1佛罗里达医疗保健专家,泌尿外科微创手术,佛罗里达癌症专家&研究所,塞巴斯蒂安和维罗海滩,Fl,美国
2佛罗里达的癌症专家&研究所,塞巴斯蒂安和维罗海滩,Fl,美国
4河Scully-Welsh癌症中心,印度医疗中心,维罗海滩,Fl,美国
收到的日期:17/08/2017;接受日期:31/08/2017;发布日期:08/09/2017
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简介:部分切除(PN)是标准的照顾cT1a ((cT1b), 4 - 7厘米,这些患者细分C) 15例从夹(没有缺血)RALPN vs . D) 20例OnClamp RALPN(缺血)。病人的人口,围手术期的结果在6个月和肾功能评估。结果:在所有,35个病人经历了RALPN没有打开的转换。病人的人口统计和围手术期因素特征相似的其中2组。在cT1b输血更常见(13.3%)这种差异是显著的。电子提单是大off-clamp RALPN队列(350 - 415和55 - 75毫升)。表皮生长因子受体在6个月后的百分比变化cT1b on-Clamp RALPN显著(-9.5%)相比cT1a (-3.4%)。这可能与缺血损伤或肾实质损失。结论:在选定的患者可以执行RALPN off-clamp cT1b(4 - 7厘米)肾肿瘤在不影响手术时间、住院时间、积极的利润,和术后并发症。小心,与病人和麻醉团队讨论EBL和可能的输血推荐的增加和减少的肾功能9 - 10%在6个月。 Further studies with longer follow-up are needed to elucidate the impact of ischemia on long-term renal function and correlate it with tumor volume and renal parenchymal loss.
部分切除、肾功能、没有缺血时间,机器人部分切除,肾癌、肾手术
小肾群众(≤4厘米)占48 - 66%的新诊断肾细胞癌(RCC) [1]。部分切除(PN)是标准的照顾cT1a(< 4厘米)肾群众。它提供了相当于肿瘤结果;少肾功能障碍和优秀的整体存活率的结果相比,根除性肾脏切除手术(RN)。事实上,美国泌尿协会(AUA)认为PN代替RN,不仅对cT1a甚至对cT1b (4-7cm)肿瘤,尤其是肾功能保护是必需的(2]。尽管开放的方法是最受欢迎的技术执行PN cT1b肿瘤时,腹腔镜PN (LPN)和机器人腹腔镜部分切除(RALPN)已经被提议作为微创替代品。为cT1b LPN肾肿瘤是一个具有挑战性的和复杂的过程,需要先进的手术技能即使在有经验的外科医生的手。RALPN已经开发和提出的自然进化和简化LPN;它允许更精确的肿瘤切除和简化了过程的重建步骤,尤其是在治疗复杂或大型(cT1b)肾肿瘤。这些好处可以转化为减少门的夹紧时间(夹),甚至允许non-clamping过程(off-clamp)。因此,减少健康肾实质的损失和相关的肾功能障碍。
然而,有限的研究报告的结果RALPN cT1b肿瘤可在文学和更少的研究可以找到比较结果cT1a和cT1b群众之间(< 4厘米和4 - 7厘米)。本研究的目的是比较的围手术期和功能结果RALPN cT1a和cT1b肾肿瘤,以及off-clamp和on-clamp技术之间的区别。
病例选择和治疗组
RALPNs进行由一个外科医生(Davila HH) 2013年10月至2016年1月在35个病人。这些患者,20 cT1a肾肿瘤(< 4厘米)和15 cT1b肿瘤(4 - 7厘米)。例分配到两种治疗手臂,off-clamp或on-clamp,根据病人和肿瘤的特点。Off-clamp RALPN执行,当认为可行,经过仔细评估术前成像和术中发现。在15个病人,一个off-clamp(没有缺血)技术进行,而其他20收到传统on-clamp RALPN。病人的人口统计学和临床信息添加到前瞻性维护数据库。
围手术期评估
