经验抗生素治疗和新出现的耐药

摘要

抗生素在没有微生物学证据和药物敏感性测试的情况下，不适当的剂量和不适当的病原体是最近医学中普遍存在的做法。两个不同感染的儿童对一线常规抗生素有耐药性，重点是不适当的住院实践和经验性治疗作为可能的原因耐药性并结合相关文献综述讨论了解决这一复杂问题的方法。

关键字

抗生素，抗药性，药物

介绍

不适当的抗生素剂量和不适当的病原体在没有微生物学证据的情况下，药物敏感性测试是近来医学界的一种猖獗做法。本文讨论了两例对一线常规抗生素耐药的不同感染的儿童，重点讨论了不适当的住院治疗和经验性治疗可能是耐药的原因，并通过相关文献综述讨论了解决这一复杂问题的方法。

案例1:

一名两岁女童，局部外翻膀胱因排尿困难及尿道脓流至本院。她在其他地方接受了治疗，正在进行清洁间歇导尿和复方新诺明预防治疗。她还提供了频繁发作的排尿困难和发烧的历史，为此她从附近的医生通过肌肉注射阿米卡星，持续时间不同。无明显尿菌或培养敏感性尿路感染的记录。既往腹部超声检查显示肾脏大小轻度不对称。她的核扫描结果肾功能正常。体外排尿膀胱尿道造影(MCUG)未发现任何反流。入院后尿检显示有大量脓细胞和白细胞。尿培养显示肺炎克雷伯菌大量生长，对阿米卡星、头孢菌素类和增谱β -内酰胺类抗生素耐药。她接受了为期十天的亚胺培南治疗。重复尿培养无菌，口服头孢氨苄预防出院。

案例2:

一个两岁半的男孩，诊断为右下叶肺炎合并脓胸从其他教学机构转诊，血培养分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，进一步护理(耐氨苄西林、氯唑西林、庆大霉素、强力霉素、头孢曲松、环丙沙星、复方新诺明、头孢噻肟)。过去，该儿童曾因感冒住院一次，并在一家私人疗养院作为肺炎接受静脉抗生素治疗，但没有明确的肺炎类型和入院原因。入院时，患儿呼吸急促，胸部内缩，右下肩胛间区和腋下区呼吸音减少。患儿给予吸氧、肋间管引流及静脉注射万古霉素40mg /kg/d，持续2周(患儿就诊前已静脉注射万古霉素1周)。肋间在住院的第6天取出管子。胸膜液培养和重复血培养均无菌，患儿出院回家。

讨论

抗生素耐药性的出现对全球疾病控制的成功实践构成了重大威胁。数千人因此受到影响。财政影响也很大，影响到世界各地卫生项目的运作。防止人类免疫缺陷病毒(艾滋病毒)感染、结核病和疟疾等主要致命疾病的死亡人数由于耐药性的出现而有所下降。除了这些主要致命疾病外，耐药性还影响了其他侵入性和非侵入性疾病的治疗细菌革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌引起的感染。在印度，MRSA的患病率在8% - 71%之间，产生扩展谱β内酰胺酶(ESBL)的革兰氏阴性菌在19% -60%之间，耐万古霉素肠球菌在23% - 63%之间，耐碳青霉南革兰氏阴性杆菌在5.3 - 59%之间。上述微生物可引起大多数与医疗保健有关的感染[1］．在从印度接受治疗的患者分离的生物体中发现新德里金属蛋白酶1基因[2已经给印度的医疗保健部门造成了严重的尴尬，影响了医疗旅游的前景。世界卫生组织确定了有助于产生耐药性的几个关键领域。其中包括药物质量差、处方不合理、缺乏药物和诊断方面的研究和开发，以及用于防治感染的药物和诊断库有限[3.］．

上述两个病例的不同之处在于，一个是高危儿童，容易发生复发性感染，另一个是高危儿童院内脓毒症和另一个孩子可能在以前住院期间被一种耐药生物定植。有风险的孩子慢性医疗问题和经常接受手术的人，应遵循明确的抗生素政策，有助于预防感染，同时防止医院获得性微生物和耐药性的传播。在这方面，抗生素轮换政策和提高开始使用抗生素的门槛可能是有用的步骤。避免让未患病的儿童住院并坚持使用适合疾病过程的窄谱抗生素也可以限制耐药性的发展。在认真的病史或详细的体检和典型的临床表现均可明显发现病原菌的严重细菌感染中，经验性治疗直到获得培养和药敏模式均可发挥作用。相反，这种治疗已经成为一个良好的临床判断和推理的替代品。

定期检查耐多药如果可行，应对耐药生物进行检测。对这类感染患者进行隔离或队列护理，使用去殖民化治疗方案，在手术或侵入性干预期间使用适当的抗生素预防可能是有用的。同样，在未经证实/未知感染的情况下，使用适当的药物进行经验性抗生素治疗也有利于防止耐药微生物的传播[4］．对耐药性的有效监测和监测需要良好的实验室支持和具有成本效益的筛查策略，临床和实验室人员之间需要经常互动[5］．几种不合理的药物组合最近充斥着印度市场。印度药品监管部门在没有预见到这些药物组合可能带来的危险的情况下批准了这些药物组合。值得注意的不合理药物组合包括较新的β -内酰胺类与β -内酰胺类抑制剂组合、氧氟沙星与奥硝唑组合、头孢克肟与阿奇霉素组合[6］．避免在经验基础上开这种新药，并有良好的临床判断意识，合理使用常规抗生素，将对控制腐败大有帮助。

结论

耐药性对全世界的感染控制做法构成日益严重的威胁。专业机构和政策制定者以钢铁般的意志和承诺执行强有力的抗生素政策，是遏制这一威胁的当务之急。应定期监测耐药生物，并应制定遏制程序，防止这一问题变得完全无法控制。

参考文献

1. Bhattacharya S.在印度的情况下，对患者进行抗生素耐药细菌筛查是否合理?中华医学杂志2011;29:213-7。
2. Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR, Bagaria J, Bhatt F, Balakrishnan R等。在印度、巴基斯坦和英国出现了一种新的抗生素耐药机制:分子、生物学和流行病学。《柳叶刀》2010;10(9): 597 - 602。
3. 可从以下机构索取:[http://www.who.int/world-health-day/2011/en/。］
4. Coia JE, Duckworth GJ, Edwards DI, Farrington M, Fry C, Humphreys H，等。医疗机构耐甲氧西林金黄色葡萄球菌控制和预防指南。《传染病杂志》2006;63补充1:S1-44。
5. Kanungo R.抗微生物药物耐药性:实验室今天采取行动，争取明天的治愈。印度医学微生物杂志。2011;29:205-6。
6. Yewale V, Dharmapalan D. β -内酰胺和β -内酰胺酶抑制剂组合。儿科感染，2010;2:69-76。