在初级保健中监测的糖尿病患者的脚部皮肤病学变化

摘要

目的:确定在初级保健中监测的糖尿病患者的足部皮肤病学变化。材料和方法:在巴西Ceará农村完成的流行病学研究，135名糖尿病患者。为了收集数据，进行了访谈、医学手册评估和足部体检以确定皮肤变化。采用Fisher检验，置信水平为95%，显著性水平为5%。结果:以裂缝、毛发生长减少/缺失、干皮病、甲癣、脱皮、老茧为主。关于临床评估和双脚的足底敏感性，有证据表明，除了双脚的足底敏感性和振动敏感性发生变化外，足背肌和胫骨后脉冲也有所下降。结论:人们需要开展教育活动，以支持身体活动、赋权、自我护理和初级保健中的足部定期评估。

关键字

初级保健，2型糖尿病，糖尿病足，初级预防

简介

皮肤病变的特点是肌肉、骨骼、关节、神经或肌腱的功能和完整性发生变化，在出现疼痛或慢性疾病时情况会恶化[1］．糖尿病患者脚部的一些皮肤变化可能是常见的，例如指甲和手指关节的真菌病、老茧、裂纹、皮肤干燥、气泡或红斑，这些都是糖尿病足的出现的原因[2］．

糖尿病足的总体患病率平均为6.4%。在巴西，患病率为4%至10% [3.］．糖尿病足患者的截肢率很高，与健康人群相比，其风险高出25倍[4］．

糖尿病足占下肢非创伤性截肢的40%至70%，其中85%在截肢前出现溃疡，而溃疡可以通过定期跟踪皮肤病变来避免，因此增加了公共卫生系统(SUS)的成本。糖尿病足患者门诊治疗的年平均费用估计为600.44雷亚尔(±183雷亚尔)[4］．

因此，糖尿病患者足部皮肤病变的易损性增加了糖尿病足和截肢的风险，这凸显了多专业团队对这一复杂过程的理解和知识的必要性[5］．

初级保健在跟踪皮肤疾病变化方面发挥着至关重要的作用，因为它是公共卫生系统的主要入口，也是满足人们、家庭和社区需求的空间，通过传播促进、预防和恢复健康，确保保健的完整性。

在护理咨询期间对足部皮肤病变进行全面评估是跟踪和预防糖尿病足和截肢的基本阶段[6］．同样值得强调的是，药物治疗和新的治疗分子在糖尿病的治疗和控制中的重要性[7-9］．

作为初级护理团队的重要成员，护士在糖尿病患者的护理中起着至关重要的作用，必须意识到可能引发并发症的皮肤变化，还必须制定健康教育策略，集体和个人干预，持续监测血糖控制和定期的足部临床检查。

因此，该研究强调了跟踪和识别皮肤病变的重要性，作为预防糖尿病患者足部并发症的一种策略，从而能够早期识别危险因素，为这些客户的护理改善开辟途径，并有助于治疗的成功，以避免未来的并发症。

这项研究的目的是确定初级保健所监测的糖尿病患者的足部皮肤变化。

材料与方法

2018年3月至12月，在巴西Maciço de Baturité， Ceará区域的一个城市的初级护理单位(PCU)开展了流行病学、描述性和横向研究，采用定量方法和重点研究糖尿病足患者足部的皮肤病学改变，以预防糖尿病足。

便利样本由135名符合纳入条件的参与者组成:患有糖尿病和一种或多种足溃疡风险行为的人，具有听力和口头回答制定问题的能力。患有糖尿病和双侧下肢截肢的患者被排除在研究之外。

以下情况被认为是危险条件/行为:糖尿病患者血糖和代谢控制不足;上一次足部评估是在一年多以前或者从未做过足部评估的人;患有糖尿病10年或以上;吸烟者;使用不合适的鞋子，足部溃疡史或截肢的一个下肢。

有危险状况/行为的参与者在家中由7名社区卫生代理人(CHA)确定。CHA之前接受过研究团队的培训，以识别风险条件/行为。当至少有一种危险行为被证实时，糖尿病患者将收到邀请，在预先安排的日子入住重症监护室。