综述了术前腹部CT扫描前的手术和用于评估肿瘤的特点。参数评估包括肿瘤类型(固体或囊性)、大小、极地位置(上,中央或更低)和增长模式(外生型的、中生植物的植物内生)。外生型的、中生植物的内寄生的肿瘤被定义为:肿瘤的不到1/3,1/3到2/3,超过2/3的体积包含在肾实质,分别为(3]。R.E.N.A.L. Nephrometry分数计算为每个肿瘤使用Kutikov等提出的评分系统。4]。病理证实RCC患者分类根据临床t台(cT1)使用2002美国癌症联合委员会TNM分类和结果分别进行了分析。
术中变量分析包括:肾热缺血时间(智慧),估计失血(EBL),手术持续时间和血液的要求输血。串行实验室研究进行每个病人,术后180天1和记录的结果。实验室值分析包括:血清肌酐浓度(SCr)、血红蛋白(Hb)浓度和血比容(Ht)。对于每个病人,估计肾小球滤过率(eGFR)是计算使用血清肌酐浓度和Cockcroft-Gault方程[5]。综述了最后,病人的医疗记录术后获取信息有关的并发症,术后输血需求和住院时间(洛杉矶)。
手术技术
标准的腹膜腔RALPN先前描述[6]。我们回顾了off-clamp(没有缺血)的结果。使用标准气腹15毫米汞柱。所有的群众都被切除,肺门血管夹renorrhaphy完成后删除在相反的顺序。肿瘤切除和摘出术进行使用以下:1)单极剪刀,2)双相3)有窗的pro-grasper钝suction-dissection和4)。Intracorporeal腹腔镜超声以参考定位肿瘤内部边界(内寄生的部分)和帮助划分切口行。止血是通过把Hem-o-Lock剪辑放在可视化出血血管。肾门切割切割肿瘤之前,它是夹在术中出血过多。需要输血时,1单位包装红细胞(500毫升)管理。Off-clamp RALPN进行肾质量有不同程度的复杂性。相应的执行的技术进化与手术外科医生的安慰。优势地位被获得的肾实质活检评估切除后的手术床的基础。
统计分析
结果分析了使用卡方和Kolmogorov-Smirnov测试分类和连续变量,分别。连续变量被报道使用平均值(范围),而分类变量被报告为频率。假定值(< 0.05)被用来作为参考来表示统计学意义。为了确定术前和术中变量可以预测术后肾功能的结果,使用线性回归和调整了潜在的混杂因素。
病人的人口和术前特点cT1a和cT1b组之间没有显著变化(表1)。两组在年龄比较(61比59哟),性别(60.1% vs 65.4男性),白种人频率(80.3% vs 77.3),美国麻醉学(ASA)得分(得分1或2 - 44.5和52%),身体质量指数(29.5 vs 30.1 kg / m2)和低肾Nephrometry分数频率(58.2 vs 60.3 mL / min)。
表1。病人的人口统计和肾nephrometry评分,比较cT1a与cT1b。
| 年龄(平均) | Tla (n = 20) | Tlb (n = lS) | 假定值 |
|---|---|---|---|
| 61 (33 - 78) | 59 (45 - 79) | > 0.05 | |
| 性别% | |||
| 男性 | 65.4 | 60.升 | > 0.05 |
| 女 | 30.6 | 40.9 | > 0.05 |
| 意味着BMIKg / m2 | 29.5 | 30.升 | > 0.05 |
| 种族(%) | |||
| 白色的 | 77.3 | 80.3 | > 0.05 |
| 黑色的 | 11.5 | 13.6 | > 0.05 |
| 其他 | 11.2 | 6.1 | > 0.05 |
| 并发症(%) | |||
| 高血压 | 59.7 | 63.升 | > 0.05 |
| 糖尿病 | 25.3 | 22.3 | > 0.05 |
| 吸烟 | 15 | 14.6 | > 0.05 |
| 碾压混凝土的家族史(%) | 0 | 6.6 | > 0.05 |
| 前腹部手术(%) | 35.5 | 28.5 | > 0.05 |
| ASA (%) | |||
| 1或2 | 44.5 | 52 | > 0.05 |
| 3或4 | 55.5 | 48 | > 0.05 |
| 肿瘤大小的意思(cm) | 3.1 | 5.8 | > 0.05 |
| 一侧(%) | |||
| 正确的 | 45.8 | 51.3 | > 0.05 |
| 列城 | 53.6 | 48.7 | > 0.05 |
| 两国 | 0.4 | 0 | > 0.05 |
