研究与评论:医学与健康雷竞技苹果下载科学杂志
菜单ISSN: 2319 - 9865
ISSN: 2319 - 9865
1部门为医疗保健技术评估研究，国家循证证据医疗保健韩国首尔中区退溪路173号7楼，100-705，南山广场(国洞B/D)合作机构(NECA)。
2国家循证新卫生技术评估司医疗保健韩国首尔中区退溪路173号7楼，100-705，南山广场(国洞B/D)合作机构(NECA)。
收到日期:08/03/2016;接受日期:08/04/2016;发表日期:15/04/2016
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目的:预测引进的社会影响体外冲击波心肌血运重建术(ESMR)治疗难治性心血管疾病方法:我们使用水平扫描系统来优先考虑和选择有前途的健康技术，并使用证据评估和同行评审来分析当前的临床证据并预测社会影响。结果:对目前证据的分析显示，ESMR这种非侵入性健康技术，可以使用低能冲击波进行，在难治性心血管疾病的治疗中有前景。它能有效缓解疼痛，硝化甘油在无不良事件的情况下，已报道剂量和血流量。然而，这些报告是基于短期研究，缺乏对照组，治疗机制尚未阐明。根据专家意见，目前很难评估和预测这项技术的社会影响。结论:ESMR是有希望的，尽管它的安全性、有效性和治疗机制还需要更有力的证据。
视距扫描，新兴健康技术，社会影响，体外冲击波心肌血运重建。
缺血性心脏病冠心病(CAD)，其特征是冠状动脉堵塞或狭窄导致心肌供血不足，与任何其他疾病相比，其死亡率和发病率更高，经济成本也更高。仅在美国，就有六七百万人受到心绞痛和心肌梗死,分别。在韩国，根据健康保险评估数据，2013年有55.7万名患者接受了心绞痛治疗，比2008年的数据增加了24% [1］．尽管最近在药物治疗和血运重建方面的进步提高了CAD患者的预期寿命，但目前无法进行血运重建的心肌缺血和临床心绞痛的发生率却增加了。
许多患者寻求侵入性治疗，如经皮冠状动脉血管成形术(PCI)和冠状动脉搭桥术(CABG)治疗难治性缺血性心脏病[2］．然而，如果不需要血运重建，或者患者经历了长时间的胸痛，抑制了日常活动，则必须寻求替代治疗。难治性心血管疾病的非侵入性治疗包括增强体外反搏动和脊髓刺激，分别在美国和欧洲采用[3.,4］．其他替代疗法，如基因疗法和干细胞疗法已经开发出来;然而，这些都是侵入性的，在付诸实践之前需要更多的研究[5,6］．
自20世纪90年代末以来，体外冲击波心肌血运重建术(ESMR)或心脏冲击波治疗(CSWT)已被提出作为一种有效的非侵入性治疗难治性CAD或心绞痛。这一过程包括体外冲击波(ESW)的传递，这是一种声波，可使用高速水下放电功率产生，并无创地传递到体内心肌，以减轻疼痛和微血管再生或康复[7］．因此，ESMR的目的是改善难治性心血管疾病患者的症状，对于那些药物是唯一的治疗选择或传统的手术，如PCI和CABG不适用。
据厂家介绍，目前已知的ESMR机理可以总结如下。首先，ESMR引起空化效应，由此向组织传递冲击波引起局部细胞膜应力，类似于剪切应力。正压和张力可以引起组织扩张和空间形成，从而改善血液供应。其次，ESMR具有生化效应，即非酶性一氧化氮由l -精氨酸和过氧化氢合成，并提供疼痛缓解。第三，ESMR通过促进内皮性一氧化氮的合成和血管内皮细胞生长因子(VEGF)的细胞核抗原增殖诱导新生血管[7］．
自20世纪80年代以来，ESW疗法已被证明在各种专业领域是安全有效的，包括泌尿外科，整形外科,康复医学。值得注意的是，该技术所需的能量较低(仅为ESW碎石术所需能量的10%)[8］．每节课包括三个程序，在一周的课程中轮流进行。在第1周、第5周和第9周各进行一次会议，共进行三次会议。因此，该过程以以下方式总共执行9次[9]:首先患者平卧位，监测心电图、血压、呼吸频率、氧饱和度;其次，放置超声探头，以便在手术前使用单光子发射计算机断层扫描(SPECT)或其他诊断方法观察到坏死的心肌区域的特定视图;激波能量逐渐增大，达到0.9 mJ/mm2［7-9］．
