话说，在单一卫生系统的其他情况下，这种跨境流动没有被考虑在内。通过初级保健楼层的财政转移，市政当局根据常住人口获得人均价值。这种单一保健系统转移机制可能导致只对巴西人提出一种对价要求，并可能扭曲他们的再分配作用，从而对保健的市民化和扩大获得保健的机会产生不利影响[19，20.］．在这个意义上，提供给外国人的医疗保健是由当地的政治权力建立的，在这种情况下，社会行动者受到知觉形式或对现实的某种愿景的制约，并由日常经验产生[8-13］．因此，当用相干性假设进行分析时[13，14]，人们会感受到这些管理者的世界视野，他们根据历史、文化和地方政府的目的来定义服务组织，这些组织被其他层次的卫生管理所优先考虑，那么，社会行动者的这种政治权力就表现为自由裁量权。其中的历史和文化部分着重于市政管理人员在承认高查文化中两国家庭关系方面的一些决定，高查文化将饮食习惯、衣着、牲畜饲养和农业的劳动形式结合在一起，在几个城市中构成了两国之间共同和流动的居住空间。研究表明，在南方共同市场之前存在着历史关系，边境社区表现出不同的社会文化和经济交易情况[19-21］．近几十年来，巴西和乌拉圭政府在政治上的亲密关系在某种程度上捍卫了普遍健康权的定义，并承认每个人的内在价值和平等，以确保他们不受歧视地获得保健服务，这影响了为通过跨境密集流动使边境公民流动合法化而签署的条约。在实践中，这项研究证实了它是以健康需求为指导的，是该领土社会公民建设的一部分[22］．社会行为者仍然声称，许多条约和协定的执行脱离了现实，这样一来，适用性在所有方面都出现了拖延，无论是将联邦机构或在边境地区工作的其他机构的合并理解为与商定的一致。巴西和乌拉圭政府之间签署的双边协定和协定影响不大，包括在某些情况下卫生管理人员和专业人员完全缺乏知识[9因此，卫生生产以管理者的看法为条件，在社会控制方面与他们的社区同意采取与邻国更相结合的行动的可能性，即使在某些情况下，向外国人提供的援助没有得到卫生系统应有的承认。参加两国委员会的市政当局成功地推进了一些调整和协议，同意在保健服务方面采取联合行动和互惠，但对一个具有这种人口和领土一体化的边界来说还处于起步阶段[23］．因此，除了用户流动之外，真正使边境城市能够获得医疗保健的是社会行动者，他们在这一经验中认识到最受认可的社会行动者，这一经验寻求可行的替代方案来弥补财政缺口。事实上，有必要对网络流动进行监管，重点是跨境[24，考虑到双城共存的历史、文化和社会方面的融合。进行的一项研究[25]指出，对这些地区的管理人员来说，一个可行的解决办法是签订双边卫生一体化协议。这些战略涉及政府政策和方案，以及卫生行为体的参与，特别是边境地区的公共卫生管理人员。
作为社会行动者的巴西管理者认识到，市政当局在其历史和领土宪法中与乌拉圭有很强的互动关系，他们的决定来自这一屏幕。然而，他们面临着学院管理人员和其他更高级别法律和行政机构的政府领域的低认可，以高质量地面对这些城市的特点。另一种办法是达成协议，确定创新建议或试点项目，以便在两国之间建立共享或合作的管理模式。目前的协议倾向于阐明减轻服务提供不对称的具体行动，但在日常生活中，管理人员在管理市政当局方面仍然面临挑战。市政当局需要在州和国家两级的决策空间中有代表，以满足两国边界委员会提出的要求。同样，仍然需要与卫生部建立更密切的对话渠道，以寻求解决两国处决问题的办法和指导。它敦促需要在所有三个政府领域采取明确的政治行动，以推进并改善南方共同市场卫生合作方面的地方治理。
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