收到日期:13/04/2016;接受日期:04/05/2016;发表日期:11/05/2016
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目的:评估入院后24小时内社区获得性肺炎(CAP)的经验管理对澳大利亚治疗指南(ATG)的依从性，并调查轻至中重度肺炎患者使用广谱抗生素的相关特征。方法:对在普通医疗部门12个月期间接受CAP的患者进行回顾性横断面研究。CAP定义为急性发作的呼吸道症状，并伴有新的胸部x线浸润，治疗小组诊断为CAP。肺炎严重程度通过CORB评分评估。从病历中收集相关资料。结果:共鉴定CAP患者395例，纳入285例。平均年龄66±16岁;男性53%，12%来自家庭护理。轻度CAP组167例(59%)，中度CAP组75例(26%)，重度CAP组43例(15%)。93%的患者接受了典型和非典型病原体的抗生素覆盖，尽管轻度至中度组中有35%的患者接受了肠外大环内酯。62%接受头孢曲松; 92 (55%), 53 (71%) and 33 (77%) with mild, moderate and severe CAP, respectively. Compliance with ATG was seen in 16%, 27% and 72% cases of mild, moderate and severe CAP, with an overall compliance of 26%. Advanced age and dependent in personal activities of daily living (PADL) had a significant univariate association with ceftriaxone prescription. However, in the multivariate analysis, only advanced age was found to have a significant association. The length of stay was similar between those who received ceftriaxone (4.3 ± 2.4 days) and benzylpenicillin (4.1 ± 2.0 days) Conclusion: Adherence to the ATG guideline is poor, especially in the mild to moderately severe disease. Older patients are more likely to receive ceftriaxone. Studies are required to identify the barriers to adherence to CAP guidelines and factors that influence the prescription of broad spectrum antibiotics.
社区获得性肺炎，抗生素指南，依从性，广谱抗生素。
社区获得性肺炎(CAP)是最常见的住院原因之一，也是发病和死亡的重要原因[1］．已制定指南，试图优化CAP的管理，并已证明遵守这些指南可改善临床结果[2-5］．虽然广谱经验性抗生素治疗可能适用于病情较重的患者，但不适当使用广谱抗生素可能导致耐药微生物的出现，并可能增加医疗保健费用[6-8］．先前的研究表明，澳大利亚医院对CAP抗生素指南的依从性很差，第三代头孢菌素被广泛而不当地用于轻度和中度肺炎[7，9］．根据这些发现，在过去十年中，大多数澳大利亚医院都引入了抗生素管理项目等干预措施，以优化抗生素处方。此外，处方药指南已在网上提供，方便处方者查阅。然而，这些干预措施的有效性尚未得到充分评估。此外，关于可能与广谱抗生素处方和不遵守指南对患者结局的影响有关的患者特征的信息有限。因此，本研究旨在评估患者对澳大利亚治疗指南(表1)，以管理CAP，并描述头24小时内CAP经验性管理的抗生素处方模式[10］．此外，该研究还调查了用于轻度至中度肺炎的广谱抗生素(如头孢曲松)与窄谱抗生素(如苄青霉素)处方可能相关的患者特征，以及这种抗生素处方模式是否对患者结局有任何影响。
| 肺炎严重程度 | 抗生素推荐 |
|---|---|
| 温和的 | 阿莫西林1克8小时口服5 - 7天或强力霉素100mg 12小时口服5 - 7天。 如果症状在48小时内没有改善，建议联合治疗。克拉霉素500mg，孕妇每小时口服12次 |
| 温和的 | 青霉素1.2 g 6小时静脉注射，强力霉素100mg 12小时口服。 •如果患者不能耐受青霉素:头孢曲松1克，每日IV，代替苄青霉素。 •如有过敏反应:莫西沙星400mg，每日口服，连续7天 |
