Dana Huettenmoser1#,Kyulim李1#,Jayashri Sankaranarayanan领导1,2*,尼克Tessier2
收到了26/06/2016;接受20/07/2016;发表29/07/2016
访问更多的相关文章研究和评论:医院和临床雷竞技苹果下载药学杂志》上
背景和目的:伊诺肝素的变化管理时间在电脑医生订单后订单输入(CPOE)可以增加出血的风险和静脉血栓栓塞(VTE)集,从而提高医院的长度(洛杉矶)。因为有限的研究中,提出的回顾性队列研究的目的是评估变化的协会综合管理时间和医院的洛杉矶。
方法:数据提取研究医院的药房系统和电子医疗记录。成人住院18 - 87岁在美国东北医院(从2013年6月- 2015年6月)曾接受了至少两个治疗剂量的确定静脉血栓栓塞的发生率。病人特点,综合管理时间差异(之间的顺序和第一剂量(< = 2,> 2 h),和之间的第一和第二剂量(< 18岁,18 - 24,> = 25小时))和医院洛天收集。
结果:275例,134年,79年和62年深静脉血栓形成,体育,和两个分别。大多数的275名病人收到订单2 h后的第一个伊诺肝素剂量(> 2 h, 58%, 160/275与< = 2 h, 41%, 115/275)。约为33%,61%,5%的患者接受第二剂量在18 h, 18到24 h, 25小时以上,分别后收到第一剂量肝素。然而,医院在患者组之间没有差别的第一或第二伊诺肝素剂量管理时间。
结论:虽然伊诺肝素管理时间的变化是显著的,医院洛杉矶没有显著差异与综合管理时间。然而,没有明显的趋势是一个病人接受延迟第一剂量超出2 h和早期第二剂量在18 h(第一剂量一次的剂量从订单输入和第二剂量从第一剂量可以增加深静脉血栓形成的风险,PE或两者兼而有之,值得进一步关注医院的提供者、决策者、和未来的研究人员。与新CPOE系统实现,需要采取措施改善不良事件和优化文档管理在医院药物治疗的时机。
伊诺肝素、管理时代,电脑医生订单输入(CPOE),医院住院时间(洛杉矶),回顾。
经济负担
静脉血栓栓塞(VTE)是第三个最常见的心血管疾病之后,心肌梗塞和中风,导致重大的全球发病率和死亡率(1]。每年大约有900000人受到影响与静脉血栓栓塞(美国),在美国大约有300000人死于这种疾病(2]。仅在美国,375000年到425000年新诊断,医学上治疗静脉血栓栓塞事件保守美国卫生保健系统成本从70亿美元到100亿美元/年(1,3]。此外,首次住院治疗静脉血栓栓塞,据估计,成本从3000美元到9500美元不等每个病人(1]。此外,平均增量直接医疗费用为12000美元至15000美元(2014美元)治疗急性静脉血栓栓塞的一年级的幸存者,控制危险因素(3]。另外,保守的累积成本估计为18000美元,23000年有后续的静脉血栓栓塞并发症为每个事件3]。最近的一项研究表明任何干预,改变住院的长度可以显著减少住院费用(1]。
静脉血栓栓塞治疗
抗凝血剂用于治疗静脉血栓栓塞包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)。深静脉血栓形成是在深静脉血栓的形成通常在小腿,大腿和骨盆。最严重的静脉血栓栓塞的并发症是凝块的移动,旅行到肺部,导致体育4]。一旦确诊,治疗水平的抗凝治疗应尽快实现。凝治疗深静脉血栓形成的目标包括停止传播和预防血栓形成,复发和PE的发生肺动脉高压(5]。美国胸科医师学会的指导方针建议要么低分子量肝素(LMWH),依诺肝素(能)或fondaparinux急性事件的深静脉血栓形成或PE (6]。伊诺肝素(肝素)是第一个流明瓦美国FDA批准的治疗深静脉血栓形成和PE的每天两次剂量为1毫克/公斤或1.5毫克/公斤每天一次7]。
药物管理差异电脑供应商订单输入(CPOE)系统
药物管理差异依然存在,尽管电子订货系统的实现。尽管CPOE系统减少处方错误传达清晰的订单电子护士和药剂师,他们不会阻止政府错误或时间的差异。CPOE系统,订单被放置到医生,验证了药店,然后由护理人员。不幸的是,38%的住院病人用药错误发生在管理阶段(8]。个人CPOE系统,如日出,自动安排每日剂量方案管理每天早上9点,由于减轻护理人员的管理。延迟的关键药物管理条件,如体育,可能危及生命(2- - - - - -9]。国家病人安全机构表明,医院应该定义目标时间管理第一剂量和加载剂量的主要药物,如抗凝剂(8- - - - - -10]。例如,伊诺肝素正常工作的效果,不仅第一剂量为病人需要立即完全实际上,也随后的剂量是根据抓起h时间表。管理时间前两个剂量被选为变量,因为在第二次剂量,CPOE系统修复时间剂量每24 h。据我们所知,没有设置指南抗凝需要多快开始住院静脉血栓栓塞治疗。
