艾米R利普森*萨拉·L·道格拉斯,芭芭拉·J戴利和克里斯托弗Burant
美国凯斯西储大学护理学院
收到日期:27/09/2017;接受日期:16/11/2017;发表日期:24/11/2017
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本研究的目的是确定医生之间的准确性和一致性(MDs)和家人代理决策者(fsdm)在预测3月出院后患者死亡率和一致性确定病人护理的目标。进行的一项前瞻性队列研究3重症监护病房(icu)。二百年和sixtyfour fsdm和54参加MDs患者居住在ICU的> 3天参加这项研究。预期死亡率分布测量和护理的目标是使用连续测量的视觉模拟尺度。50代表的价值相等的重量放在生存和生命质量的目标。MDs和fsdm都死亡率低于实际死亡率的预测。MDs和fsdm登记他们的死亡率预测最准确的研究。之间的不整合医学护理和FSDM目标范围从36.4%,入学率55.4% 15天后(p = 0.003)。我们的发现乐观的预后生存与他人的工作相一致。高速率的不调和关于保健的目标提供支持,需要建立标准流程来保证值的患者和家庭征集和纳入治疗对长期ICU病人讨论。
目标的保健、急救护理、死亡率的预测
在人生的许多挑战提供优秀的目的(EOL)保健、过渡的过程从急性治疗或survival-oriented计划保健comfort-oriented计划是最复杂的。有强大的国家共识的需要发现方法来提高交付生命的结束(EOL)在ICU护理1- - - - - -3]。尤其那些经验相关的子群的ICU患者急性危机和发展为慢性疾病(CCI)至关重要。CCI病人的特点是冗长的ICU停留和长时间的机械通风较差的结果。住院死亡率与额外的4 ~ 30%月出院后吗死亡率是25%;那些生存在很大的风险显著降低生活质量(QOL) (4- - - - - -6]。
由于病情的严重性,CCI病人通常需要家庭代理人(FSDM)做出医疗决定因此呈现独特而复杂的挑战在provider-family通信以及挑战在评估治疗效果和过渡缓和或EOL集中到2020年,据估计,将有600000 > CCI患者(7,8]。而他们的保健是昂贵的在金融业务方面,人类影响患者和他们的家庭成员是同样重要的9,10]。
研究已经证实有效provider-family沟通影响治疗决策,然而干预专注于通信有什么影响(11,12]。尽管几十年的研究和干预措施针对特定元素的测试,继续有担心长期使用无效的治疗方法,导致病人和家庭的痛苦,以及临床医生的道德困境。CCI的情况,复杂的界面acute-on-chronic条件和不确定的预测,提出了巨大的挑战,临床医生和家庭代理人在试图评估治疗效果和确定适当的标准和时间过渡到关注缓解和生物措施。
特别是,考虑和评估改变护理要求的主要治疗团队的目标识别的概率与家属讨论结果不佳,需要明确的替代治疗方案的预期利益和负担,不要只在生存不惜一切代价。预测是一个重要组成部分,支持过渡过程和对那些照顾CCI病人特别具有挑战性。CCI,根据定义,这些病人并没有遵循的一般模式和快速改善短暂停留后危机。伴随疾病负担高,使得预测仅仅基于主诊断无效的。
采访家庭代理人已经证实家庭想要依靠预后估计医生,即使认识到不可避免的不确定性(13- - - - - -17]。医生预测ICU死亡率也已经有了很广泛的研究和证据表明,MDs相对准确的预测“传统”ICU患者ICU生存,但是对MDs的预言或家庭代理决策者CCI病人。这是很重要的,以确定的存在不切实际的长期结果预期的医疗保健人员或家庭可能是一个主要障碍治疗决策和过渡到一个终点护理计划。此外,医学和家庭之间的不整合的目标和期望代孕决策者会加剧这种障碍18,19]。
本文的重点是在考试的因素,可以治疗转换的主要影响的讨论:(a)和家庭代理预言关于病人死亡的可能性随着时间的推移,和(b)医学和家庭之间的一致性代理对ICU护理的目标。基于之前的研究,医生和家人之间的一致性代理长期预期结果(生存、生活质量等)的关键方面的认知目标的护理,在确保有意义的讨论关于治疗决策(20.- - - - - -22]。协议不仅是医疗服务的目标,预期主要成果是至关重要的,以确保治疗的决定是建立在共同的认知和理解预后(21,23]。