| 严重的 | 头孢曲松1g每日IV或头孢噻肟1g 8小时IV +阿奇霉素500mg每日IV。 •以防过敏:莫西沙星400mg IV，每日 |
表1:澳大利亚社区获得性肺炎治疗指南[10］．
设计:一项对社区获得性肺炎患者的回顾性横断面研究。
设置:澳大利亚墨尔本一家教学医院的普通医学单元。
参与者和测量方法
年龄为>岁，18岁，确诊为CAP圣2013年10月至30日th2014年9月进行研究。使用ICD-10代码J09 - J18诊断肺炎，从医院健康信息数据库中识别出潜在的CAP病例。CAP定义为急性发作的呼吸道症状并有新的胸部x线浸润，治疗小组诊断为CAP。排除以下患者:诊断为医院获得性肺炎或吸入性肺炎的患者;患有慢性肺部疾病，如间质性肺疾病、支气管扩张或晚期慢性阻塞性肺疾病，正在接受家庭氧疗或已知有细菌定植的患者;接受免疫抑制治疗的患者(定义为接受强的松龙每日平均剂量≥7.5 mg或其他免疫抑制药物);以及入院48小时内接受姑息治疗的患者。使用CORB(混淆、氧饱和度、呼吸频率和血压)评分评估肺炎严重程度。CORB的评估参数包括:混淆;室内空气氧饱和度小于90%;呼吸频率> 30 /分钟; and systolic blood pressure less than 90 mmHg. A point was given for each parameter to compute the total score. A CORB score of 0, 1, > 2 indicates mild, moderate and severe CAP, respectively. We used CORB score as it is an Australian derived and validated tool that is used to predict the requirement for intensive respiratory or vasopressor support in CAP and in-hospital mortality [9］．澳大利亚的治疗指南也使用它来分类CAP的严重程度，以指导抗生素处方[10］．这项研究得到了当地伦理委员会的批准。
数据收集
相关人口统计学、临床、实验室和结果数据由医务人员使用结构化数据收集表审查医疗记录提取。收集了以下信息:年龄、性别、常住地点(家庭和住家护理)、常见合并症、常用药物、过敏史(特别是青霉素过敏史)、个人日常生活活动信息(PADLs-转移、行走、如厕、洗澡、穿衣和喂食)、入院24小时内开的抗生素、计算CORB评分所需参数、相关实验室数据、高依赖病房(HDU)或重症监护病房(ICU)的入院情况以及住院时间(LOS)和死亡等入院结果。通过计算Charlson共病指数(CCI)评分来评估总共病负担。
主要观察指标:1)根据CORB评分确定的澳大利亚轻度、中度和重度CAP治疗指南的抗生素处方。对典型和非典型病原体治疗指南的依从性分别进行评估，也可联合进行评估。在评估典型病原体覆盖的依从性时，考虑青霉素过敏史。例如，在青霉素过敏的情况下，为中重度肺炎患者开具头孢曲松处方被认为符合ATG。然而，在青霉素过敏的情况下，头孢曲松用于轻度肺炎的处方被认为是“不合规的”，因为根据ATG，轻度肺炎不需要静脉注射抗生素(表1) [10］．
次要预后指标:治疗轻至中重度肺炎头孢曲松与苄青霉素处方相关的患者特征，以及这两组之间住院的不良结局。由于覆盖非典型病原体的抗生素处方的变化可能是一个混杂因素，我们只考虑接受头孢曲松或苄青霉素并口服非典型覆盖(口服大环内酯或多西环素)的患者进行亚组分析，这是ATG推荐的。我们不包括未接受任何非典型覆盖或经肠外(即肠外大环内酯)接受非典型覆盖的患者[10］．因青霉素过敏而接受头孢曲松治疗的患者也因同样的原因被排除在外。比较了两组之间住院的不良结局，如需要入住HDU/ICU、LOS和住院死亡。
统计分析
样本特征的描述性信息以绝对病例数和占总组数据的百分比或以均数±标准差(SD)表示。对轻度和中度肺炎类别中接受苄青霉素治疗的患者与接受头孢曲松治疗的患者进行单因素组比较，分析所有人口统计学和临床特征，以及主要结局变量的连续性数据采用Student 's t检验，非参数数据采用卡方检验。以双尾P<0.05为差异有统计学意义。采用独立的多变量逐步logistic回归来确定与头孢曲松处方有显著独立关联的变量。logistic回归分析的自变量包括年龄、性别、入院前生活安排(家庭Vs、住院护理)、心血管、呼吸、糖尿病、慢性肾脏疾病等共病以及Charlson共病指数评分。调整后的优势比为95%置信区间，并确定显著自变量的p值。
在研究期间，从健康信息数据库中确定了395例诊断为CAP的患者。其中110例患者被排除在外(图1)．其余285例纳入分析(图1)．平均年龄66±16岁，男性151例(53%)，女性134例(47%)。251例(88%)患者来自家庭，34例(12%)患者来自居住护理机构。