ESW疗法尚未被引入韩国用于心血管疾病的治疗。然而，这种技术已被引入治疗肾脏疾病(通过碎石术)和肌肉骨骼疾病，并已登记在健康保险福利范围清单上，以便在这些临床情况下应用。本研究的目的是评估现有的临床证据，从而通过水平扫描活动预测ESMR对韩国医疗保健系统的社会影响，向利益相关者提供关于其安全性、有效性以及在不久的将来对患者或医疗服务的潜在影响的信息。
《水平扫描
我们确定了136个研究阶段健康在2013年的新健康技术评估中被否决，也没有被纳入健康保险体系的技术。从这些确定的健康技术中，我们筛选出了可能在1-5年内引入韩国医疗系统的8项创新技术。接下来，我们根据7个加权优先级标准(疾病负担、临床影响、创新程度、经济影响、韩国医疗系统的可接受性、社会影响和临床证据)对8种过滤后的技术进行了优先级排序。为了计算每个指标的加权分数，我们对54名韩国人进行了调查医疗保健熟悉卫生技术评估(HTA)的专业人员。优先级标准的加权得分使用5分评分量表(0-5)进行评估，以获得以下结果:疾病负担:3.8，临床影响:2.8，创新程度:3.4，经济影响:2.8，韩国医疗系统的可接受性:2.7，社会影响:3.0，临床证据:2.2。最后，ESMR被选为四个排名靠前的卫生技术之一(其余技术:导管难治性高血压患者的肾去神经、支气管热成形术和部分半月板病变的聚氨酯支架植入)。ESMR之所以被选为高优先级，主要是因为它是一种治疗难治性心血管疾病的非侵入性创新技术。随后，我们通过文献回顾和专家咨询评估了ESMR的临床证据，并预测了ESMR的社会影响。
我们从NECA的826名卫生技术评估专家中随机挑选了四名医疗专业人员，就ESMR的社会影响向他们寻求专家咨询。这些选定的专家包括来自有关医疗领域(4人)和卫生技术评估方法(1人)的5名专家。专家们被要求在社会影响评估的八个方面打分，满分为1-5分(满足未满足的需求;改善病人的健康;对健康差距的影响;对医疗保健服务系统的影响;患者的可接受性;临床医生的可接受性;医疗费用变化;以及社会、伦理和法律影响)，并就该技术预期影响的各个方面给出主观意见。
在寻求法律顾问后，我们还收到了来自相同医疗保健专业人员对最终ESMR评估报告的同行评审。雷竞技苹果下载经过专家同行评审，我们向相关医疗器械进口行业发送了最终评估报告，以确认体外冲击波装置的信息。
文献综述
为了检查与我们研究目的相关的证据，我们于2014年5月13日至14日对数据库ovd - medline(1946年至2014年5月第3周)、ovd - embase(1974年至2014年5月第3周)和谷歌Scholar以及韩国数据库KoreaMed和KMBase进行了无时间限制的文献综述。心血管疾病冠状动脉疾病心绞痛，体外心脏冲击波，以及这些术语的组合来确定相关研究。入选标准是用英语和韩语进行的所有人体研究。选择了报告患者结果的研究，包括随机对照试验、病例报告、病例系列或观察性研究。雷竞技苹果下载评论、信件和会议摘要被排除在外。对检索文章的标题和摘要进行筛选，以确定它们是否符合纳入标准。此外，为了确定截至2014年5月正在进行的研究方案、临床试验和系统评价，我们使用上述相同的搜索词搜索Clinicaltrials.gov和Cochrane雷竞技苹果下载图书馆，但没有找到任何合适的条目。接下来，对符合条件的研究全文进行了回顾。在韩国没有相关研究。总体而言，筛选出了45篇关于ESMR的文章，其中35篇因不符合纳入标准而被排除在外。手动搜索后添加了一篇文章。 A total of 11 studies were included in our analysis.