研究的基本原理和目标
差异在伊诺肝素管理从以1日剂量和随后的2倍nd剂量可能发生在CPOE系统。治疗时间的差异可能导致增加静脉血栓栓塞的住院费用。然而,从初步的文献综述,没有回顾性研究不同协会综合管理时间和医院住院时间(洛杉矶)。因此,对肝素的时间管理CPOE后在医院系统及其与医院的结果医院洛杉矶的实际设置。由于缺乏这样的数据发表的文献,从医院的角度来看,作者提出了一个回顾性研究来评估当前CPOE系统关于伊诺肝素剂量洛杉矶时间和医院。当前研究的极大兴趣,因为它适用于实施过程相关的接受伊诺肝素的患者护理质量研究医院使用COE系统。第二,这将告知研究医院的药剂科和其他潜在的改进要求医院药房药物使用系统的政策在未来当电子医疗记录的最优治疗功效,安全,和医院的结果。
研究目标确定的时机伊诺肝素政府在使用科自动化调度系统和时间管理协会与医院住院时间的结果。变化的假说(过早或延迟)在肝素剂量的时机可能与洛杉矶增加有关。静脉血栓栓塞治疗研究的具体目标是:
1。当第一个剂量的综合管理。
2。的时差来确定当第一和第二剂量肝素剂量的注射依诺肝素。
3所示。比较之间的洛天病人的剂量肝素在所需的时间和病人过早。
研究设计
这项研究的目的是观察回顾性队列研究。
设置
研究医院是一个拥有819个床位的急症护理教学医院位于哈特福德,康涅狄格。每年约42000名住院病人访问是100000年门诊访问和大约100000名急诊。
数据源
从研究医院CPOE系统收集的数据,日出WORx药房订单系统,临床经理(所有脚本医疗、芝加哥、IL)使用图表回顾电子医疗记录。研究医院的机构审查委员会批准使用deffidentified数据的回顾性研究“研究不涉及人类受试者。”
入选标准
所有合格的成人住院病人18岁到87岁在哈特福德医院在2013年6月到2015年6月被选中。患者包括如果他们接受抗凝治疗(定义为一个剂量>每天80毫克,即。,每天至少两个剂量的肝素)住院治疗深静脉血栓形成或体育。只有病人的第一次的订单至少两个伊诺肝素剂量被认为是。
排除标准
患者被排除在外,如果大于88年(因为病人身份问题的风险),或从不承认住院单位,或收到伊诺肝素治疗静脉血栓栓塞或PE,以外或静脉血栓栓塞或PE预防。病人也被排除,如果他们收到不一致的计量计划包括病人只有一个治疗剂量,病人在急诊室第一剂量。其他排除标准,陷入了异常剂量计划类别,;订单进入CPOE系统作为“剂量”,订单预计将在一个特定的时间,而不是每天伊诺肝素剂量从未被给予,剂量时间表改变从每12 h每24小时或反向和患者从治疗转向预防然后回到治疗剂量。
数据收集过程
初步数据从WORx药店管理软件下载,负责医院药物和医疗企业。此外,从日出系统辅助数据收集包括第一个订单的时候,时间管理第一剂量,时间管理第二剂,抗凝的原因和并发症的数量在停留期间,不包括深静脉血栓形成或PE。如果没有放电的诊断报告的放电总结,并发症的数量收集到的问题清单。附录1(流程图)总结了选择研究病人的过程。基于纳入和排除标准;共有275名患者都有资格的研究。
研究变量
病人的人口统计变量包括——年龄,性别(男/女),种族(白色,和其他人包括非洲裔美国人、亚洲人,美洲印第安人,西班牙语/西班牙裔,太平洋岛民/夏威夷,未知)。病人的医疗特性被录取的原因/主诉,指示伊诺肝素使用,医疗单位、并发症的数量,入院日期,和卸货日期。伊诺肝素剂量给在医院根据1.5毫克/公斤/天体重依赖型剂量给药被收集。时间顺序和第一剂量之间的区别(TDO1)第一剂量和第二剂量和时间差异(TD12)计算。入院和出院日期计算的差异得到HospLOS天。然而,由于病人之前可能已经住在医院综合订单日期,伊诺肝素的不同订单日期和卸货日期计算医院调整洛杉矶。