为了收集数据，我们采取了以下行动:访谈、手册评估和足部体检，以确定皮肤的变化。访谈脚本包括流行病学-临床数据，如性别、出生年份、教育程度、工作职业和患糖尿病的时间。下肢皮肤病学评估考虑以下变量:足部护理(足部卫生;指甲的切割和鞋子的类型)，皮肤病学评估(是否存在裂缝、毛发过多、干皮病、甲癣、脱皮、老茧、手指关节间的真菌病、指甲向内生长、角化过度、气泡、溃疡)，以及在评估足部保护敏感性时触诊足部和胫骨的脉搏。

为了进行分析，数据被组织在Microsoft Office Excel 2016程序的电子表格中，后来转移到统计程序Epi Info™，版本7.2.1.0。采用Fisher检验，置信水平为95%，显著性水平为5%。

该研究得到了Integração南非非洲巴西利亚国际大学研究伦理委员会(CEP)的批准，报告nº2.932.293/2018，遵循了国家卫生委员会第nº466/12号决议的建议，所有参与者都签署了同意条款。

结果

135名参与者的平均年龄为61.31岁(±11.95岁)，女性占75.56%，老年人占57.78%。职业方面，退休或领退休金者占37.78%。平均受教育年限为6.7(±5.7)年(表1)．

表1。研究参与者的社会人口学概况。Redenção, Ceará， 2019。

在糖尿病类型方面，41.45%为02型糖尿病，但大部分(54.81%)不能确定自己的糖尿病类型。糖尿病发病10年以上的人群(58.52%)和不吸烟的人群(55.56%)普遍存在。参加体育锻炼并不是参与者的普遍习惯(表2)．

表2。研究参与者的临床资料。Redenção, Ceará， 2019。

表3突出了确定足部溃疡风险因素的数据，其中有大量参与者没有进行足部卫生(83.55%)，41.48%的DM患者使用了不适当的鞋子。大多数参与者的指甲修剪是适当的。然而，其中一项研究强调存在损害足部完整性的皮肤病变，包括裂缝、毛发生长减少/缺失、干燥、甲癣、脱皮和老茧。

表3。对研究参与者的皮肤病学评估。Redenção, Ceará， 2019。

在临床评估和足部敏感性方面，除了足部的保护敏感性和双足的振动敏感性发生变化外，还普遍存在足部和胫骨后部的脉搏减少(表4)．

表4。本研究中糖尿病患者的分布情况，以右脚(RF) ×左脚(LF)的临床评价参数及足部敏感性为依据。Redenção, Ceará， 2019。

在DM发病时间与受试者皮肤病学评价比较中，角化过度、龟裂、甲癣、嵌甲有统计学意义(表5)．

表5所示。研究参与者糖尿病发生时间与皮肤病学评估的比较，Redenção, Ceará， 2019。

讨论

研究样本的临床流行病学特征与国内外其他研究相似，尤其是年龄、教育程度、职业和诊断时间[10，11］．

在目前的研究中，在超过50%的评估参与者中观察到糖尿病类型信息的缺失，即使在诊断超过10年的个体中也是如此。然而，在研究区域有2型糖尿病的患病率(75.4%)[12]而且在全国范围内，1型和2型糖尿病的通报病例数量也非常突出[13］．

糖尿病超过10年是足部并发症的相关危险因素[14］．这强调了需要对这类客户给予更高的关注，因为他们更容易出现足部皮肤病变的风险，从而损害他们的生活质量。

在研究参与者中，锻炼并不是一个普遍的习惯。一项调查发现，74%的足部皮肤病变患者没有进行任何形式的定期锻炼。15］．然而，由于其降糖作用，体育锻炼计划被推荐作为糖尿病的非药物治疗方法[16］．

因此，我们认识到指导糖尿病患者进行定期体育锻炼的重要性，因为血糖控制是有助于预防足部皮肤病变的因素之一。

对于患有糖尿病的人来说，没有对饲料进行足够卫生处理的参与者的患病率与使用不合适的鞋子有关，这表明它本身是足部皮肤病变的一个风险因素，这与Gomes和Junior(2018)的研究相证实[10在那里，足部卫生状况不佳、鞋子不合适的糖尿病患者患足部皮肤病变的风险更高。