截至2014年5月，已有11项关于严重CAD且无PCI或CABG指征的ESMR患者的研究发表，其中3项为随机临床试验，1项为队列研究，7项为病例系列研究。总体随访观察时间小于12个月。表1展示了这些研究的细节。
| ＃ | 一年 | 作者 | 研究设计 | 研究人群 | 不。的患者 | 治疗 | 随访时间(月) | 冲突 感兴趣的 |
结果 | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 安全 | 有效性 | ||||||||||||||||
| 设备:急症室TM(Medispec有限公司) | |||||||||||||||||
| 1 | 2014 | 安德鲁 [16] |
案例系列/多中心 | 难治性心绞痛 (III/IV类心绞痛) |
15 | ESMR 9次 | 2、4 | 没有报告 | 无不良事件 | -跑步机测试:(+) -血管扩张剂- spect (SSS, SRS和SDS):(-) |
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| 2 | 2012 | Zuoziene [10] |
案例系列 | 心绞痛 (CCS III-IV类) |
20. | ESMR 9次 | 6 | 一个人获得荣誉 (Medispec) |
无明显心律失常 | - CCS等级:(+) -硝酸甘油的使用:(+) - tid:(+) - lvef:(+) |
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| 3. | 2010 | Vasyuk [6] |
案例系列 | 缺血性心力衰竭 | 19 | ESMR 9次 | 3、6 | 这项研究得到了Medispec研究基金的支持 | 无不良事件 | - CCS等级:(+) NYHA级别:(+) -硝酸甘油的使用:(+) - 6分钟步行测试:(+) - mlhf:(+) -生活质量(身体分值):(+) - lvef:(+) - spect (sss, srs): (+) |
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| 设备:Modulith®SLC (Storz Medical AG) | |||||||||||||||||
| 4 | 2013 | 施密德 [4] |
随机对照试验 | 慢性难治性心绞痛与心肌缺血 | 21日(11/10) | - CSWT 9次(11) -控制(10) |
3. | 没有一个 | 没有并发症 -没有心律失常 -肌钙蛋白没有上升 |
-治疗中的SF-36(8项):(+) -心肺运动测试:(-) |
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| 5 | 2013 | 杨 [11] |
随机对照试验 | 冠心病 | 25日(14/11) | - CSWT9次(14次) -控制(11) |
6 | 没有报告 | 无严重不良反应 | - CCS等级:(+) NYHA级别:(+) - SAQ等级:(+) -硝酸甘油的使用:(+) - 6分钟步行测试:(+) -心脏酶:(-) - lvef:(+) - lvedd:(+) -双同位素SPECT测试:(+) |
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| 6 | 2012 | 王 [12] |
随机对照试验 | 严重冠状动脉疾病 | 55 (14/20/21) | -药物(14) - CSWT 3次(20) - CSWT 9次(21) |
3 6 12 | 没有一个 | 随访12个月，无心衰，晕厥，心悸， 呼吸困难、出血、栓塞或休克 |
- CCS等级:(+) NYHA级(+) - SAQ分数:(+) - 6分钟步行测试(+) -硝酸甘油的使用:(+) - pssr:(+) - MPI分数:(-) |