| 肾Nephrometry分数(%) | |||
| 低 | 58.2 | 60.3 | > 0.05 |
| 媒介 | 40 | 39.3 | > 0.05 |
| 高 | 1.8 | 0.4 | > 0.05 |
病理和围手术期两组结果相似(表2)。手术时间不受手术助理的经验。没有程序转换为一个开放的方法。没有观察到显著差异在透明细胞RCC的频率(13比8例)或频率的1或2级肿瘤(81%比65%)。输血cT1b肿瘤患者更常见(13.3%比0%,p > 0.05)。有一个病人积极利润率(cT1b),他接受开放的PN最初的手术后6个月。没有证据表明在15个月跟踪的复发。病人的肿瘤分配off-clamp和on-clamp组可比所有病理和围手术期的变量进行了分析。两组的肿瘤位置相当。的意思是洛杉矶off-clamp和on-clamp团体之间的可比性。
表2。肿瘤病理,围手术期的结果和手术时间,比较cT1a与cT1b。
碾压混凝土(n)病理变化 |
Tla (n = 20) | 结核病{n = lS) | 假定值 |
|---|---|---|---|
| 透明细胞 | 13 | 8 | > 0.05 |
| Pa piIlary | 5 | 3 | > 0.05 |
| 色恐怖 | 1 | 2 | > 0.05 |
| 血管肌脂肪瘤 | 0 | 1 | NA |
| 嗜酸性 | 1 | 1 | > 0.05 |
| 转移 | 0 | 0 | NA |
| 品位(%) | |||
| 1或2 | 81% | 65% | > 0.05 |
| 3或4 | 19% | 35% | > 0.05 |
| Peri-Operative结果 | |||
| 中位数的蒂姆(分钟) | 183年 | 310年 | > 0.05 |
| 电子提单中值(毫升) | 75年 | 120年 | > 0.05 |
| 智慧中值(最小值) | 18 | 23 | > 0.05 |
| 长期的智慧(分钟) | NA | 28日(3) | NA |
| 缺血的病例数为零 | 10 | 5 | > 0.05 |
| 输血(%) | 0 | 13% | < 0.05 |
| 积极的利润率(%) | 0 | 6.6 (n = 1) | > 0.05 |
| 中洛(天) | 2.2 | 2.5 | < 0.05 |
| 机器人的时代 | |||
| 中位数DockingTime | 28 | 30. | > 0.05 |
| 中位数控制台时间 | 155年 | 185年 | > 0.05 |
| 中值或时间 | 192年 | 225年 | > 0.05 |
| 麻醉中位数时间 | 183年 | 215年 | > 0.05 |
| 手术病例数(n)助理 | |||
| 一个 | 15 | 8 | > 0.05 |
| B | 2 | 3 | > 0.05 |
| C | 3 | 4 | > 0.05 |
平均术前eGFR cT1b肿瘤患者接受一个off-clamp过程明显低于其余的病人(55.8 vs 92.8毫升/分钟p < 0.05)。然而,它并没有导致表皮生长因子受体上的显著差异变化后6个月off-clamp RALPN(表3)。表皮生长因子受体的意思是改变持续胸(表4)显著低于cT1b肿瘤患者有on-clamp过程(-9.5%,p < 0.05)。一个病人(cT1b) off-clamp组(2.85%)必须被转换成一个on-clamp过程由于严重的术中出血。收集系统中输入off-clamp 5例,6例on-clamp组,需要额外pelvi-calyceal关闭。
表3。Off-clamp RALPN、肿瘤特征、围手术期的结果和肾功能,比较T1a和T1b。
没有lschemia时间(夹)(n) |
Tla | Tlb | 假定值 |
|---|---|---|---|
| 10 | 5 | ||
| 肿瘤大小、厘米 | 2.8 | 5.2 | > 0.05 |
| 肿瘤的位置 | |||
| 上杆 | 3 | 3 | > 0.05 |
| 中期极 | 2 | 0 | > 0.05 |
| 极低 | 5 | 2 | > 0.05 |
| 渗透深度 | |||