设计
这是一个描述性的纵向相关性研究进行了2月,2012年6月,2014年。医生(MD)重症急救护理等和家庭代理人(FSDM)符合条件的患者调查关于价值观,期望,和评价治疗效果的3至5天的ICU病人的保持,每5天,直到ICU出院或死亡。在每个时间点的重点护理记录的医疗记录。这项研究是大学医院的机构审查委员会批准的克利夫兰医学中心。父母的细节研究报告之前(24]。
参与者
本研究在三个成年人重症监护单位(医疗、外科和神经科学)在克利夫兰大学医院医疗中心,950床高等学术机构。所有icu重症被配备等,同伴,居民,护士。外科医生保留主要负责他们的病人,但重症依赖于等来管理日常护理。重症的等为主要职责的日常护理的患者参与了这项研究。
方便样本。家庭代理人资格注册如果他们病人的识别决策者缺乏决策能力(眼睛格拉斯哥评分< 3或格拉斯哥电动机得分< 6)并没有将退出ICU在未来48 h。此外,代理必须超过18岁,英语,和接受采访。虽然我们感兴趣的主要是决定关键进展的慢性疾病的病人,我们试图确定病人不是更典型轨迹后2 - 3天停留在ICU课程早期为了检查从一开始随时间变化而变化的。
措施
建立可靠的工具被用于数据收集。APACHE II (25)测量的严重性疾病入住ICU后24小时内;宗教信仰的圣克拉拉强度(26]工具测量FSDM和MD的宗教信仰;和迪金森规模27)测量MD态度有关照顾临终病人。MD为生存和FSDM结果预期和目标的护理之前使用问题和方法用于测量工作(28]。
在每个数据收集点,MDs和fsdm被要求一项关于目标问题照顾病人在那个时间点上。保健的目标概念定义为“了解什么是最重要的病人为了允许临床医生调整相应的护理”(29日,30.]。操作上,MDs问道:“关于医疗决定对你的病人,现在对你来说最重要的是什么?“使用视觉模拟量表锚定在“舒适/生活质量”一端和“生存、生命的长度”。护理的目的是代表数值以50代表的值相等的重量放在生存和生命质量的目标。值> 50代表更多的重量放在一个目标的生存而值< 50代表更多的重量放在生命质量的目标。MDs还被要求在每个时间点,“关于医疗决定对你的病人,你认为家庭是最重要的吗?“使用相同的视觉模拟。FSDM也问道:“关于医疗决定对你深爱的人,现在对你来说最重要的是什么?“使用相同的视觉模拟尺度。
医生和家庭生存的结果预期衡量要求每个主题显示预期在未来3个月的生存(不太可能/不可能比很可能/可能)——类似的方法用于其他工作(31日]。数据对实际生存所有科目均获得最终使用抽象图表研究。
过程
研究助理(RA)每天轮的三个研究icu和鉴定合格的患者。数据收集每5天,直到ICU出院或患者死亡。医生24小时内数据收集家庭数据收集的时间。因为有持续的变化在医生照顾病人当天的数据集合,每个医生都分配一个唯一的身份证号码,以便分析旋转模式变化的影响在关心的焦点。
数据分析
能力分析主要研究分析表明,样本大小为236 0.05有一个权力的α= 0.99532]。频率和集中趋势测量被用来描述样本。组比较,单向方差分析测试连续变量和χ(方差分析)2为分类变量了。
双变量的相关性进行检验连续变量之间的关系,和多元回归分析是用于检查可能的预测因素MD-FSDM不整合的保健的目标。分析,一个双边p值< 0.05被认为是具有统计学意义。所有使用SPSS分析版本(24]。
人口和临床特点的病人(n = 264),家庭代理人,医生所示表1。见表1患者平均ICU停留2周的额外的一个星期呆在医院里。不到一半的预先指示有任何文档承认,27.3%的住院期间死亡。额外的45例死亡前3个月出院后discharge-30出院后1个月去世,一个额外的7死一至两个月后出院,和8死出院两到三个月。这产生了一个总体三个月出院后整个样本的死亡率为43.9%。
| 变量 | 意思是(SD) | N (%) |
|---|---|---|
