护理院护士药物不良反应报告教育的效果:一项前后研究

摘要

摘要目的:评估对疗养院护士技能(NHs)进行教育干预以识别和报告与药物相关的不良事件的效果。

方法:多中心后前研究，来自都灵的NHs的便利样本同意参与这项研究。护士被要求报告他们在观察轮班期间所照顾的病人的意外问题，这些问题的可能原因(临床、组织、药物)，以及他们对这些问题可避免性的看法。采用Naranjo算法评估报告的药物不良反应(adr)。在教育干预前3周和干预后3周收集数据，这些数据基于讲座、病例讨论和对导致老年人adr的药物的特别材料的研究。

结果:来自7个NHs的62名护士参与了研究;在教育课程前观察26,834例患者/班，在教育课程后观察23,883例患者/班。除年龄外，adr患者的前期和后期特征具有可比性。接受教育干预后，报告的adr数量翻了一番，从17例增加到35例(p<0.001);治疗前有13/17个不良反应，治疗后有32/35个不良反应(p>0.05)。平均Naranjo评分从治疗前的2.7(±0.9)增加到治疗后的3.3(±0.9)(p<0.05)，表明可能的不良反应比可能的不良反应增加。

结论:在药物监测方面的特定教育干预短期内似乎对提高护士识别和报告不良反应的技能有效。

关键字

药物不良反应，药物不良事件，养老院，药物监测，药物警戒。

要点

•NHs中的老年人比医院中的老年人平均多服用5至10种药物，因此更容易出现不良反应。

•美国存托凭证是4^th6^th是死亡的主要原因，并可能造成相关的社会和经济成本。使用讲座、案例讨论和个别研究的教育可能会显著增加adr报告的数量及其准确性。

•相当多的护士参与表明对药物监测和研究有浓厚的兴趣。

简介

随着老年人数量的稳步增长，疗养院(NHs)已成为大多数工业化国家护理机构的基本要素。迄今为止，意大利有超过30万名老人生活在国家健康中心，其中82%的老人年龄在75岁以上[1］．老年人可能受到多种慢性疾病的影响，并接受多种药物治疗[2药物相互作用和不适当处方的风险增加:超过40%的新罕布什尔州居民服用至少一种不适当药物[3.，4］．在英国国民保健服务体系中，老年人平均被开出5至10种药物(超过10种药物的25%)，这超过了医院开出的药物数量[5]，更容易出现药物不良反应[6］．不良反应是指以任何用途和任何剂量使用某一特定药物所造成的损害[7］．药品不良反应可能是导致入院的原因[8，9]，最近的一项荟萃分析显示，它们导致4.6%的死亡，是第四大最常见的死亡原因[10]，并增加社会及财务成本[11］．

护士对意大利北部2家大型医院的4500多名患者进行了监测，这些患者报告了至少1起药物不良事件(与使用某种药品有关但未必具有因果关系的医疗事件)[753.3%的患者出现不良反应，3.5%的患者出现不良反应[11-18］．虽然大量的文献已经写在医院的adr，但关于NHs的信息较少。美国的一项前瞻性研究显示，在4年的时间跨度内，65%的新罕布什尔州居民至少经历过一次不良反应[13］．

在意大利最近一项以NHs和地区为样本的多中心研究中，450名护士在6个指数天内观察了他们的病人，报告了519起与药物或医疗设备有关的事件，包括不良反应[19］．护士处于识别和监测不良反应的最佳位置[14，15因为他们花在病人身上的时间和他们在药物管理中的角色;然而，托儿所报告的不良反应很少见[16尽管意大利早在10多年前就正式承认了护士在药物监督中的作用。许多因素可能导致这种有限的报道:医生对护士在药物监测中的作用缺乏认识;缺乏关于如何报告或识别不良反应的知识(部分原因是对药物及其副作用的知识有限)，特别是在多发病患者中，不良反应可能与疾病恶化相混淆[20.］．

多项研究强调教育提高护士药物知识的重要性[21]及他们的报道技巧[18，22-24］．课程时间1 - 24小时，1 - 12个月，以教育讲座为主。在瑞典的一家医院，经过护士和化学家的24次讲座后，adr报告从入院人数的0.4%上升到11% [22］．在随后的一项研究中，同一作者提出了一个较短的疗程(6次会议)，结果与之相当[23以及增加护士药物知识的建议。对有不良反应风险的患者实施检查清单可帮助护士识别可能的不良反应并开始治疗[25］．仅靠信息(信件、邮件)并不能改善ADE报告[26，27］．大多数研究是在医院进行的;只有一项针对NH护士的研究发表，该研究发现，一小时的不良反应和药理学讲座之后进行个别研究可以提高护士的知识，但没有评估对不良反应报告的影响(28］．目前还没有研究评估NHs教育策略的有效性。