| 内生植物的 | 0 | 0 | > 0.05 |
| 中生植物的 | 2 | 0 | > 0.05 |
| 外生型的 | 8 | 5 | > 0.05 |
| 手术持续时间、最小值 | 165年 | 185年 | > 0.05 |
| EBL、毫升 | 350年 | 415年 | > 0.05 |
| 洛杉矶 | 2.5 | 2.8 | > 0.05 |
| 积极的保证金 | 0 | 1 | > 0.05 |
| 输血的患者数量 | 0 | 2 | > 0.05 |
| 肾功能 | |||
| 平均术前eGFR毫升/分钟 | 92.8 | 55.8 | > 0.05 |
| 改变表皮生长因子受体在6个月% | -3.5 | -4.2 | > 0.05 |
| 在6个月毫克/ di更改肌酐 | 0.069 | 0.105 | > 0.05 |
| 术后并发症 | 0 | 0 | NA |
表4。On-clamp RALPN、肿瘤特征、围手术期的结果和肾功能,比较T1a和T1b。
lschemia时间(夹)(n) |
Tla | Tlb | 假定值 |
|---|---|---|---|
| 10 | 10 | ||
| 肿瘤大小、厘米 | 3.5 | 6.2 | > 0.05 |
| 肿瘤的位置 | |||
| 上杆 | 4 | 3 | > 0.05 |
| 中期极 | 3 | 3 | > 0.05 |
| 极低 | 3 | 6 | > 0.05 |
| 渗透深度 | |||
| 内生植物的 | 2 | 1 | > 0.05 |
| 中生植物的 | 3 | 2 | > 0.05 |
| 外生型的 | 5 | 7 | > 0.05 |
| 手术持续时间、最小值 | 196年 | 230年 | > 0.05 |
| EBL、毫升 | 55 | 75年 | > 0.05 |
| 洛杉矶 | 2.1 | 2.5 | > 0.05 |
| 积极的保证金 | 0 | 0 | > 0.05 |
| 输血的患者数量 | 0 | 0 | > 0.05 |
| 肾功能 | |||
| 平均术前eGFR毫升/分钟 | 92.2 | 93.8 | > 0.05 |
| 改变表皮生长因子受体在6个月% | -3.4 | -9.5 | < 0.05 |
| 在6个月毫克/ di更改肌酐 | 0.075 | 0.201 | > 0.05 |
| 术后并发症 | 0 | 0 | NA |
当比较on-clamp off-clamp RALPNs(表5),两组之间没有差异观察术前术后表皮生长因子受体或6个月。预计,电子提单off-clamp组为高,这被发现是真的在单变量和多变量分析(p < 0.05)。
表5所示。肾脏功能的多变量分析比较两种手术方法(off-clamp和on-clamp RALPN)。
| Off-Clam p | On-Clam p | 假定值 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Off-Clamp与上夹 | Tla | Tlb | Tla | Tlb | |
| EBL、毫升 | 350年 | 415年 | 55 | 75年 | < 0.05 |
| 平均术前表皮生长因子受体 | 92.8 | 55.8 | 92.2 | 93.8 | > 0.05 |
| Cha ngeeGFR在6个月 | -3.5 | -4.2 | 3。6 | -9.5 | > 0.05 |
| 查字肌酐在6个月毫克/ di | 0.069 | 0.105 | 0.075 | 0.201 | > 0.05 |