解决具体目标,首先描述性统计报告病人团体基于TDO1 (≤2 h和> 2 h)和TD12 (< 18 h, 18 - 24 h和≥25 h)。被描述为这些组病人特征作为分类变量的比例,和平均(±标准差)和中位数(第25百分位和第75百分位)连续变量。推论统计,患者团体TDO1 (≤2 h和> 2 h)和TD12 (< 18 h, 18 - 24 h和≥24 h)比较病人显著差异特征(分类变量;性别、种族、服务单位)使用Wilcoxon-Mann -惠特尼测试为非正态分布数据。病人的医疗特性(连续变量:年龄、并发症)而使用斯皮尔曼相关测试。连续独立(时间)和依赖之间的联系(LOS)变量比较用斯皮尔曼相关使用作为连续变量和Wilcoxon-Mann-Whitney测试使用时间差异变量作为分类变量。一个P值小于0.05的所有分析被认为是显著的。使用SAS统计分析进行了版本9.4 (SAS研究所有限公司,卡里,北卡罗莱纳)。
确定TDO1变化,作者定义了两组作为第一治疗剂量肝素管理≤2 h (TDO1≤2)从订单处理和> 2 h下单(TDO1 > 2)。没有设置指南描述的特定时间间隔的患者需要接受抗凝一旦住院。然而,政府在2 h的时机已经由研究医院的协议需要护理人员管理服药后1小时内药房准备了订单和给药1 h为正确的剂量的药物(9]。研究医院药剂师的专家意见说“如果第二剂量¾之前给出的时间间隔,它可能导致毒性”(11]。因此时间变量的类别TD12被设置为第二个剂量后第一个剂量的时候;分别< 18岁,18 - 24和≥25 h。
临床上可评价的结果是在275名患者接受为深静脉血栓形成的发生率从2013年6月到2015年6月,PE或深静脉血栓形成和体育。表1显示,最常见的指示抗凝治疗深静脉血栓形成(TDO1≤2 / > 2, 47% / 50%;TD12 < 18/18-24 /≥25小时,46% / 49% / 50%),虽然不是统计学意义在TDO1和TD12组,分别。中位数在政府TDO1(1.20和4.76)和TD12组(15.58 vs 22.78和25.33)具有统计学意义(p < 0.0001)。没有统计上显著的差异在年龄,性别,种族,服务区域,年,指示或并发症的数量在每个TDO1和TD12组,分别。
| 特征 (频率,%;除非另有指定*) |
时差伊诺肝素秩序和剂量1 (TDO1;小时) | 时差伊诺肝素剂量1和剂量2 (TD12;小时) | |||
|---|---|---|---|---|---|
| < 2 (n = 115, 42%) | > / = 2 (n = 160, 58%) | < 18 (n = 91;33%) | 18 - 24 (n = 169, 61%) | > / = 25 (n = 15, 5%) | |
| 时差*,# | 1.20 (0.8、1.52;0.03 - -2.04) |
4.76 (2.92、9.85;2.05 - -87.43) |
15.58 (13.28,16.55; 8.48 - -17.75) |
22.78(21岁,23.80; 17.97 - -24.90) |
25.33 (25.23,26.17; 25.08 - -32.82) |
| 伊诺肝素剂量* | 110(90年,140年;40 - 190) | 110(90年,130年;70 - 270年) | 110(90年,130年;70 - 270年) | 110(90年,140年;40 - 200) | 110(80年,120年;70 - 170年) |
| 年龄* | 65 (74;21 - 86) | 66 (53,77;18 - 87) | 67 (58,76;18 - 87) | 64(52岁,75;21 - 86) | 58(51岁,73;29 - 86) |
| 性别,男/女 | 52 (45%)/ 63 (55%) | 79 (49%)/ 81 (51%) | 44 (48%)/ 47 (52%) | 83 (51%)/ 86 (49%) | 4 (27%)/ 11 (73%) |
| 种族,白色/其它 | 81 (70%)/ 34 (30%) | 118 (74%)/ 42 (26%) | 66 (73%)/ 25 (27%) | 123(73%)/ 46例(27%) | 10 (67%)/ 5 (33%) |
| 并存病* | 3 (2、5;经历) | 3 (2,5.5;0 17) | 4 (2、5;经历) | 3 (2、5;0 17) | 3 (2、5;鹿) |
