根管感染中的粪肠球菌:最终的幸存者

摘要

粪肠球菌是一种革兰氏阳性兼性厌氧菌，通常与根管治疗失败有关。粪肠球菌的流行是非常高的无症状，持续性牙髓感染。它在引起持续性根周病变中起着重要作用。它是最耐抗生素的细菌之一。它能在极端条件下生存。它与其他微生物竞争生存，形成生物膜，侵入牙本质小管，并具有有助于其生存的毒力因子。本文重点介绍了粪肠球菌的独特特征、其毒力因子、对使其能够在根管中存活的药物的耐药性以及目前从根管系统中清除粪肠球菌的有效治疗方法。

简介

肠球菌种类在医院中排名前三细菌由于对现有抗生素具有耐药性的菌株导致疾病难以治疗[1］．在肠球菌种类中，粪大肠最常见于口腔感染。它们只占未经治疗的牙髓坏死菌群的一小部分[2]，但却经常与那些封闭的人隔离开来牙根导致故障牙髓学的治疗(3.，4］．其在根管治疗中存活的可能原因可以通过其毒力因素、对药物的耐药性、耐受和适应恶劣环境条件的能力来解释。根管治疗的唯一目的是通过完全消除引起疾病的微生物(主要集中在耐药菌株)来预防根管感染。通过更好地了解这些群体的结构、优点和缺点，可以研究和开发针对这些群体的先进治疗方式。本文旨在介绍粪肠球菌的独特特性、致病因子、耐药性及有效的清除方法。

独特的特点粪大肠

Thiercelin首先使用了“enterocoque”这个名字来强调它起源于肠道。主要见于胃肠道、生殖器、尿道和尿道口腔．粪大肠常见于边缘牙周炎、感染根管及根周脓肿。粪大肠是革兰氏阳性，非运动，非孢子形成，发酵和兼性厌氧菌。它通常在根管失败的高百分比中被发现，它能够作为单一生物或作为菌群的主要组成部分在根管中存活。它们通常单独出现，成对出现，或短链出现。它附着在牙本质上，并能穿透牙齿牙本质微管深度可达约50-300 μ。

肠球菌可以在非常恶劣的环境中生存，这解释了它在根管感染中存活的原因，因为根管感染中营养物质较少，很难逃脱根管治疗的消毒程序。可耐受60°C高温30分钟，碱性pH值可达9.6及高盐度[5，6］．它们还能抵抗胆盐、洗涤剂、重金属、乙醇、叠氮化物和干燥[5］．它们可以在10至45°C的范围内生长[6］．它利用血清作为营养来源，在营养缺乏的情况下也能存活。牙槽骨血清和牙周韧带有助于粘连粪大肠I型胶原蛋白[7］．它在药物管道上形成生物膜，使其对吞噬、抗体和抗菌剂的抵抗力提高1000倍，从而保护它[8］．

毒力因子

其中一个原因是粪大肠能够在根管中存活，是因为它们具有毒力因子，即溶酶、溶细胞素、聚集物质、信息素和脂磷酸[9］．这些因素是粘连的原因粪大肠到宿主细胞。他们表达蛋白质这有助于与其他细菌细胞竞争[7，9］．它通过抑制淋巴细胞的作用来改变宿主的反应[10］．聚集物质和脂磷酸主要负责粘连，其中聚集物质与牙本质I型胶原结合，脂磷酸对羟基磷灰石有较强的亲和力。水解酶为透明质酸酶和明胶酶。透明质酸酶是一种与组织损伤相关的退行性酶。它们通过将牙本质中的透明质酸降解为双糖，为细菌提供营养物质。它们通过促进细菌及其毒素在宿主组织中的传播来增加细菌的侵入性。明胶酶是一种含锌的金属蛋白酶，有助于牙本质有机基质的骨吸收和降解，在根尖周炎症的发生中起重要作用。信息素也有类似的作用，它不仅能吸收骨骼结构，还能阻止新骨骼的形成。除了拥有这些，它们还在物种之间共享这些毒力特征，从而增强了其生存和致病的能力[11］．然而粪大肠较少依赖于这些毒力因素，更多地依赖于其通过广泛的遗传多态性在牙齿根管中作为病原体存活和持续的能力[7］．它以多种方式面临着在根管系统内生存的挑战，并已被证明表现出广泛的遗传多态性[12］．

药物耐药性

在常规根管治疗过程中最常用的药物是氢氧化钙和次氯酸钠。氢氧化钙被用作根管内药物被认为是最有效的对抗大多数微生物负责根管感染。然而，它是无效的粪大肠特别是在pH值无法维持的情况下[13，14］．其无力采取行动的原因粪大肠可能是:

1.体内平衡pH值:它通过:(i)穿透离子进入细胞膜以及细胞质的缓冲能力来维持pH稳态的能力。(ii)质子泵机制:通过向细胞内“泵入”质子来降低细胞内的pH值。

2.牙本质的缓冲能力维持在pH值低于11.5粪大肠可以生存。

3.利用牙本质粉模型进行的研究表明，牙本质对不同浓度的根管药物有抑制作用，包括氢氧化钙、次氯酸钠、洗必泰和碘碘化钾[15，16］．

4.抗菌牙本质基质、i型胶原蛋白、羟基磷灰石和血清的性质进一步改变了这些药物的作用[17］．

5.其优点是形成生物膜，提供一定程度的保护和稳态。

抗菌耐

肠球菌对大多数可用抗生素具有耐药性，对治疗的成功构成严重威胁。粪大肠形成管内、根尖周和生物材料为中心的生物膜。生物膜细菌对抗生素的耐药性比它们的自由生活对应部分要大得多。这种抗性可能是固有的，也可能是通过基因转移获得的，因为它表现出广泛的遗传多态性。内在抗性的基因存在于染色体上。通过质粒和转座子的转移，现有DNA的突变或新基因的获得会导致获得性抗性。肠球菌对常用抗菌药物产生了内在耐药性，这有助于它们进一步获得编码对氨基糖苷类、青霉素类、四环素、氯霉素和最近的万古霉素高度耐药的基因。然而，耐多药肠球菌已表现出对利奈唑胺(抗生素，恶唑烷酮衍生物)的敏感性，从而使其成为治疗此类感染的首选药物[18］．生物膜也可为抗菌素提供渗透屏障。然而，这里感染的重点是根管和牙本质小管，这是相对难以接近的宿主防御系统。因此，治疗应主要包括局部手段，而不是全身手段。

消元法

找到一种有效的消除方法粪大肠根管间隙由于其对抗菌药物的高耐药性和常用的根管内药物一直是主要的研究课题。这些微生物可以在治疗过程中、就诊间隙甚至治疗结束后进入根管系统[9］．因此，为了消除或防止它们的进入，必须仔细进行每一个阶段的治疗。清洁根管并将根管塑形到更大的器械尺寸将有助于清除根管内微生物，这是小型器械无法达到的[19］．但是要注意不要损害剩余的牙本质厚度。此外，较大的根尖制剂通过打开通常无法到达的区域的牙本质小管，可以更好地渗透冲洗液和药物。

根管冲洗器:次氯酸钠常被用作根管冲洗剂，可有效防止粪大肠如用量足够，并定期更换[20.］．MTAD是一种四环素异构体、一种酸和一种洗涤剂的混合物，由于其抗胶原酶活性、低pH值和随时间逐渐释放的能力，也被发现是有效的[21］．洗必泰在2%的凝胶或液体浓度下也有效，因为其具有实质性的抗菌活性[22-24］．Murad等人发现2.5%和5.25%次氯酸钠和2%洗必泰凝胶最有效粪大肠MTAD在5分钟后生效[25］．Torabinejad等人发现，在器械安装过程中使用1.3%次氯酸钠作为冲洗剂可提高MTAD的效率[26］．臭氧水相对较新的灌溉剂已被证明具有与2.5%次氯酸钠相同的抗菌功效[24］．

Intracanal药物:碘化钾可能是一种比氢氧化钙更有效的腔内药物[27］．氟化亚锡也显示出更强的抗菌效果粪大肠比氢氧化钙[28］．

此外，还评估了冲洗剂和药物的组合对疟疾的疗效粪大肠．Sukawat等人。[29]在他们的研究中发现，氢氧化钙与樟脑混合后的双氯苯酚完全消除粪大肠在牙本质小管内[29］．氟化亚锡加入氢氧化钙也比氢氧化钙本身更有效[28］．浓度为1%至2%的氯己定与氢氧化钙联合使用也被发现有效粪大肠［23，29，30.］．这可能是由于2%的洗必泰凝胶与氢氧化钙结合达到pH值12从而可以完全消除粪大肠在牙本质小管内[23］．

人们对各种封口剂的抗菌活性进行了许多研究粪大肠．米克尔等人[31]发现Roth 811 (Roth国际有限公司，芝加哥，伊利诺伊州)，一种氧化锌丁香酚为基础的密封剂，显示出最大的抗菌活性粪大肠与其他密封剂相比[31］．Saleh等人在他们的研究中发现AH Plus和Grossman 's sealer在杀戮中有效粪大肠在感染的牙本质小管内[32］．在这些研究的基础上，可以得出结论，使用适当的仪器、灌溉和药物进行适当的清洁和定型，并使用合适的封闭材料进行三维封闭，将使根除的机会最大化粪大肠根管治疗失败的病例。应采取进一步措施防止粪大肠重新进入根管间隙。这些措施包括在治疗前用洗必泰冲洗，用洗必泰或次氯酸钠消毒牙齿和橡胶坝，以及在将牙轮插入根管前用次氯酸钠消毒牙轮[33］．较新的树脂基封闭系统与根管壁结合，可以提供良好的密封，防止微生物进入。Shipper等人进一步支持了这一观点，他们发现Epiphany (Pentron公司，Wallingford, CT)被设计成与根管壁结合，从而防止细菌渗漏，也表明该系统更好地防止微渗漏粪大肠比填充了杜仲胶的运河还要好[34］．

结论

粪肠球菌是实践根管医生的主要关注点，因为它经常从持续性根管感染中分离出来。这可能与它们侵入牙本质小管的能力、其各种毒力因素以及在恶劣条件下的生存策略有关。生物膜提供了抗生素耐药性，这进一步增加了它的生存机会。这也许可以解释为什么粪大肠通常是根管治疗失败的主要病原体。采用无菌技术后，使用5.25%次氯酸钠和2%洗必泰作为冲洗剂，2%洗必泰或与氢氧化钙联合作为腔内药物和较大的根尖制剂均有效粪大肠．借助于过去和最近的研究粪大肠我们总结了其存在的可能原因以及消除它们的有效方法。对这些毒性因子的进一步探索可以产生新的抵消方法粪大肠．

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