RALPN是一种行之有效的方法治疗小肾群众(< 4厘米)。肾脏肿瘤发病率的增加和机器人手术系统的可用性的数量增加了RALPNs执行(7]。这种方法改变允许外科医生延长RALPN的迹象包括更大、更复杂的肿瘤,像cT1b群众8]。最重要的一个问题出现在执行pn是肾门的传统夹紧以防止过度失血。执行RALPN的理由,而不是传统的开放态度是基于机器人的方法的好处,其中包括:减少缺血(夹)时间(转化为肾功能保护),减少围手术期并发症,同时仍然保持负利润(8]。几个作者所描述的不同的技术来减少肾缺血性损伤在pn (9- - - - - -16]。这些包括早期松开(显著减少肾智慧),血管控制显微解剖(肾血管)和选择性动脉夹紧的肿瘤脉管系统(17,18]。减少缺血时间的另一种方法是执行“随需应变”的夹紧门,在这种情况下,严重出血的礼物(19]。Janetschek等人所描述的早期系列(25例)off-clamp LPN小(< 2厘米)外生型的病变,它们意味着电子的287毫升,射程为:20 - 800毫升(20.]。Guilloneau等人报道了一系列比较例(28例),off-clamp on-clamp PN进行小肾肿瘤。利润率为负所有的病人,但增加出血和较长时间的手术报告off-clamp组。这些结果与我们的研究一致,电子提单在哪里更高、输血患者经常被要求off-clamp程序cT1b肿瘤(表3)。
缺血时间对肾功能的影响已被广泛研究临床和实验室设置。缺血时间off-clamp LPN已经被拿来和on-clamp LPN(< 30与> 30分钟)对肾脏功能的结果,结果显示无显著差异在术后血清肌酐浓度的变化21]。Porpiglia等人也没有显著差异LPN术前eGFR和表皮生长因子受体3个月后患者在18个缺血时间> 30分钟(22]。门的容器的使用夹子,夹更长时间和更大的电子因素可以预测是减少术后表皮生长因子受体(23]。
在分析结果时,我们发现术后组之间没有显著差异的变化对肾功能(表皮生长因子受体术后6个月)。唯一的例外是cT1b群众患者on-clamp过程;在这一组,肾功能明显低于其他人。这个结果可以解释为高肿瘤卷(4 - 7厘米的质量)和相关的肾实质肿瘤组织的损失。解释这个结果时必须小心注意由于随访时间短,因为没有足够的时间可能被允许恢复肾功能。较低的术前eGFR在cT1b off-clamp组被解读为选择性偏差,由于随机化不执行分配到每个治疗的患者的手臂。然而,这一事实并没有导致任何团体之间的显著差异的表皮生长因子受体术后6个月。然而,谨慎必须在分析这些结果时,肌肉的变化、水化状态和营养状况可能导致变化的可控硅,因此在表皮生长因子受体。
外科医生的自治机器人手术的主要好处之一。机器人允许外科医生控制几个仪器仪表4日武器。这反过来,转化为自由从外科助理。外科医生的自治最近在机器人辅助根除性肾脏切除手术和评估结果类似于那些在本研究[24]。根据我们的结果,手术时间不受助理的经验,肿瘤的大小和手术技术(on-clamp或off-clamp)使用。在这项研究中,off-clamp RALPN表现在低复杂度较低的肿瘤肾Nephrometry分数。这也许可以解释我们遇到的并发症率低。准确选择的病人off-clamp RALPN是极端重要的为了达到期望的结果。然而,我们观察到,随着外科手术团队的专业知识的增加,更复杂的质量可能会使用这种方法治疗。Off-clamp LPN显示有相当于肿瘤结果相比标准LPN [25]。在我们的研究中,只有一个积极手术保证金(无统计上显著差异),这表明off-clamp RALPN允许完成肿瘤切除和肿瘤控制不妥协。需要跟踪时间较长的更大规模的研究来证明这一假设。
程序在我们的研究中都是由一个外科医生,允许一个更统一的结果比较两种手术技术(on-clamp和off-clamp)。本研究的最大限制是选择性偏差的存在;患者在每个治疗手臂不是随机分配到每个小组,相反,治疗选择使用术前和术中发现。
越来越多的注意力一直集中在策略旨在最大化肾功能通过最小化执行pn缺血时间。RALPN是我们的首选手术方法cT1肾肿瘤(< 7厘米),因为它可以执行offclamp(即。,没有缺血)在选择手术或肿瘤病人在不影响结果。Off-clamp RALPN允许保存传统的微创手术的优点,同时完全避免缺血时间;因此,它提供了最终的肾功能保护战略。这是特别相关的妥协已经患者肾功能。根据我们的分析,我们发现T1b组增加电子和可能的输血和肾功能的下降约9%在手术后6个月。更大规模的研究和更长的随访时间随机化的个体治疗武器需要有效地评估术中肾缺血长期肾功能的影响。肾脏功能应与肿瘤大小和其他特征。考虑到病人和肿瘤的特点,选择标准进行日常off-clamp RALPN应该定义。
一个也没有。
作者没有披露。
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