| 服务单位、医药/其他 | 82 (71%)/ 33 (29%) | 123(77%)/ 37例(23%) | 74 (81%)/ 17 (19%) | 120 (71%)/ 49 (29%) | 11 (73%)/ 4 (27%) |
| 指示 | |||||
| 深静脉血栓形成 | 54 (47%) | 80例(50%) | 42 (46%) | 83例(49%) | 9 (60%) |
| 体育 | 30 (26%) | 49 (31%) | 28 (31%) | 47 (28%) | 4 (27%) |
| 深静脉血栓形成和体育 | 31 (27%) | 31 (19%) | 21 (23%) | 39 (23%) | 2 (13%) |
表1。病人的特点,研究综合管理。
| 结果,中位数(p25、我;范围) | 时差综合订单&剂量1 (TDO1;小时) | 时差伊诺肝素剂量1 & 2剂量(TD12;小时) | |||
|---|---|---|---|---|---|
| < 2 (n = 115, 42%) | > / = 2 (n = 160, 58%) | < 18 (n = 91;33%) | 18 - 24 (n = 169, 61%) | > / = 25 (n = 15, 5%) | |
| 洛杉矶的医院 (天) |
6 (4,11;1 57) | 6 (4、13;1 - 93) | 6 (4,11;1 - 70) | 6 (4、13;1 - 93) | 5 (3、17;1-27) |
| 洛杉矶的医院 调整(天) |
4 (2、6;在美国) | 4 (2、6;1 - 69) | 3 (2、5;1 - 69) | 4 (2、7;1-52) | 5 (3、9;1) |
注意:洛杉矶:医院住院时间;LOSadj:医院住院时间调整肝素下单。# P < 0.05显著
表2。研究患者的临床结果伊诺肝素的综合管理。
表2表明医院洛杉矶没有显著的不同在每个TDO1(平均6天≤2 > 2 h)组和TD12(平均6 6 5天< 18岁,18 - 24和/≥25 h)组,分别。医院LOSadj每个也没有明显的不同在每个TDO1(≤2和4天中位数> 2 h)组和TD12(中位数为3、4、5天< 18岁,18 - 24和/≥25 h)组,分别。此外,医院LOSadj的范围是1 - 69天在TDO1 > 2 h患者组和TD12 < 18 h患者组。
静脉血栓栓塞在美国仍然是一个重要的医疗负担,尤其是老年人,并强调疾病的患病率持续上升(12]。增加了医院的经济影响洛有关任何静脉血栓栓塞事件被记录(13]。因此,研究表明,减少住院的天数减少住院费用显著(2]。然而,没有研究评价之间的关系变化的时间剂量的抗凝血剂和医院的洛杉矶。作者的知识,这是第一个研究来评估之间的联系伊诺肝素(一种抗凝剂),给药时间变化和《医院的病人。
第一个发现是,大约42%(119/275)患者接受了第一个伊诺肝素治疗剂量从订单时间≤2 h,而大约52%(163/275)患者接受了第一个伊诺肝素治疗剂量>从订单时间2小时。此外,33%(91/275)患者接受第二剂量< 18 h第一剂量。61%(169/275)收到了他们的第二个18到24 h之间的剂量从第一剂量而5%(15/275)患者接受第二剂量≥25 h从第一剂量。首次发现报道在美国这是因为尽管最近4周67年住院患者回顾性试验研究表明,肝素剂量和监测实践不匹配准则在澳洲医院,14个研究没有关注的时间管理在当前的研究中。时间差异TDO1和TD12团体来自由多个护士管理这些剂量的差异。
有一个以上的护理人员工作在不同时期在整个医院,每个护士都不同,在他们的步伐。因此,奥巴马政府时期在整个研究期间是不一致的。也,没有一个病人的特征(年龄、住院病人剂量、性别、种族、服务单位,年,并发症和指示)是显著相关的差异分别在每个TDO1和TD12组(表1)。原因调查结果并不知道作者,进一步调查是超出了研究的范围。第二个重要的发现是首次报道,尽管差异没有统计学意义;病人接受第二剂量在18 h(第一剂量较低平均医院LOSadj(伊诺肝素剂量调整的)病人接受第二个18 - 24 h之间的剂量或≥25 h,分别。