| 病人(n = 264) | ||
| 年龄(年) | 61.2 (15.4) | |
| APACHE II score1 | 20.1 (8.7) | |
| Charlson共病Score2 | 4.1 (2.7) | |
| 重症监护室(ICU)保持(天) | 14.0 (8.2) | |
| 住院时间(天) | 22.4 (14.7) | |
| 机械通气的长度 | 10.9 (8.2) | |
| 种族:白种人 | 56.4 (29.1) | |
| 性别:女 | 177 (67.3) | |
| 承认ICU服务: | 119 (45.1) | |
|
92 (34.8) | |
|
78 (29.5) | |
|
94 (35.6) | |
| 生活将@承认:是的 | 89 (33.7) | |
| 持久的委托书@承认:是的 | 106 (40.3) | |
| 不恢复秩序@承认:是吗 | 36 (13.7) | |
| 住院死亡:是的 | 72 (27.3) | |
| 死在任何时候学习期间:是的 | 116 (43.9) | |
| 医生(n = 54) | ||
| 年龄(年) | 36.0 (7.9) | |
| 加护病房实践(年) | 6.1 (6.8) | |
| 圣克拉拉(信仰)的3 | 11.6 (4.5) | |
| 迪金森项2:与死亡Patients4安慰 | 2.0 (1.1) | |
| 迪金森第七项:与家人Patients5死亡的安慰 | 2.5 (1.0) | |
| 种族:白种人 | 34 (64.2) | |
| 性别:女 | 15 (28.3) | |
| 临床状态:参加或研究员 | 46 (86.7) | |
| 家庭代孕决策者(n = 264) | ||
| 年龄(年) | 55.3 (13.3) | |
| 健康Status6 | 3.4 (1.0) | |
| 圣克拉拉(信仰)的3 | 16.1 (3.7) | |
| 种族:白种人 | 176 (66.7) | |
| 性别:女 | 202 (76.5) | |
| 与病人的关系:配偶 | 107 (40.5) | |
| 使用:是的 | 151 (57.2) | |
| 减少/损失就业因为病人疾病:是的 | 100 (65.8) | |
| 家庭收入:50000美元 | 106 (45.7) | |
| 注:1范围:0 - 71(=高严重性疾病);2分数> 5表明高1年死亡率的风险;3范围:0-40(高=更强烈的信仰);4范围:1 - 5(高=更多的安慰与照顾垂死的病人;5范围:1 - 5(高=更好的身体健康状况) | ||
表1:样本描述。
病人招生大约均匀分布在医疗ICU (MICU),外科重症监护病房(SICU),和神经重症监护病房(NICU)。医生平均6年的临床实践在ICU,主要是参加医学或研究员。家庭代理决策者(fsdm)主要是女性,病人的配偶和雇佣。图1研究显示登记和消耗数据。
图1:配偶图:招生。
首先,我们比较病人的临床和人口特征的患者在研究期间。有116人死亡(43.9%)的研究对象在研究期间,大多数死亡(所有死亡的62.1%)住院期间发生。去世的受试者平均年龄(64.7 vs 58.4年,P = 0.001),医院住院时间较短(20.1 vs 24.2天,P = 0.027), APACHEⅱ评分较高(23.3 vs 19.1, P < 0.001),和更高的发病率得分(4.9 vs 3.5, P < 0.001)比那些活了下来。
预后预期死亡率
接下来,我们检查了预后期望随着时间的推移,供MDs和fsdm死亡率。如前所述,展望预后的期望是二分:生存是不太可能/不可能(生存预测)或很可能/可能(死亡率预测)。见图2MDs患者的预期较高死亡率比fsdm时间点。然而,医学博士预测死亡率低于实际死亡率在每一个时间点。随着时间的推移与MDs, fsdm预期之间存在着显著的差异。死亡率的变化预期时间点之间fsdm统计学意义(时间1和2:φ= 0.57,P < 0.001;2和3:φ= 0.50,P < 0.001)。