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| 7 | 2010 | 菊池 [5] |
案例系列 (交叉) |
严重心绞痛 | 8 | 有间隔的交叉方式 3个月 - CSWT 9次 ——安慰剂 |
3. | 没有报告 | 没有程序上的并发症 或者副作用 |
- CCS等级:(+) -硝酸甘油的使用:(+) - 6分钟步行测试:(+) - Max。运动:(-)趋向改善 -峰值VO2:(-)有改善趋势 - lvef:(+) - lvsv:(+) -左室舒张末期容积:(-) -血浆脑利钠肽水平:(-) |
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| 8 | 2010 | 王 [13] |
案例系列 | 冠心病 | 9 | CSWT 9次 | 1 | 没有一个 | 无严重心血管并发症 (心力衰竭、出血、血栓形成、休克或死亡) |
- CCS规模:(+) - NYHA级别:(-) - SAQ等级:(-) -硝酸甘油的使用:(+) - 6分钟步行测试:(-) -酶标记:(+) SPECT、SE图像:血流改善 - mpi:(-) - pssr:(+) |
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| 9 | 2006 | Fukumoto [8] |
案例系列 | 终末期冠状动脉疾病 没有冠状动脉重建的迹象 |
9 | CSWT 9次 | 12 | 没有一个 | 无手术并发症或不良反应 | - CCS等级:(+) -硝酸甘油的使用:(+) - 6分钟步行测试:(-)趋于改善 -跑步机测试:(-)趋于改善 -双嘧达莫应激铊(SPECT):灌注改善 -冠状动脉造影:(-) |
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| 设备:未知 | |||||||||||||||||
| 10 | 2012 | 伤势严重 [14] |
前瞻性队列研究 | 终末期冠状动脉疾病，没有治疗方案 | 86 (43/43) | - CSWT 9次(43) -安慰剂(43) |
6 | 没有一个 | 无不良事件 | - CCS等级:(+) NYHA级别:(+) -锻炼时间:(+) - 99mtc - mibi门控SPECT:缺血大小减小 |
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| 11 | 2009 | 普林茨 [15] |
病例报告 | 冠状动脉疾病 | 1 | CSWT 18次 | 6 | 没有报告 | 无不良反应 | -心脏酶水平正常 CCS II:改进 - 2d心电图:(-) PET成像:改进 |
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| *控制:在没有冲击波能量的情况下进行声学模拟 **(+):有统计学意义;(-):无统计学意义 |
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缩写:CCS，加拿大心血管学会;心电图、心电描记法;ETT，运动跑步机试验;LVEDD:左室舒张末期尺寸;LVEF:左室射血分数;LVSV，左室卒中容量;MLHF，明尼苏达州与心力衰竭生活;MPI，心肌灌注显像;纽约心脏协会;PET，正电子发射断层扫描; PSSR, peak systolic strain rate; SAQ, Seattle Angina Questionnaire; SDS, summed difference score; SPECT, single photon emission computed tomography; SRS, summed rest score; SSS, summed stress score; TID, transient ischemic dilatation
表1:“之前的研究总结。”
ESMR的安全性
