1佛罗里达医疗保健美国佛罗里达州塞巴斯蒂安和维罗海滩佛罗里达癌症专家与研究所泌尿外科和微创外科专家
2佛罗里达癌症专家和研究所，塞巴斯蒂安和维罗海滩，佛罗里达州，美国
4斯卡利-威尔士癌症中心，印第安河医疗中心，维罗海滩，佛罗里达州，美国
收到的日期: 17/08/2017;接受日期:31/08/2017;发布日期: 08/09/2017
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部分肾切除术(PN)是cT1a (4-7 cm (cT1b))的标准治疗方法，这些患者被细分为C) 15例Off Clamp(无缺血)RALPN和D) 20例OnClamp(缺血)RALPN。6个月时评估患者人口统计学、围手术期预后和肾功能。结果:35例患者行RALPN手术，未转开。两组患者的人口学特征和围手术期因素特征相似。输血在cT1b中更为常见(13.3%)，这一差异是显著的。脱钳RALPN组EBL更大(350-415 vs 55-75 mL)。与cT1a(-3.4%)相比，cT1b on-Clamp RALPN 6个月后eGFR的百分比变化显著(-9.5%)。这可能与缺血损伤或肾实质丧失有关。结论:选择性的cT1b (4-7 cm)肾肿瘤患者可以在不影响手术时间、住院时间、阳性切缘率和术后并发症的情况下进行非钳位RALPN。建议与患者和麻醉团队仔细讨论EBL的增加和可能的输血，6个月时肾功能下降9-10%。 Further studies with longer follow-up are needed to elucidate the impact of ischemia on long-term renal function and correlate it with tumor volume and renal parenchymal loss.
部分切除，肾功能，无缺血时间，机器人部分肾切除术，肾癌，肾外科手术
小肾群众(≤4 cm)占新诊断的48-66%肾细胞癌(RCC) [1]。部分肾切除术(PN)是cT1a (<4 cm)肾肿块的标准治疗方法。它提供了相同的肿瘤学结果;与根治性肾切除术(RN)相比，更少的肾功能损害和出色的总生存结果。事实上，美国泌尿学会(AUA)认为，不仅对于cT1a，甚至对于cT1b (4-7cm)肿瘤，特别是在需要保留肾功能的情况下，PN是替代RN的一种选择[2]。虽然开放入路是cT1b肿瘤手术中最流行的技术，但腹腔镜部分肾切除术(LPN)和机器人辅助腹腔镜部分肾切除术(RALPN)被认为是侵入性较小的替代方案。cT1b的LPN肾肿瘤这是一个具有挑战性和复杂的过程，即使在经验丰富的外科医生手中也需要先进的手术技术。RALPN作为LPN的自然演化和简化而发展和提出;它允许更精确的肿瘤切除，简化了手术的重建步骤，特别是在治疗复杂或大(cT1b)肾肿瘤时。这些好处可以转化为减少门静脉夹紧时间(上钳)，甚至允许非夹紧程序(下钳)。因此，最大限度地减少健康肾实质的损失和相关的肾功能损害。
然而，文献中报道RALPN治疗cT1b肿瘤结果的研究数量有限，比较cT1a和cT1b肿块(<4 cm vs. 4-7 cm)结果的研究更少。本研究的目的是比较RALPN治疗cT1a和cT1b肾肿瘤的围手术期和功能结局，以及off-clamp和on-clamp技术的差异。
病例选择和治疗组
2013年10月至2016年1月，由一名外科医生(Davila HH)对35名患者进行了ralpn手术。在这些患者中，20例为cT1a肾肿瘤(<4 cm)， 15例为cT1b肿瘤(4-7 cm)。根据患者和肿瘤的特点，病例被分配到两个治疗组中的一个，off-clamp或on-clamp。在仔细评估术前影像和术中发现后，在认为可行的情况下进行脱钳RALPN。在15例患者中，脱钳(no缺血)技术，而其他20人接受传统的钳上RALPN。患者的人口统计和临床信息被添加到前瞻性维护的数据库中。
围手术期评估
术前复查腹部CT扫描，用于评估肿瘤特征。评估的参数包括肿瘤类型(实性或囊性)、大小、极性位置(上、中、下)和生长模式(外生、中生、内生)。外生、中生和内生肿瘤分别定义为:体积小于1/3、1/3 ~ 2/3和大于2/3的肿瘤位于肾实质内[3.]。采用Kutikov等人提出的评分系统计算每个肿瘤的R.E.N.A.L.肾测量评分。[4]。采用2002年美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer) TNM分类，将病理确诊的RCC患者按临床t分期(cT1)进行分类，并分别对结果进行分析。
术中变量分析包括:肾热缺血时间(WIT)、预估失血量(EBL)、手术时间和血需氧量输血．对每位患者进行了一系列实验室研究，并记录了术后第1天和180天的结果。实验室值分析包括:血肌酐浓度(SCr)、血血红蛋白浓度(Hb)和血红细胞压积(Ht)。对于每位患者，使用血清肌酐浓度和Cockcroft-Gault方程计算估计的肾小球滤过率(eGFR) [5]。最后，对患者的术后医疗记录进行审查，以获得有关并发症、术后输血要求和住院时间(LOS)的信息。