图2:死亡率预测随着时间的推移(n = 253, n = 177, n = 77)。
接下来,为了进一步探索预测MDs的准确性和fsdm,我们采用指标使用的其他研究MDs和其他死亡率预测措施(33]。MD敏感范围从46%到51%,特异性从80%到84%不等。FSDM敏感范围从18%到22%,特异性从91%到100%不等。见表2,DORs (+ LR / LR)是最大的时间1对MDs和fsdm。
| 灵敏度 | 特异性 | 积极的可能性Ratio2 | 负Ratio3可能性 | 诊断Ratio4几率 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 时间1:医学博士 95%可信区间 |
0.51 0.42 - -0.62 |
0.84 0.77 - -0.89 |
3.22 2.13 - -4.88 |
0.57 0.47 - -0.71 |
5.65 |
| 时间2:医学博士 95%可信区间 |
0.46 0.34 - -0.59 |
0.8 0.70 - -0.88 |
2.31 1.41 - -3.77 |
0.67 0.53 - -0.86 |
3.45 |
| 时间3:医学博士 95%可信区间 |
0.5 0.30 - -0.70 |
0.8 0.40 - -0.72 |
2.55 1.30 - -5.01 |
0.62 0.41 - -0.93 |
4.11 |
| 时间1:FSDM 95%可信区间 |
0.18 0.12 - -0.27 |
0.97 0.92 - -0.99 |
5.27 2.05 - -13.54 |
0.85 0.77 - -0.93 |
6.2 |
| 时间2:FSDM 95%可信区间 |
0.22 0.12 - -0.34 |
0.91 0.82 - -0.96 |
2.41 1.03 - -5.68 |
0.86 0.74 - -1.00 |
2.8 |
| 时间3:FSDM 95%可信区间 |
0.21 0.07 - -0.42 |
1 0.93 - -1.00 |
不能calculated1 | 0.79 0.64 - -0.97 |
- - - - - - |
| 1无法计算,因为特异性= 1.0 似然比(LR +) + 2 =灵敏度/ 1 -特异性 3似然比(LR) = 1,敏感性和特异性 诊断优势比= LR + 4 / LR -(衡量一个诊断测试的有效性与二进制分类) |
|||||
表2:死亡率的预测准确度的ICU医生和FSDM CCI病人。
最后,我们研究了不整合与MDs fsdm有关死亡率的预后。不整合是79.7%时间1(φ= 0.24,P < 0.001), 67.4%时间2(φ= 0.34,P < 0.001), 82.4%时间3(φ= 0.27,P = 0.04)。
护理目标
接下来我们检查的目标为病人护理,医学博士,目标FSDM对患者的护理,保健的目标,MD认为家庭要为病人。见图3,fsdm护理的目标并没有随着时间的推移而改变(p = 0.45),而护理的MDs目标走向生命质量(值< 50)随着时间的推移(p = 0.002,部分η2 = 0.10)。MDs的护理目标明显不同于时间1比3(平均差10.9,95%置信区间CI: 1.36 - -20.36, P = 0.02)和时间2比3(平均差11.99,95%置信区间CI: 3.76 - -20.21, P = 0.002)。时间1的区别FSDM目标和MD认为FSDM目标是什么,平均-12.16 (SD: 39.51), 95%置信区间:-17.22—-7.11),P < 0.001。不同时间2是-8.89 (SD: 43.96), 95%置信区间CI: -16.55 - -1.23), P = 0.023和-9.44 3的区别是(SD: 40.05), 95%置信区间CI: -19.97 - -1.09, P = 0.078。
