收到日期:2018年3月23日;接受日期:2018年4月20日;发表日期:2018年4月27日
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是什么造就了一个优秀的医疗团队?本文旨在识别和探索有助于工作团队顺利运作的组织因素。所采用的方法是基于在三个不同的部门进行的定性调查。结果表明，不同职业类别之间的接近程度、实践的发展和共同的价值观、共同的决策以及有效的沟通系统都是促进部门内部合作的因素。医疗保健主管还在团结和组织团队方面发挥作用。
团队协调，医院，质量，沟通
长期以来，质量和患者安全主要被认为是知识、个人技能和特定医疗专业知识的问题。然而，它现在被接受和承认，提供高质量的医疗程序和医疗保健，为了病人的安全，必须有组织良好的部门和团队，让每个参与的人都能有效地合作。
团队的概念似乎是信息交换和知识共享的一个基本方面，这对医疗质量至关重要。事实上，围绕患者协调卫生部门的专业人员需要强有力和持续的合作[1]。因此，患者记录不仅用于可追溯性，而且还作为促进患者对话的多学科工具。因此，这项研究的重点是团队，以及它是如何组织和运作的。我们将讨论在两个医疗机构的三个部门中“优秀团队”的特征，并研究团队合作的不同之处。这三个案例说明了成功和失败的例子。本文的目的是确定什么是一个有效的团队，以发展医疗团队的管理。
作为法国国家卫生局一项关于医院管理、人力资源管理和医疗质量的研究的一部分，我们参观了一家医院中心(HC)、一个内科(IM，有58张床位)、一个急诊科和一个短期住院单位(STHU，有6张床位)。这个单位主要从附近的急诊科接收病人，治疗24到48小时。此外，我们还参观了另一个机构，一个位于一个城市内的“互助诊所”(MC)肿瘤学部门。数据是在2011年底至2012年初在选定的机构收集的。本研究采用深入个案研究方法[2]。从六个深入的案例研究中，我们选择了三个具有不同运作结构的部门的例子，特别是一个存在冲突的部门，一个运作良好的部门，以及一个有改进空间的部门。
方法
本研究采用的方法基本上是定性和归纳的。实地调查以探索性调查开始。本次预调查基于两种方式收集的数据:访谈和直接观察。
第一轮访谈(1至2小时)全部转录，访谈对象是特别关心其机构内质量和人力资源问题的管理人员和高级管理人员。这些第一次访谈的目的是让作者熟悉每个环境(组织、特点、最近的发展等)和每个机构的质量改进政策，基于已完成或正在进行的认可和认证程序的经验。
在这些初步访谈之后，我们在部门内部进行了探索性观察。观察序列被安排为重建一个完整的工作周，这使得我们在一周的不同日子，以及周末和晚上出现。在选定的部门总共进行了近120小时的观察。这些早期的观察是相当广泛的，目的是确定所研究的环境的性质(空间的使用、设备的布局、操作和组织安排等)和单位的日常活动(工作内容、不同职业类别之间的任务分配、护理团队应用的知识和技能、工作关系、与患者和家属的专业互动等)。最后，针对患者记录的使用(平均持续时间1小时15分钟-完全转录)，对来自医疗保健团队(表1）.