ESW治疗是非侵入性的，在肌肉骨骼疾病的情况下，可以在没有外科手术风险的情况下进行。此外，ESW治疗引起的并发症发生率被认为可以忽略不计[10]，无心律失常、心力衰竭、晕厥、心悸、呼吸困难、出血、栓塞、休克或肌钙蛋白[7-9,11-18］．然而，人们仍然担心可能会对细胞膜、细胞骨架和小血管造成意外损伤，从而导致不可逆的肌细胞损伤[19］．
我们文献综述中纳入的11项临床研究均未报告任何不良事件或症状加重;然而，这些研究的局限性包括随访时间短(少于12个月)。
ESMR的有效性
根据11项临床研究的结果对临床疗效进行了评价。使用加拿大心血管学会(CCS)分级量表评估ESMR缓解疼痛的效果。其中9项研究包括CCS结果，所有研究都报告了疼痛的显著改善[8,9,11-17］．此外，在包括与纽约心脏协会(NYHA)分级量表相关结果的五项研究中，有四项报告了有效的疼痛缓解[9,13-16］．7项研究报告了硝酸甘油剂量，所有研究都报告了显著改善[8,9,11-15］．在四项评估左室射血分数(LVEF)有效性的研究中(由超声心动图测量确定)，所有研究都报告了显著的功能改善[8,9,12,13］．此外，在包括SPECT结果的六项研究中，有五项显示血流改善[9,11,13,15,16,18］．一项研究使用八成分SF-36问卷评估生活质量;尽管在安慰剂组中没有观察到任何组成部分的显著变化，但在治疗组中观察到三个组成部分的改善(身体功能、一般健康感知和活力)[7］．
ESMR的社会影响
通过对迄今为止的依据和相关专家的意见的反思，对某一选定技术引入国内市场后预期的社会影响进行评估。在咨询专家的基础上，我们以两种方式呈现ESMR的社会影响(八个领域的平均分和总体意见;图1和表2)．请注意，正分数表示积极的社会影响，负分数表示消极的社会影响。（图1和表2)．
*我们使用10分量表评估分数，范围从-5到5。对每个社会影响的解读:1)未满足需求的满足——这项技术能否满足利益相关者未满足的需求?2)改善患者健康——这项技术能改善患者的健康结果吗?3)对健康差异的影响——这项技术是否会在获得、使用和护理质量方面产生差异，从而影响健康状况或以患者为导向的健康结果?4)对医疗服务系统的影响——这项技术能改变医疗流程吗?5)， 6)可接受性-这项技术是否会影响患者或临床医生使用的意愿?7)卫生保健成本的变化——这项技术是否会影响预期患者和卫生保健系统的护理成本?8)社会、伦理和法律影响——这项技术会影响我们的社会、伦理、法律、政治和文化环境吗?体外冲击波心肌血运重建
图1:“为ESMR的社会影响打分的结果。”
| 整体意见 | |
|---|---|
| 积极的 | 负 |
| -对于没有其他可用治疗方案的难治性心血管疾病患者的非侵入性补充和替代治疗 -值得尝试应用于难治性心血管疾病的新选择 -目前用于治疗肌肉骨骼疾病的相对安全的程序 |
-缺乏血运重建和治疗效果机制的证据 -在临床环境中影响较小 -对治疗机制的怀疑 -低成本效益的可能性 -需要精心设计的随机对照试验以获得强有力的证据 |
表2:“关于ESMR社会影响的专家意见。”
ESMR有望作为一种非侵入性的、补充的和替代的治疗，旨在改善那些没有其他可用治疗方案的难治性心血管疾病患者的症状。这种相对安全的手术目前用于肌肉骨骼疾病的治疗，其作为心血管疾病治疗的新选择值得尝试。然而，目前可用的证据来自少量具有短期随访数据的研究和具有分析局限性的回顾性研究。因此，专家们认为，很难评估这一保健技术的治疗机制和效果。其他问题包括在临床环境中的低影响和成本效益。因此，我们认为有必要通过精心设计的随机临床试验积累更多数据，以产生进一步的证据来支持ESMR的治疗机制和有效性。
ESMR的成本信息
根据保健方案报告，2011年每台Medispec设备的成本为15万美元[20.］．然而，治疗费用可以确定，因为ESW程序尚未引入心血管疾病的临床治疗。然而，作为参考，ESW碎石术(用于治疗肾结石、输尿管结石和胰腺结石)的健康保险福利支付(截至2014年);Ja-350)为640美元至710美元，而ESW疗法(用于肌肉骨骼疾病的治疗;Jo-84)没有医疗保险。