图3:意味着目标照顾MD, MD认为重要的是FSDM和是什么意思照顾FSDM的目标。
检查我们也感兴趣的关系FSDM特征(年龄、种族、性别、宗教信仰、与患者的关系,评价治疗效果,FSDM期望的生存)和MDs的预期生存FSDM护理在每个时间点上的目标。时间1的唯一变量显著相关目标FSDM FSDM的预期的护理病人的生存(β= 0.27,P < 0.001)。时间2,FSDM的期望患者的生存(β= 0.30,P = 0.002)和MDs患者的预期生存(β= -0.19,P = 0.048) FSDM护理的相关目标。3时,没有变量与FSDM保健的目标有重要关系。
护理目标:MDs和fsdm之间的不和谐
最后,我们感兴趣的研究和描述的特点MD-FSDM保健的目标之间的冲突。我们定义的不一致是一个医学博士和FSDM保健的目标(从0代表最大多数重量QOL - 100重量生存)与积极的价值观代表情况所需的医学比FSDM生存。我们分类不一致的绝对差> 40 MD和FSDM保健的目标。我们选择使用不同的40分,因为这种差异表明显著不同权重的重要两个受访者(MD和FSDM)。40的差异将导致从受访者将目标在不同的规模(QOL与生存),或者在某些情况下,一位受访者表示,都是重要的一个目标(即。90 - 100年),而另一位受访者表明生存和生命质量几乎同等重要的(即。、奖金)。
MD-FSDM不调和护理目标随着时间的增加率为36.4%,42.6%和55.4%的不和谐的时刻1双,分别为2和3。只有不调和的差异在时间1(36.4%)相比,时间3(55.4%)明显不同(P = 0.003)。检查只有那些情况下确认为不整合时,我们发现时间1,代表52.3%的病例分为不和谐的情况下fsdm生存比MDs想要更多。这一趋势随着时间的推移保持稳定的52.7%和58.1% fsdm想要更多生存比MDs有时2和3,分别;没有随着时间的推移,差异具有统计学意义。
接下来,我们检查是否有不同的不调和的死亡率的结果。见图4在每个时间点上,病人死了,有更高的利率比患者生活不和谐,但是这些差异没有统计学意义(图4)。时检查不调和的变化随着时间的推移,那些生活,有一个显著增加冲突率从时间1 - 3(差异= 16.38%,P = 0.034),但不是从时间2到3(差异= 15.80%,P = 0.057)或从时间1到2(差异1.5%,P = 0.78)。对于那些死后,有一个明显的变化从时间1到3的不整合(差异= 21.47%,P = 0.038),但不会显著改变率从时间1到2(差异= 11.53%,P = 0.068)和时间2到3(差异= 9.94%,P = 0.35)。
图4:MD-FSDM不和死亡率结果加班。
最后,我们有兴趣在医学检查是否有显著差异或FSDM特征(年龄、性别、种族、与患者的关系、APACHE评分),相关不和谐的存在与否。那些没有统计上显著的差异,那些没有MDs和fsdm不整合。
CCI患者决策是复杂的,是很困难的。而护理讨论目标的重要性当照顾患者复杂疾病已经建立(21,34,35]。还有困难在ICU中实现这种discussions-especially设置。在这项研究中,我们报告几个值得注意的发现。
首先,我们发现MDs一贯低估死亡率随时间(大型效果),有一个高速率MDs预后和fsdm死亡率之间的不整合(媒介效果)。我们的利率不调和的预后更高点别人检查报告的时间相比,这些家庭和MD死亡率的预后ICU设置(19]。此外,我们的研究结果支持先前的工作已经证明MDs的可变性和不准确的预测死亡率(3,31日,33]。
不足为奇的是,家庭的期望不切实际的比他人支持的内科医生发现(19,22]。在一定程度上,期望是一个关键组成部分家庭决定允许或拒绝限制侵略性的干预(例如气管造口术、透析等。),过于乐观的预期可以关联到长期使用无效的治疗方法。此外,媒介效果之间的不和与fsdm和MDs的死亡率预测加强了其他工作,专注于通信之间的壁垒MDs和家庭护理和治疗决策的结果(3,19,36- - - - - -38]。