| 内科- IM | 急诊科和STHU | 肿瘤科- MC | |
|---|---|---|---|
| 不会造 | 不会造 | 计划 | |
| 医疗助理 | 2 | 4 | 3. |
| 清洁保养有序 | 2 | 2 | 3. |
| 医疗主管 | 1 | 1 | 1 |
| 护士 | 2 | 3. | 4 |
| 医生 | 2 | 3. | 1 |
| 医疗秘书 | 2 | 1 | |
| 社会工作者 | - | - | 1 |
| 心理学家 | - | - | 1 |
| 总计 | 11 | 14 | 14 |
表1:专业人士的采访。
实地工作地点
为了研究三个相对不同的部门，我们根据特定的标准(任务安排的程度、技术在医疗保健中的作用、团队组成和患者情况的多样性)选择了部门。
审查中确定的团队特征包括:共享医疗保健的发展、团队和组织规则、团队稳定性、相互依赖性、成员的角色、医疗保健主管的角色、沟通和团队精神。收集到的所有信息都被用于对访问的三个部门进行专题、横断面研究，从而形成了下面介绍的案例分析。
收集的数据有助于确定部门的组织方式，并确定与外围参与者(医生、保健主管、护理团队)之间的工作关系，重点关注工作任务，因此协调方法(表2）.给出了团队内部协调方法的例子，以显示分析团队如何运作的结果。
| HC-内科(IM) | HC-Emergency——STHU | 肿瘤学(MC) | |
|---|---|---|---|
| 组织结构 | 医生们不信任这个部门的组织方式，因为它不是他们选择的，而是由以前的团队决定的;他们需要更多的临床时间;他们对花费在行政任务上的时间(对所采取的行动进行编码)以及最重要的是取消协调护士的位置提出了批评。 | 所采取行动的编码委托给行政助理(白天)和护理助理(夜间);医生们抱怨行政工作，用不同格式书写和重写相同数据的负担。 | 团队欣赏组织结构，特别是4年前招募的全科医生的存在。这保证了更多的护士的医疗存在，同时允许肿瘤医生较少出现在部门。 |
| 协调办法 | 职业关系的特点是权力:有等级的合作和职责的授权;利益相关者之间缺乏认知接近，阻碍了真正的交流，在医生、护士和护理团队之间造成了分歧。 | 工作的组织方式是该部门内部交流的障碍，尽管通过与保健主管的定期和日常联系可以促进交流。雷竞技网页版 | 团队之间、团队内部以及医疗保健和医疗从业人员之间的便捷交流。肿瘤科医生每周来3次。肿瘤学家和全科医生经常通过电话分享信息，以计划入院，讨论患者的情况等。 |
表2:部门内部的组织架构及协调方法。
团队合作的方法
在IM中，部门重组和床位容量增加了一倍，加强了护理团队必须快速工作和“争分夺秒”的感觉。在这种工作条件恶化，特别是工作节奏加快的环境中，合作可能被认为是不可能或困难的。此外，更加突出的责任分工使护士和保健助理之间分担任务可能更具对抗性。白天，护士和医疗助理分开工作，而不是结对工作。维修和清洁护理员以及医疗助理也不是成对工作的。“我总是试着去看医疗助理，但是……他们做他们该做的，我们做我们该做的”(维护和清洁有序)。
在HC急诊科，护士和保健助理在被分配接诊病人时成对工作。其余的任务由不同的专业类别以传统的方式分担。然而，各小组的特点是在西南大学和急诊科之间共用(医生除外:其中三名医生被分配到西南大学)。这种组织方式允许相互替换:“我们都是可以互换的”，一名员工解释道。这些术语似乎受到了所有专业人士的欢迎，因为“它让我们不再陷入套路”。此外，在这个部门，没有专门的夜间团队。每六周，员工必须工作五个晚上，持续大约十五天。根据部门负责人的说法，这种做法是积极的，因为“夜间例行工作对团队是有害的”(不寻常的氛围，与白班脱节，缺乏培训和监督，等等)。然而，这种交替对护理人员来说更加困难——“夜晚经常来临”——尽管他们也指出了这样做的好处——“我们在家的时间比在工作的时间多”。这些组织方法鼓励扩展团队内部的合作。 In this regard, many forms of informal mutual assistance could be identified between the staff of two units. These forms of cooperation, described as “a helping hand”, were also observed within the same unit. For example, the day crew may stay on at work a little longer than planned in order to support the night team when it “takes over”.
在MC上，团队之间、团队内部以及护理和医疗团队之间都有一种亲密和轻松的交流。全科医生帮助促进了部门内的组织方法，基于合作协调，涉及所有医疗团队。这些团队表现出了分享患者信息的真诚愿望，对学习的承诺，以及对实施提高医疗保健质量的方案缺乏阻力。研究发现，医生会考虑患者的意见，如果无法表达自己，则会考虑患者的代表，患者的家人，疾病的原因以及多学科团队(社会工作者、心理学家等)的意见。因此，为了病人的利益，有一个真正的承诺去寻找所有的信息。
团队如何运作?