图1:流程图显示本研究的设计。
285例患者中，轻度CAP组167例(59%)，中度CAP组75例(26%)，重度CAP组43例(15%)。265例(93%)患者接受了典型和非典型病原体的经验抗生素覆盖。然而，在轻度和中度肺炎组中，59例(35%)和34例(45%)患者接受了非典型覆盖。轻、中、重度肺炎组9例(3%)、7例(2.4%)、3例(1%)未接受非典型覆盖。
按肺炎严重程度划分的抗生素处方模式显示在图2一个而且2 b．104例(36%)患者使用头孢曲松联合大环内酯静脉注射;轻度、中度和重度CAP组分别为50例(48%)、30例(29%)和24例(23%)。71例(25%)患者联合口服大环内酯或强力霉素使用头孢曲松。61例(21%)患者使用苄青霉素联合口服强力霉素或大环内酯。10例(4%)患者使用苄青霉素和静脉大环内酯。4例(1.4%)患者(2例轻度、1例中度和1例重度CAP)单独使用Tazocin, 8例(3%)患者(2例轻度、1例中度和5例重度CAP)联合静脉注射阿奇霉素。头孢曲松是使用最广泛的抗生素，包括在轻度和中度重度组(图2一个)．178例患者(62%)使用头孢曲松;轻度CAP组92例(55%)，中度CAP组53例(71%)，重度CAP组33例(77%)。122例(43%)患者使用肠外大环内酯;轻度、中度和重度组分别59例(35%)、34例(45%)和30例(68%)(图2 b)．
图2:按肺炎严重程度划分的抗生素处方模式(针对典型病原体)
图2 b:按肺炎严重程度划分的抗生素处方模式(针对非典型病原体)
当对典型肺炎病原体覆盖的ATG建议的依从性进行评估时，在轻度、中度和重度CAP组中，分别有25(14%)、23(32%)和30(93%)人根据指南接受抗生素治疗(图3)，而整体的遵从率为31%。这是对青霉素过敏患者进行调整后的结果。轻、中、重度CAP组非典型肺炎病原体覆盖符合性分别为158(59%)、68(45%)、40(67%)，总体符合性为57%。同时考虑覆盖典型和非典型病原菌的抗生素处方时，总体依从性为26%;在轻度、中度和重度CAP组中，分别有27(16%)、20(27%)和(31)72%的患者接受了符合ATG建议的抗生素治疗。
图3:抗生素处方根据澳大利亚治疗指南建议。
在轻度和中度CAP中，接受苄青霉素治疗的患者与接受头孢曲松治疗的患者的单因素组比较见表2．两组在性别、居住设施和合并症方面匹配良好，但在年龄和PADL状态方面存在显著差异。接受头孢曲松治疗的患者年龄明显较大，且更有可能在至少一个PADL中依赖。然而，在多变量逐步logistic回归分析中，唯一与头孢曲松处方有显著独立相关性的变量是高龄(OR 1.78 (CI 1.23-2.01)， P = 0.016)。两组患者住院时间无明显差异。两组均无死亡或入住HDU/ICU。
| 头孢曲松钠 | 青霉素 | P值 | |
|---|---|---|---|
| 总病人 | 38 | 53 | |
| 年龄 | 70 (SD16) | 61 (SD19) | 0.031 |
| 性别(男性) | 17 (44%) | 30 (57%) | 0.264 |
| 病人来自住院护理机构 | 8 (21%) | 5 (9%) | 0.118 |
| PADL状态(至少依赖于一个ADL) | 13 (34%) | 8 (15%) | 0.032 |
| 心脏衰竭 | 13 (34%) | 11 (21%) | 0.150 |
| 脑血管疾病 | 7 (18%) | 3 (6%) | 0.055 |
| 呼吸 | 9 (24%) | 7 (13%) | 0.195 |
| 糖尿病 | 5 (13% | 7 (13%) | 0.994 |
| 慢性肾脏疾病 | 7 (18%) | 8 (15%) | 0.673 |
| Charlson共病指数(平均) | 2.08±2.1 | 1.62±2.3 | 0.340 |
| 入住HDU/ICU，死亡30天死亡率 | 0 | 0 | |
| 停留时间(天) | 4.3 (2.4 sd) | 4.1 (2.0) | 0.698 |
表2。头孢曲松与苄青霉素的组间比较。
该研究证实，对澳大利亚CAP治疗指南的依从性较差，特别是在轻度至中度肺炎患者中。与CAP指南的不一致很大程度上是由于在轻、中重度肺炎中大量使用头孢曲松。此外，这些组静脉注射阿奇霉素也导致了这种不一致。研究结果进一步表明，年龄可能会影响CAP抗生素处方的选择，对于老年患者，处方者可能会选择头孢曲松而不是苄青霉素。研究结果还表明，与苄青霉素处方相比，头孢曲松处方治疗轻中度疾病与任何优越的患者预后无关。