中位数医院LOSadj天TD12组< 18/18-24 /≥25 h分别3/4/5。因此,尽管无意义的,TD12≥18组(s) (18 - 24 h和≥25 h)医院LOSadj天高于TD12 < 18组。然而,医院洛从伊诺肝素做调整的范围是1 - 69天TDO1 > 2 h和TD12 < 18 h患者团体;虽然不是整个组明显不同。长期趋势的发现医院洛杉矶类似于最近4周回顾性研究在澳大利亚的医院也报道:“虽然不重要,有一个趋势不合规的病人在医院有一个更大的洛”(14]。然而,目前的研究发现在伊诺肝素的时间管理相比,澳大利亚医院研究的14上下文的遵守计量和监测指南。
这项研究也有一些局限性。首先,作者无法研究之间的联系时间差异和流血事件/深静脉血栓形成复发,因为这些结果没有可用的研究数据源。同时,信息是否患者接受肝素不同时机复发性静脉血栓栓塞或出血后从医院出院没有在当前的研究中。这是因为这项研究主要针对一个住院和相应的住院的洛杉矶未来CPOE系统的评估应该考虑文档的结果监测护理这些病人的安全和质量,因为复发性静脉血栓栓塞或出血的直接结果,能够影响医院洛杉矶的结果。第二,因为限制的直接结果的可用性数据,代孕衡量医院的洛杉矶和LOSadj选择也会影响这项研究估计。
研究病人可能已经开发出一种急性静脉血栓栓塞住院期间,不得自入学的日子以来伊诺肝素治疗。因此,为了控制这类病人,作者利用调整医院洛杉矶伊诺肝素出院日期的订单日期。然而,医院洛措施也有局限性。研究结果可能受到医院洛杉矶措施四舍五入为最接近的一天因为承认卸货日期和日期没有记录时间的放电。例如,病人1被6/1/2013凌晨00:30出院后6/2/2013在23:00点接受2治疗剂量的肝。病人2被6/1/2013晚上22:30出院后第二天第二剂量,6/2/2013上午10点。即使病人2在医院花了不到24小时,这两个病人2天洛杉矶的医院。然而,未来的评估可以考虑放电的时间;如果这些数据是可以考虑限制在医院洛杉矶措施在当前的研究中。
第三,研究结果可能是受到其他混杂因素没有以一致的方式记录在数据库中。混杂因素包括肢体高程,早期的移动,毕业压缩袜子,间歇性充气加压靴子,绿地过滤器和下腔静脉过滤器。第四,总伊诺肝素剂量也可能影响研究结果,因为大多数病人将得到至少3个月的治疗静脉血栓栓塞治疗。长期治疗意味着伊诺肝素剂量可能已经开始或继续他们的住院之前或之后。第五,作为观察回顾性研究,它非常依赖于准确的记录。许多出院记录的不一致,这可能导致了一些主观的错误不能验证了作者的录音。
尽管有局限性,作者回顾性评估研究医院目前的电子计算机排序/调度系统综合管理。发现的大量的时间管理订单输入后的第一个剂量的差异以及第二剂量后第一剂量建议延迟第一剂量和早些时候第二剂量肝素剂量治疗。这些发现可能有助于研究医院确定当前和未来的系统使肝素剂量得到在一个时间间隔太短,导致病人安全风险或给定间隔的太迟了,导致次优的临床疗效。研究医院的过程中实施电子医疗记录(EPIC)。尽管非重大的研究发现,目前的评估提供一个基线估计方法和可用于设计未来这样的评估。这个新的CPOE系统可能允许改善不利影响文档,如出血事件或复发性深静脉血栓形成。这个进步将允许对于未来研究差异综合管理(提前或延迟)与适当的结果感兴趣的,可能给不同的结果。新的CPOE系统也允许使用改进的时机通过研究结果的程序,防止过早或推迟政府重要的药物,如抗凝剂。
虽然伊诺肝素管理时间的变化是显著的,医院洛杉矶没有显著差异与综合管理时间。然而,没有明显的趋势是一个病人接受延迟第一剂量超出2 h和早期第二剂量在18 h(第一剂量更大范围的洛天在医院里。差异综合管理时代第一剂量从订单输入和第二剂量从第一剂量可以增加深静脉血栓形成的风险,PE或两者兼而有之,值得进一步关注医院的提供者、决策者、和未来的研究人员。与新CPOE系统实现,需要采取措施改善不良事件和优化文档管理在医院药物治疗的时机。
这项研究并不是由任何外部资助。作者声明没有利益冲突。作者联系反映这些上市的时候学习。
概念和设计(JS、NT DH, KL);伦理批准(JS、NT);采集的数据(NT, DH、KL JS);研究数据分析(JS);解释的数据(JS、DH KL);写作和起草最初的手稿(DH, KL)的监督下JS;和关键的修订手稿的重要知识内容(JS, DH、KL NT)。
菜单