本研究使用水平扫描工具包对未列入韩国医疗保险系统的高优先级研究阶段技术进行了试点水平扫描分析，旨在为医疗保健政策制定者、支付者、患者和研究人员提供有关当前临床证据、社会影响和潜在价值的信息[21,22］．韩国的水平扫描试验分析表明，ESMR是这些高优先级技术之一[21,22］．尽管许多再生基因自20世纪90年代初以来，基于细胞因子、细胞因子和干细胞的治疗方法已被开发用于不治之症或难治性缺血性心血管疾病，但在人类中，这些治疗方法并没有产生在动物研究中观察到的一致结果[5,6,23-25］．值得注意的是，血管生成涉及多种因素，没有单一的因素或治疗方法可以实现心肌血运重建。ESMR也被开发用于心肌血运重建，自20世纪90年代末开始在欧洲国家进行测试。尽管存在对细胞膜、细胞骨架和小血管的意外损伤的可能性的安全性担忧，但迄今为止发表的关于ESW治疗的文献在12个月的随访后没有报道任何重大不良事件或加重症状。此外，在大多数报告CCS评分、硝酸甘油剂量和LVEF等临床结果的研究中，观察到ESMR能够显著改善症状[8,9,12,13,15-18］．因此，ESMR是非常有用的，可以反复使用和安全，无需手术或麻醉。此外，它很容易应用于老年严重CAD患者。
然而，到目前为止，ESMR的使用还没有得到广泛应用，由于缺乏来自精心设计的长期安全性和有效性研究的临床证据，这项技术在大多数国家仍处于研究阶段。同样，在韩国，ESMR被认为是一种研究阶段的技术，由于上述缺乏证据，没有通过新的健康技术评估，因此不属于健康保险的范围。因此，需要进行涉及大量患者的随机和安慰剂对照研究来验证ESMR的长期安全性和有效性[11］．此外，据报道，低能冲击波疗法通过血管生成相关生长因子(如VEGF、fms相关酪氨酸激酶1 [Flt-1]、基质细胞衍生因子1 [SDF-1]和一氧化氮合酶)的表达上调多种血管生成途径的活性;然而，这一现象仅在初步的动物研究中得到证实[26,27］．此外，血管生成主要依赖于骨髓前体细胞分化为血管干细胞，并通过增强化学引诱剂的表达将祖细胞募集到病变;因此，在未来的研究中，还必须阐明激波诱导人体血管生成的确切机制[10,27,28］．由于这些原因，发表额外的临床研究将需要更新我们的水平扫描结果或定期重新评估所选的健康技术，以便及时向医疗保健决策者、付款人、患者、研究人员以及医疗保健和HTA专业人员提供有用的信息。
这一试点水平扫描活动将成为韩国未来水平扫描活动的原型。通过这一活动，卫生保健政策制定者和支付者可以提前了解新开发的卫生技术，相关卫生技术研究人员或开发人员可以预测技术开发平台。此外，患者可以更多地了解新开发的、有前景的、但尚未引入的健康技术。这些水平扫描结果将有助于确定研发项目的优先次序，或将有限的研发资源分配给有前途的卫生技术。这种水平扫描和研究开发(R&D)之间的联系，可以成为韩国医疗产业的进步动力(补充资料)。
这项研究有几个局限性。首先，虽然我们进行了试点水平扫描活动，但我们没有对这项活动的评估体系。在不久的将来，我们计划与相关专家一起开发一个水平扫描活动评估系统，并在此基础上验证每个活动的效率、社会影响和预测精度。其次，纳入的11项研究的患者数量较少(1-55例)，可能存在患者特征分布不均匀的情况。因此，在更新水平扫描报告时，必须考虑每个研究群体的大小和分布。第三，在纳入的11篇临床文章中，5篇声明作者没有利益冲突;两篇文章声称作者与制造商存在利益冲突，其余四篇文章没有提及可能的利益冲突。尽管这些文章试图客观地呈现结果，但制造商可能倾向于隐瞒负面结果。因此，存在未报告结果的可能性。今后，应通过与作者或相关专家律师联系，对利益冲突进行详细调查。雷竞技网页版
这项韩国试点水平扫描活动是第一个使用水平扫描工具评估当前证据和评估ESMR社会影响的研究。我们发现，无创、易于应用的ESW有望改善难治性心血管疾病疾病症状。然而，缺乏关于该技术的安全性和有效性及其作用机制的长期临床证据。因此，今后需要精心设计的长期随访研究和机制调查。总之，虽然ESMR目前没有列入韩国医疗保险系统，但这项研究为相关医疗设备开发人员、HTA专业人员、医疗专业人员、患者、决策者和保险支付者提供了有用的信息。