在IM的部门，机构中没有保健主任，这意味着保健主管负责组织问题。这造成了疲惫，这也许可以解释为什么一位主管请病假。在冲突最激烈的时候，三分之一的部门员工去见了人力资源主管和医院院长。在现任主管看来，“这是非常严厉的，我们对此一无所知”，伤害是显而易见的，因为所发生的事情给他们造成了创伤，“这一举动是突然发生的”[3.]。我们会说这个团队功能失调。
STHU和应急小组成员之间的合作有助于保持一种意识工作满意度在团队内部。各种急诊专业人员表示，他们对在一个医疗保健多样化的部门工作感到满意，并为他们提供了“多才多艺”的机会。该小组的工作质量在若干共同指标的基础上得到了集体认可。因此，专业人士指出，在“他们的”部门，病人入院和评估非常快(“从第一次铃声”开始)。他们的护理也是如此，这些病人不必在候诊室花时间就可以开始。“他们部门”的表现定期与其他紧急服务部门进行比较，并予以积极评价。我们称这支队伍为非常优秀的队伍。
在医疗中心，医疗队由一名护士和一名保健助理组成，白天由一名清洁和维修人员协助。结对工作可以相互支持，使工作更加丰富。在肿瘤科工作对医疗助理来说是一种激励。同样，清洁和维修护理员对他们的工作有非常积极的看法，认为他们有助于病人的舒适和医疗保健的质量。所有清洁和维护护理员都表示，他们更喜欢在肿瘤科的两个领域工作——“这更有趣，你感觉自己是团队的一员，你可以帮助病人站起来，改变姿势……”这支球队可以说是一支非常好的球队。
医疗保健主管和医生的统一角色
在IM部门，医疗保健主管努力灌输一种团队精神，尽管明显缺乏解决问题的资源，往往会产生内部冲突。主管创造团队活力的能力受到了质疑。在高级卫生官员的帮助下，她试图在小组成员之间建立联系。
在急诊科，医疗主管正努力激发同样的团队精神，但由于部门的运行方式而面临困难。工作人员在处理紧急事件和STHU之间“旋转”，在白班和夜班之间交替。“有时，一些团队成员一个月都见不到对方。”保健主管实施了两项战略，试图克服这些困难:强制参加每两个月一次的工作人员会议，即使是在休息日;并推出交接手册供员工分享。此外，医疗保健经理(其办公室位于西南大学附近)每天访问急诊室和西南大学几次，主要是检查"病床情况"。这为她提供了与团队所有成员直接接触的机会。雷竞技网页版
在MC，保健监督员在肿瘤科建立质量保证程序方面发挥了关键作用。通过她的参与，她成功地将科室的每个人都团结在了这种方法周围，并将患者护理质量和患者舒适度置于所有关注的中心。工作人员认识到保健主管在提高保健任务的质量和组织方面发挥的关键作用。她被认为是一个促进者和顾问，而不是一个纯粹的决策者或控制者。保健主管在管理层、质量部门和肿瘤科之间充当中介。
这些结果引出了三个讨论点:团队结构和任务分配;工作关系中的沟通和缩短距离;以及医疗监督员的调解作用。
团队结构和任务分配
对所研究案例的分析表明，一个团队组织工作和处理关系的方式是由部门的组织方式和医疗权威决定的。
在优秀团队的模式中，层级控制已经被建立统一的目标和价值观所取代。该团队通过赋予清洁和维修勤务兵一些责任，并积极让他们参与决策，从而让他们参与进来。这种参与积极地影响了清洁和维护护理员的价值感，增加了他们的积极性、满意度和自豪感。采用这种方法，肿瘤科的阴性病例减少了行为在看护中，这可能是功能障碍的来源，并产生额外的成本，由于失去动力。该部门还可以确保他们的合作，提高他们的生产力，并改善医疗保健的质量。相反，缺乏亲密感(在即时通讯部门)可能被视为冲突和质量差的原因。因此，正如Gheorghiu和Moatty报告所指出的那样，“在许多情况下，更明显的工作分工使得护士和医疗助理之间的任务分担可能更具对抗性”[4]。
我们的研究结果表明，角色描述，特别是医生，并不总是适应。医生的职责不是监督或领导;他们的主要作用是分享他们的经验和知识，分析病人的记录，并在工作人员会议上解释医疗指示，从而促进认知距离．缺乏交流会被团队严重感知，并在医生和护理团队之间造成分歧。医疗保健监督员的角色也经常被团队误解，必须合法化(IM)。Wallick表明，医疗保健主管的有效性在很大程度上取决于高级管理层是否致力于发展主管的技能，以便他们能够充分履行这一人力资源角色[5]。
通过沟通让任务变得有意义
对比三个部门可以发现，一个部门越大，如果团队没有找到新的合作方式和更多的讨论时间，凝聚力就越弱[6]。口头交接、员工会议和每周概况会议是医疗保健人员相互联系的唯一方式。通过专家(心理学家等)的参与，部门外网络内的交流也加强了团队凝聚力。这两种联络形式结合起来有助于协调行动。患者记录及其包含的信息应鼓励团队成员之间的沟通[7]。然而，重要的不是写作，而是沟通8]。大多数交流都是口头的，而且相对正式(交接、员工会议)。