对糖尿病患者的卫生观察和使用治疗性鞋子的指导是护士必须传递的最重要的因素之一，以防止下肢皮肤病变，因为不合适的鞋子会使足部暴露于外部创伤，并可能在高达85%的足部溃疡病例中发挥释放因素的作用[17］．

因此，护士必须时刻注意糖尿病患者在日常生活中使用的鞋子，优先考虑安全性和舒适性，此外还必须强调不要赤脚醒来的重要性，以避免因敏感性降低而造成创伤[18］．

必须详尽地向每一位糖尿病患者提供足部评估和自我护理的建议，必须指导和鼓励他们养成每天检查足部的习惯，并在发现手指关节间的裂缝、老茧、裂缝、浸渍、气泡、真菌病、水肿、充血和甲癣等变化时向保健专业人员寻求帮助。

本研究中最常见的皮肤病变为龟裂、毛发生长减少/缺失、干皮病、甲癣病、脱皮和老茧。

在糖尿病患者中，这些修饰的存在揭示了更高的损伤风险，可能演变为截肢。皮肤的脆弱与敏感性的丧失有关，导致损伤的出现，因为疼痛的缺失使人无法注意到重复性的浅表创伤，如裂缝、老茧和脱皮[19］．

糖尿病患者的一些敏感、运动和自主纤维也可能受损，这些纤维会减少足部的汗水，使足部干燥，从而容易出现足裂、老茧和裂缝。这会使皮肤损伤的风险最大化[20.］．因此，人们认为保持足部清洁和水分可能有助于预防足部损伤。

关于脚部的神经评估，这些研究与其他研究不一致，其中与感觉(脚掌、热、振动和触觉)相关的修改没有超过10% [21，22］．

比较受试者DM时间和皮肤病学评估，角化过度、裂纹、甲真菌病和指甲内生均有统计学意义。诊断时间超过10年的2型糖尿病患者更容易出现足部皮肤病变[23］．

在巴西地区，糖尿病患者的足部普遍存在裂缝、老茧和真菌病[2］．在巴西和巴基斯坦，甲癣病是糖尿病患者10年以上常见的皮肤病变之一[24］．

在大多数DM患者中，由于出汗减少导致皮肤变薄和干燥，会形成裂缝、老茧和角化过度[25］．这一数据强调了向客户提供关于足部日常水合作用的信息以避免这种类型的皮肤修饰的重要性。

甲癣是一种影响指甲的真菌病，是15%至40%的蹄类疾病的病因。指甲被认为是最难诊断和治疗的浅表真菌病，因为指甲角蛋白密度大，而且是血管中的薄弱区域[26］．这就加强了向糖尿病患者提供信息的必要性，让他们了解这种很难治疗的修改方法，而且可能会严重损害指甲的完整性。

糖尿病患者的下肢溃疡可以避免，而将危险因素分层，如皮肤病学上的改变，是降低糖尿病足患病率和截肢下肢的第一步，因为它可以更有效地分配可用资源来预防和治疗这种痛苦[24］．

面对这种情况，并考虑到皮肤的变化，除了定向外，护士还需要在个人或集体护理中使用实践活动，以减轻患者的学习，从而展示正确的洗脚和擦脚的形式，如何剪指甲，如何给皮肤补水[2］．

护士是初级护理团队中重要的专业人员。他可以系统地促进糖尿病足的预防，通过定期的足部评估，识别和治疗可能的皮肤变化，使糖尿病患者具有自主和自我护理的能力，有助于减少并发症，提高生活质量[27］．

结论

该研究的参与者表现出与DM患者使用不合适的鞋子有关的脚卫生状况不佳。在已确定的皮肤病学变化中，普遍存在裂缝、毛发生长减少/缺失、干皮病、甲癣病、脱皮和老茧，这引起了人们对它们可能引发的溃疡风险的注意。人们推断，保健专业人员与糖尿病患者的独特和合格护理相关，并促进教育活动，鼓励进行体育活动、增强能力和足部自我护理，同时通过初级保健中的足部定期评估，特别注意预防并发症。

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