其次,我们发现证据表明,MD和FSDM关于目标不一致的照顾病人,MDs一贯喜欢生存在一个生命质量目标强调有时不是FSDM发现同样重要。这个发现符合我们之前的分析,证明了生存的期望是最强的力量与积极的治疗计划专注于生存和其他因素,比如年龄,种族和宗教信仰不影响fsdm生存预期[28]。错过机会沟通,无效或不一致的沟通和误解护理目标等关键问题都可能为治疗奠定基础,比什么更积极于所期望的家庭的她正是确定源不满的ICU患者的家庭(22,36- - - - - -40]。
最后,我们可以检查护理和不整合的目标(从5天在ICU 15天在ICU)随着时间的推移,发现不一致率增加。因此,更多的时间花在ICU不是与更好的共识MDs和fsdm死亡率之间的期望或目标。可能有很多的解释。首先,一些家庭成员有巨大的情感障碍,认识到即将失去的爱人,尽管医生尽最大努力准备。在这种情况下,即使临床工作人员认识到缺乏改善病人的病情随时间显示一个贫穷的结果,家庭成员可以抓住希望,因此可以增加预期的不一致和目标。第二,我们不能控制通信的影响从许多其他临床医生照顾病人,因此家庭可能收受他人更有希望的消息,比如顾问。第三,鉴于目前相对较低的预先指示,一些家庭可能是受到他们的信仰什么病人希望,这可能是不同于他们自己的偏好和价值观。
虽然我们的数据不包括评估的沟通,这些结果表明,我们必须继续识别方法可以更有效地导致治疗团队之间更好的理解和fsdm如果我们减少无效的使用干预措施,提高护理的患者在生命的终结3,19,22]。因此,我们有理由相信,基于我们的研究,缺乏有意义的MDs和fsdm之间的通信,随着时间的推移可能会加剧。这种缺乏沟通关于相关问题(死亡率、护理目标)加上贫困估计死亡率(MDs和fsdm)可以作为治疗决策中的重要障碍反映愿望的家庭,追求姑息治疗,在某些情况下,促进生命结束讨论。直到我们问的家庭他们的期望是什么死亡率和护理自己的目标是什么(两个基本和容易回答问题),我们将继续疲于促进讨论和决策,为这些预后预期导致有意义的决策。加强沟通的一种方法是有一个中心形式(或训练)问MDs, RNs和家庭护理决策者评估他们的目标(只在一个舒适——生存只有连续体),以及评估其对生存的期望。这将提供卫生保健提供者和家庭决策者与关键信息,可以促进额外的讨论关于护理和治疗决策的目标。
这项研究有几个优势。首先,我们采访了MDs和家庭成员在“实时”和能够进行纵(横截面)的研究。结果,我们可以检查的变化预测和目标的护理时间和提高我们的研究结果的临床意义。第二,我们有一群被种族多样化的家庭事物,代表不同的ICU环境和医生组织。因此,我们的研究结果的普遍性得到加强。最后,我们也有一个不同的样本医生的种族,多年的就业和年龄。这种多样性也在有更多的代表性和促进能够更全面地描述变量的兴趣。
我们的研究有一些局限性。首先,应对价值负载问题可能反映了反应偏差的东西是重要的,社会赞许性的影响。,医生和家人都不愿表明值可被视为不充分认识到生活质量的重要性。重症重要的是,我们在数据收集等与家庭成员最常规联系。雷竞技网页版
第二,有可能有别人的影响(不包括在我们的研究),可能有一个影响家庭和MDs提供的反应。例如,其他医生的强烈影响,特别是病人的外科医生可能对个人有影响MDs评估死亡率或护理的目标。同样,其他家庭成员可能影响决策的主要决策者,和这些来源的影响不能被容易测量。
尽管有这些限制,我们相信,这项研究提供了重要的见解决策的动态过程长期危重病人在现实世界中,随着时间的推移。没有标准processes-endorsed卫生保健提供者,以确保病人和家庭征集和合并的价值观,很难减少医生和家庭之间的不整合代理关于目标继续在ICU的护理和治疗的决定。
这项研究由国家护理研究所NRO13322。所有作者贡献的手稿在以下方面:概念、实质贡献的设计研究中,或收购、分析、解释数据;写的手稿或导致修订手稿的重要知识内容;最终批准发布的版本发布;并同意负责所有方面的工作,确保相关问题的准确性或完整性的任何部分工作适当的调查和解决。
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