尽管在团队中定义的规则提供了一个行动框架，但它们也可能导致行动毫无意义，特别是在缺乏管理和缺乏共享的情况下。相反，基于共享医疗保健任务的人们之间的交流促进了问责制。医疗保健从业人员在咨询协议之前进行讨论，任何怀疑或犹豫都可以通过咨询协议来消除。语言交流和身体接触是至关重要的。协议可能会规定如何做某事，但与医生的讨论将解释原因。这是为什么带来的意义和意义，所做的事情。
高等法院的案例说明了许多部门所经历的现实。在实践中，每个医生都有自己的工作方法，重视专业化和临床时间，而不是护理团队内的讨论时间和协调。医疗保健主管质疑组织规则是否会影响医生(以及护理团队)的行为，他们相信部门组织结构的变化和行政任务的增加减少了他们的临床时间。因此，他们不遵守规则。这些发现与Chédotel和Krohmer的观点一致，他们认为规则在“定义一个清晰和共享的指导方针，建立一个便利的结构和明确的角色分工”方面起着决定性作用[9]。
只有在具备便利条件的情况下，组织和个人的选择，如集中团队、结对工作以及更一致的医生存在和团队参与，才会成功。我们发现，如果太多的外部约束破坏了对患者的集体承诺，团队就不能很好地工作。调节这种情况的最佳工具可能是工作场所的讨论，因为“讨论能让经理恢复工作的意义”。10]。在直接管理人员(即医疗保健主管)无法解决问题的情况下，需要对讨论进行管理。有管理的讨论应通过促进困难的明确表达、规则的谈判和达成妥协，使共同规范一项活动成为可能[11]。在MI部门，为了制定服务章程而成立的工作组讨论了团队的困难和限制。这表明，有效的沟通需要合适的组织规模、共享的工具(如患者记录)，以及通过与团队沟通促进协调的医生。
医疗保健主管—中介角色
在这种情况下，除其他因素外，医疗保健监督员还有助于调节医疗保健单位的运作方式。医疗保健监督员不可或缺的角色是Crozier所说的有影响力的局外人[12]。这个角色可以促进不同利益相关者之间的规则谈判。事实上，监督者的角色主要在调解中发挥作用。在会议上尤其如此，他们可能会为护理团队成员的观点辩护。他们还可能打电话给一些医生，以确保他们遵守部门规定的规则(例如签署处方)。正如Gheorghiu和Moatty在报告中强调的那样，随着监管程序和直接合作(协议)的发展，调解和监测职位成倍增加(以保健监督员的形式出现)[4]。
MC的保健主管在管理部门、质量股和肿瘤科之间发挥中介作用。她在肿瘤服务部门内部和部门间发挥协调作用。这使医疗团队眼中的质量程序合法化，并加强了他们的集体动机，专注于患者的福祉。医生和卫生保健工作者之间关系的性质已被卫生保健监督员角色的发展所标志。正如诺布雷所指出的那样，"其结果是，带有家长式作风印记的僵硬的等级结构被一种减少地位差异并对医学领域提出挑战的合作关系所取代" [13]。我们已经证明，通过关注部门的组织方式和对共同规则的尊重，促进医生和护理团队之间的关系是医疗保健主管的角色。医疗保健监督员不仅仅是调解人，他们也是组织者。杜马斯和鲁利尔的研究表明，“医疗保健主管是帮助员工履行工作职责的人”[14]。因此，管理活动包括支持团队和给予认可。因此，医疗保健监督员作为领导者的角色需要有激励、领导和发展人员的能力。
医院环境，至少在大型机构中，更倾向于专业化和高水平的专业知识，而不是跨团队的方法和协调技能。我们已经证明，医生和护理团队之间的凝聚力可以提高效率，促进医疗和护理团队之间的协调。团队合作包括采用良好的协调实践。这些实践要求团队成员在正式的沟通规则和尊重组织规则的背景下形成新的更紧密的工作关系。在这种协调中，每个人都可以发挥作用，但需要有一个领导者，比如医疗保健主管，来组织和管理工作。根据部门的结构和医生的距离，全科医生可以扮演这个关键角色，并在医生和护理团队之间建立联系。
更多的非正式因素有助于建立团队精神。我们的研究结果表明，同事之间的支持可以促进信任和积极的工作氛围。最后，我们的研究结果强调了一些紧张或需要额外照顾的领域，工作气氛、团队精神和团队合作质量恶化的迹象。
所研究的案例突出了合作中的问题和失败，但也突出了成功。以MC为例，全科医生等资源的贡献改善了组织。医疗保健主管作为组织者的合法性，以及在管理层的支持下提出解决方案的人，也是团队动态的驱动力。
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