目的

评估教育策略对护士识别和报告不良反应和不良反应技能的效果。

方法

进行多中心前、后研究。由于在患有多种疾病的老年患者中难以识别不良反应，护士被要求报告任何需要决定或干预的意外问题或意外事件。在所有≥65岁的居民中收集问题，并在教育干预前后三周由参与的护士进行护理。通过信件和电话联系了为都灵省提供医疗和护理的23个NHs，以获得联系护理人员参加研究的授权。雷竞技网页版

第一阶段

之前(2013年4月- 5月)

该项目在每个NH提出，并确定了一名参考护士。护士被要求在轮班期间报告三周的意外问题。在整个数据收集期间，保证电话咨询以解决任何疑问或问题。为了获得观察人群的药物概况信息，所有处方的药物治疗(包括p.r.n)都是在一个索引日收集的(慢性疾病的治疗通常是稳定的)。

教育(2013年5月)

教育内容包括:a)关于导致老年人不良反应的主要药物监测的4小时互动式会议(包括饮食和草药监测)，以及基于护士报告的两个案例的讨论;对护士进行了使用AIFA(意大利药品管理局)表格报告可疑不良反应的培训;b)护士必须学习非甾体抗炎药的特别材料[29]和抗精神病药物[30.]、护士在药物监察中的角色[31]和不适当的老年人处方[32］．一份包含72个选择题的调查问卷被用来评估所获得的知识。教育会议由一名专门从事药物监察的化验师在每个参与的卫生署举行。每位护士在培训中获得30学分。

第二阶段

之后(2013年6月- 7月)

与第1阶段一样，收集了三周的意外问题。

最后会议(2013年7月)

最后组织了一次互动会议，讨论最相关的adr报告。

数据收集

意想不到的问题是根据以前的研究改编的表格报告的[19]，并在10名护士身上进行了试点，以明确完成该项目所需的时间。该表格分为5个区域，每个问题都要填写一张表格，包括以下信息:

一般情况(照顾的病人人数、日期和班次-上午、下午、晚上);

•患者特征(年龄、性别、共病);

问题描述(问题类型、严重性、可能原因、疾病、组织、药物或设备以及对问题可避免性的感知);

•与问题有关的药物;

•护士信息(专业经验、资格)。

如果病人在多个轮班中遇到相同的问题，则每个轮班都要报告。如果患者在同一班次经历了不止一个问题，如果这些问题显然没有关联(即摔倒和瘙痒)，则填写两份单独的表格。根据护士的判断，一般问题与药物无关。与药物相关的每个问题都由一名护士和一名药剂师进行评估;ade和adr由药剂师根据世卫组织标准进行验证[33］．识别已知的不良反应(在产品特性摘要中报告和/或由AIFA监测)，并使用Naranjo算法评估与药物的关联强度[34]:一个10题量表，评分≥9表示可能与药物反应有关，5-8表示可能与药物反应有关，1-4表示可能与药物反应有关，<1表示不确定。没有收集最后两个问题(最终结果和生物液体)的回答信息。

统计分析

由于缺乏护士报告不良反应的数据，无法事先计算样本量。在干预前阶段，观察了26,834名患者/轮班，在3周内发现了146个意外问题(17个与药物有关)。在干预后阶段至少观察到37202例患者/班，如果至少有双重报告的adr，要表现出80%的幂值和<0.05的显著性差异。使用Microsoft Excel创建了数据库。结果以百分比、平均值和标准差表示。为了比较定性变量，使用了带有Yates校正的χ2检验和带有OpenEpi程序3.01版的Fisher精确检验。p值< 0.05为有统计学意义。

道德方面

数据收集的授权由国民保健服务的医疗主任获得。这种类型的研究不需要伦理委员会的授权。由于数据收集表格不包含任何姓名，因此保证了护士和患者的匿名性。

结果

在联系的23个NHs中，来自雷竞技网页版都灵不同地区的7个(22%)同意参与这项研究。所有国家医疗服务体系都保证24小时以上的护理服务，只有一个机构有一名护士在夜间值班。病床数量从95张到170张不等，所有的NHs都有一个特殊的护理单位。来自7个NHs的62名护士全部参加了教育会议(6名护士未能参加上次会议)。大多数护士为女性(89%)，平均年龄33岁(±8岁)，平均工作经验为3年(范围6个月至22年)，平均老年护理经验为2年(范围6个月至19年)。