尽管对CAP抗生素指南的遵守情况有不同的报道，但与本研究的结果一致，大多数先前的澳大利亚研究报告依从性较差[7，8，11］．此外，大多数澳大利亚研究的一致发现是头孢曲松广泛用于治疗轻度和中度肺炎[7，8，11］．例如M. Almatar等[7]，在最近一项大型三级医院的回顾性研究中，报告了16.1%的肺炎抗生素指南的总体依从性。轻、中、重度组依从性分别为3.1%、20.7%、25.4%。与我们的研究一致，该研究进一步证明头孢曲松在轻中度肺炎中广泛使用(56%)。在最近的一项回顾性研究中，Trad和Basich在澳大利亚一家地区医院也发现了类似的结果。本研究的总体依从性为23%，73%的患者接受头孢曲松治疗[11］．对比这些发现，查尔斯等人。12]，在一项多中心前瞻性研究中，报告了更高的澳大利亚治疗指南的依从率。然而，应该指出的是，这项研究的主要目的是确定CAP病原体的抗生素敏感性模式，该研究的目的不是评估治疗指南的依从性。
在我们的研究中观察到，93%的患者接受了典型和非典型病原体的抗生素覆盖，这可能表明与之前的澳大利亚研究相比，ATG建议的非典型病原体覆盖依从性有所改善。例如，Buising等人在2008年的研究[13]显示，只有62%的患者接受了非典型病原体的抗生素覆盖。澳大利亚最近的其他研究也报告了覆盖非典型病原体的更大依从性;Almatar和Triad报告称，超过90%的患者接受了非典型覆盖，尽管他们没有报告大环内酯的给药途径。这些观察结果可能表明，最近处方者对覆盖非典型病原体有了更大的认识。然而，很难断定这是否是由于对ATG建议的依从性提高所致，因为在我们的研究中，大多数患者(轻度肺炎的35%和中度肺炎的45%)接受了大环内酯静脉注射，这与ATG建议不一致。
与澳大利亚的研究相比，大多数美国研究表明，总体上更好地遵守了CAP指南。例如，莫滕森等人。4]和弗雷等人。[5]报告的合规率分别为77%和57%。然而，应该指出的是，大多数美国研究使用的是美国胸科学会(ATS)指南，与澳大利亚治疗指南相比，ATS指南有显著差异。例如，ATS指南建议在非icu住院治疗中使用第三代头孢菌素类药物，并将喹诺酮类药物作为一线治疗[14］．鉴于澳大利亚指南限制严重肺炎患者使用头孢菌素类药物，并仅建议青霉素过敏患者使用喹诺酮类药物[10］．此外，这两种指南在评估肺炎严重程度的方法上也存在差异。因此，很难对这些研究进行有意义的比较。
研究还调查了遵守抗生素指南的障碍。他们已经认识到各种与患者和处方者相关的因素，以及与工作场所相关的问题，导致对指南的不良依从性。一些公认的处方医生和工作场所相关因素包括缺乏意识、由于可获得多种指南而造成的混乱、缺乏时间计算肺炎严重程度评分以及缺乏容易获得指南的途径[7，15-17］．在患者相关因素中，合并症和功能状态受损与指南依从性差有关[18］．我们的研究表明高龄与头孢曲松的处方增加有关。padl的依赖状态也被发现与头孢曲松处方有显著的单变量相关性，尽管未发现这与头孢曲松的使用有显著的独立相关性。我们也没有发现合并症和抗生素处方之间有任何显著的相关性。这可能是由于规模较小，特别是头孢曲松组的统计能力有限。医生的临床判断经常被引用为不遵循抗生素指南的原因[7，17］．虽然在本研究中没有特别评估这一点，但不太可能仅凭临床判断就能解释头孢曲松用于轻度(55%)和中度(76%)严重疾病的极高比例。
澳大利亚医院已采取各种措施，特别是抗菌素管理项目，以优化抗生素处方[19］．抗菌素管理项目和ATG在线可获得在我们医院引进大约8年。抗菌素管理计划包括要求获得广谱抗生素处方的电子批准，以及传染病小组每两周审查一次抗生素使用情况。在我们的研究中，我们没有具体评估这些干预措施的有效性，尽管研究的总体结果似乎表明，有必要进一步努力改善CAP的抗生素处方。
研究结果应结合一些潜在的优点和缺点加以解释。该研究没有调查抗生素指南依从性差的原因，也没有评估当前干预措施的有效性，即抗菌药物管理计划和我们医院为优化抗生素处方而实施的澳大利亚CAP指南的在线可用性。此外，作为一项通过回顾病史收集信息的回顾性研究，该研究存在回顾性设计的常见局限性，包括选择、信息和分类偏差。尽管存在这些局限性，该研究为澳大利亚CAP的当代抗生素处方模式提供了有用的信息。虽然结果可能不具有普遍性，但鉴于这是一项单中心研究，应该指出的是，最近澳大利亚的其他研究也证实了类似的发现。也许正如一些研究所证明的那样，一个多方面的教育计划与其他举措相结合可能会提高对CAP指南的依从性。根据这项研究，我们目前设计了一项定性研究，以探索遵守CAP抗生素指南的障碍。
澳大利亚CAP治疗指南的依从性较差，特别是在轻度和中度重度肺炎组。高龄似乎是过度使用头孢曲松的危险因素。需要进一步的研究来确定遵守CAP指南的障碍，并确定与广谱抗生素使用相关的因素。
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