观察班的每名护士平均照顾67名患者(中位数49名，范围38-170名)，早班和下午班平均照顾55名患者，夜班平均照顾118名患者，前后时间段无差异(p=0.45)。在表1，提供给675名居民的常规处方药物(p.r.n.药物没有报告)。患者平均服用7种药物(±3;0-23范围);11例(1.6%)仅使用一种药物，240例(35.5%)为2 ~ 5种，272例(40%)为6 ~ 9种，22%≥10种药物。总共填写了767张表格:课程前399张(52%)，课程后368张(48%)(每张表格对应护士的观察轮班)。在这两个阶段中，问题主要出现在早班(61%，之前为42%;37%，之后38%);下午前后各有46人(31%)，34人(35%)，夜班期间各有27%。关于表格数量和有意外问题的患者的数据载于表2．

表1。给675名患者开的药。

表2。表单已完成，报告了意外问题。

报告有问题的患者在年龄、性别、独立性水平、入院时间和共发病率方面具有可比性，但痴呆症患者在治疗后报告了更多的问题(治疗前66%，治疗后94%，p<0.001)，心血管患者报告的问题较少(治疗前53%，治疗后35%，p<0.05)。教育结束后，与疾病和组织相关的问题数量减少(从129,88%下降到63,64% p<0.001)，尽管大多数问题与居民的疾病有关(教育前73%，教育后50%)。组织问题主要包括缺乏信息、与护理人员缺乏合作或药物管理错误。

护士报告了各种各样的问题(胃肠、行为、呼吸、心血管问题、发烧、跌倒)，大多数在两个阶段是相似的，除了疼痛(44/129次，34%之前，6/63次，10%之后，p<0.001)和低血糖(报告的事件数量从13%增加到35%，p<0.001)，其中大部分在后阶段(17/22)报告发生在一个NH。跌倒(12例)、发热(23例)或癫痫(3例)等问题与药物无关。18例患者出现严重问题，需要进入急诊科(术前12例，术后6例;2例为adr)。大多数问题(75/127，前一期58%，42/63，后一期66%)在同一班次成功治疗，在大多数情况下，患者的问题之前发生在同一患者身上(前一期82%，后一期81%)。

药物相关问题和不良反应

教育结束后，药物相关问题的数量翻了一番，从17例增加到35例(p<0.001):前一期有13/17例，后一期有32/35例为该药物已知的不良反应(p>0.05)。只有一个不良反应(前阶段)被认为是不正确的(伤口感染引起的发热，与药物没有任何关联)，而其他6个问题被认为是不适当的处方(剂量不足，不正确的途径和给药时间)。教育干预后平均Naranjo评分显著提高，可能adr与可能adr数量(干预前2.7±0.9比干预后3.3±0.9,p<0.05)增加。无不良反应;总体而言，675名居民报告的已知adr(45例)发生率为6.6%。

与干预前相比，教育干预后的数据收集表格填写更彻底;在几乎一半的表格(49%)中，添加了药物治疗、事件类型和患者的临床病史等相关信息。药物相关问题患者的临床特征在两个阶段具有可比性，包括他们的药物概况，但平均年龄在后阶段较低(表3)．有药物相关问题的患者平均开了9种药物，不包括p.r.n.药物，相比之下，2个NHs的居民平均开了7±3种药物(p<0.001)。

表3。药物相关问题患者的特点。

与毒品有关的问题在表4．在教育干预前后，包括胃肠道问题(恶心、呕吐、腹泻)、嗜睡和心血管问题(低血压/高血压、心动过速)在内的事件类型没有显著差异，教育干预后这些问题的报告频率更高。6例报告的皮肤反应仅与药物相关:抗生素(4/6)和“天然”产品(2/6)。

大多数问题(13/17，前76.5%，23/35，后66%)之前发生在同一患者。虽然差异没有统计学意义(p=0.33)，但被认为是不可避免的问题的数量减少了(从之前的18%下降到之后的9%)。21%(11/52)与毒品有关的问题被认为是可以避免的，10%(20/192)与其他原因有关的问题被认为是可以避免的。教育干预后，与精神药物(尤其是抗精神病药物)、饮食和草药产品相关的问题数量增加。导致这些问题的药物列在表5．

表4:药物相关问题的描述。

表5:毒品导致52个与毒品有关的问题。

在大多数病例中(14/17，前82.3%，25/35，后71.4%)，问题与单一药物有关，大多是一种慢性治疗，而在其他病例中，2-4种药物，大多属于同一类，与一种或多种药物相关的问题没有显著差异。干预措施包括停止相关药物(前后分别为29%)，改变药物(前后分别为6%和9%)，以及改变剂量(前后分别为23%)，在不同时期之间没有显著差异。治疗前问题的中位严重程度为6(范围1-10)，治疗后不良反应和其他原因引起的问题的中位严重程度分别为7和5。严重问题占1/3以上(术前35.6%，术后40.8%)(评分≥7分)。

讨论

与其他药物监测研究不同，本研究未使用ADR报告表;相反，护士被要求报告意外问题。实际上，如果出现意想不到的问题，就应该怀疑是副作用或不良反应。在6周内，报告了244名患者(36%的观察患者和2.5%的患者/轮班)的意外问题。这一数据与意大利另一项研究的数据相当，该研究报告了2.9%的患者/轮班出现意外问题[19］．

所描述的人群是典型的NHs，其中80岁以上、依赖多种药物治疗、患有脑/心血管疾病和痴呆的女性患病率较高，这些都是adr的危险因素[35］．教育干预后，adr报告的数量增加了一倍以上，报告的准确性提高了。案例讨论是比较有效的学习方法之一[36)，而Lim则显示，简短的讲座加上个别学习，改善了护士对药物知识往往有限的状况[28:作者发现一个知识库对于识别药物和事件之间的关系至关重要。

本研究中adr的发生率为6.6%，如果与Cooper对美国NHs 4年多中心临床记录的前瞻性分析后假设的65.4%相比，则要低得多[13］．考虑到患者的复杂性和多药治疗，包括adr高风险药物，adr的发生率可能会更高。然而，考虑到皮埃蒙特的护士在2012年报告了33个adr，确定的45个adr是一个重要的结果[16］．尽管存在类型、特征和严重程度的变异性，但大多数报告的adr与Opri等人报告的adr相当(行为和胃肠紊乱，嗜睡)[18］．总的来说，护士的警惕性提高了，因为与医生倾向于只报告最严重的adr相比，不仅报告了严重的adr [37］．

NHs中adr风险较高的药物包括:中枢神经系统药物(神经抑制剂、苯二氮卓类药物等)、心血管系统药物(抗心律失常药、抗高血压药等)、胃肠道药物(止吐药、泻药、抗糖尿病药等)[38]，这也是我们研究中不良反应的原因。值得注意的是，尽管在课程中讨论的药物的adr报告数量有所增加，但没有一种adr与抗凝血剂或抗血小板有关(课程中没有涉及)，尽管这些药物分别被开给了15%和53%的居民，并且被认为是致命adr风险的主要药物之一，造成了一半以上的adr [39］．这一发现可能表明药物知识和事件报告之间的关系:护士倾向于报告他们预期观察到的情况。只有一项研究探讨了不良反应与药物知识之间的关系[23:一个部门的年度报告从护士和医生的30份增加到仅护士的39份。不幸的是，作者没有描述在课程中讨论了哪些药物。

除非因果关系被接受和已知，否则问题与药物无关;例如，12次跌倒中没有一次与药物有关，尽管人们普遍认为它与苯二氮卓类药物有关[40]，主要由相关的NHs(257/675名居民)规定。精神活性药物，即抗精神病药物，在英国国民保健制度中与药物有关的问题中占38% [41]，并以指数方式增加了adr的风险。考虑到使用这些药物的患者人数众多(375/675名居民)，与这些药物相关的问题的预期患病率预计会更高。尽管β -受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂和一些抗精神病药物对代谢平衡具有公认的作用，但许多低血糖/高血糖病例很少与药物有关[42］．

6例adr的关键因素为剂量或给药途径不当，即抗精神病药剂量不足导致行为问题(躁动、谵妄、睡眠障碍)，胰岛素给药不足或不正确导致血糖改变，或口服降糖药物。护士参与药物监测可能会增加不良反应的报告，但也可能会增加对患者问题的关注[37］．对不良反应可预防性的认识增加了，尽管是显著的。几乎一半的不良反应是可以预料到的，因此可以避免[43］．可能原因的归属和可预防的感知是指导决策过程的关键因素:如果问题的原因是已知的，那么预防或解决问题可能会更容易。所有NH护士的参与可能表明对药物监测有很高的兴趣。由于假期的原因，观察时间有限，无法达到预期的患者数量。然而，在与1期相比较小的人群中，adr的数量翻了一番。后续研究需要评估该课程的长期效果。

结论

要求观察患者的问题并找出可能的原因(包括药物)可能是发展监督文化的有效策略:监督文化是护理的核心组成部分，也是药物监督的重要组成部分。尽管报告的不良反应数量有限，但实现了一个重要目标。事实上，在皮埃蒙特，超过6周的adr报告数量超过了一年。参与的护士表现出对药物监测和学习正确识别不良反应的技能的兴趣。虽然护士参与药物监测的相关性已经得到承认，但本研究的结果进一步强调了需要集中精力提高护士在医院环境中的这种参与。

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