手术技术
标准经腹膜RALPN先前已被描述为[6]。我们回顾了非钳夹(无缺血)的结果。标准气腹15mmhg。所有肿物均切除，并在重建完成后按相反顺序取出肝门血管夹。肿瘤切除和去核采用以下方法:1)单极子剪刀，2)马里兰双相3)开窗前抓握器和4)钝吸式解剖器。术中使用腔内超声定位肿瘤内部边界(内生部分)并帮助划定切口线。止血是通过将Hem-o-Lock夹在可见的出血血管上实现的。切除肿瘤前切除肾门，术中出血过多时夹紧肾门。当需要输血时，给予1单位填充红细胞(500毫升)。脱钳RALPN适用于不同复杂程度的肾肿块。随着外科医生对手术的适应程度的提高，这项技术的实施也变得越来越容易。切除后，通过在手术床底部进行肾实质活检来评估边缘状态。
统计分析
分类变量和连续变量分别采用卡方检验和Kolmogorov-Smirnov检验对结果进行分析。使用平均值(和范围)报告连续变量，而分类变量以频率报告。以p值<0.05为参照，表示差异有统计学意义。为了确定术前和术中可以预测术后肾功能结局的变量，我们使用线性回归并对潜在的混杂因素进行调整。
cT1a组和cT1b组患者的人口学特征和术前特征没有显著差异(表1)．两组在年龄(61岁对59岁)、性别(男性65.4比60.1%)、白人种族频率(77.3比80.3%)、美国麻醉学会(ASA)评分(1或2分44.5比52%)、身体质量指数(29.5 vs. 30.1 kg/m2)和低肾肾测量评分频率(58.2 vs. 60.3 mL/min)。
表1。患者的人口统计学和肾肾测量评分，比较cT1a和cT1b。
| 年龄(平均) | Tla (n = 20) | Tlb (n = lS) | 假定值 |
|---|---|---|---|
| 61 (33 - 78) | 59 (45 - 79) | > 0.05 | |
| 性别% | |||
| 男性 | 65.4 | 60.升 | > 0.05 |
| 女 | 30.6 | 40.9 | > 0.05 |
| 意味着BMIKg / m2 | 29.5 | 30.升 | > 0.05 |
| 种族(%) | |||
| 白色 | 77.3 | 80.3 | > 0.05 |
| 黑色的 | 11.5 | 13．6 | > 0.05 |
| 其他 | 11.2 | 6.1 | > 0.05 |
| 并发症(%) | |||
| 高血压 | 59.7 | 63.升 | > 0.05 |
| 糖尿病 | 25.3 | 22.3 | > 0.05 |
| 吸烟 | 15 | 14.6 | > 0.05 |
| RCC家族史(%) | 0 | 6．6 | > 0.05 |
| 既往腹部手术(%) | 35.5 | 28.5 | > 0.05 |
| ASA (%) | |||
| 1或2 | 44.5 | 52 | > 0.05 |
| 3或4 | 55.5 | 48 | > 0.05 |
| 肿瘤平均大小(cm) | 3.1 | 5.8 | > 0.05 |
| 一侧(%) | |||
| 正确的 | 45.8 | 51.3 | > 0.05 |
| 列城 | 53.6 | 48.7 | > 0.05 |
| 两国 | 0.4 | 0 | > 0.05 |
| 肾肾测量评分(%) | |||
| 低 | 58.2 | 60.3 | > 0.05 |
| 媒介 | 40 | 39.3 | > 0.05 |
| 高 | 1.8 | 0.4 | > 0.05 |
两组患者的病理及围手术期结果相似(表2)．手术时间不受手术助理经验的影响。没有手术转为开放入路。透明细胞RCC的频率(13例对8例)或1级或2级肿瘤的频率(81%对65%)没有统计学上的显著差异。输血在cT1b肿瘤患者中更为常见(13.3% vs. 0% p[0.05])。有1例患者的切缘呈阳性(cT1b)，他在初次手术后6个月接受了开放式PN治疗。随访15个月无复发迹象。在所有病理和围手术期变量分析中，被分配到非钳夹组和钳夹组的患者肿瘤具有可比性。两组的肿瘤位置具有可比性。开夹组和开夹组的平均LOS相当。
表2。肿瘤病理，围手术期结果和手术时间，cT1a与cT1b的比较。
RCC (n)病理学 |
Tla (n = 20) | 结核病{n = lS) | 假定值 |
|---|---|---|---|
| 透明细胞 | 13 | 8 | > 0.05 |
| Pa piIlary | 5 | 3. | > 0.05 |
| 色恐怖 | 1 | 2 | > 0.05 |
| 血管肌脂肪瘤 | 0 | 1 | NA |
| 嗜酸性 | 1 | 1 | > 0.05 |
| 转移 | 0 | 0 | NA |
| 品位(%) | |||
| 1或2 | 81% | 65% | > 0.05 |
| 3或4 | 19% | 35% | > 0.05 |
| Peri-Operative结果 | |||
| 中位手术时间(分钟) | 183 | 310 | > 0.05 |
| 中位EBL (ml) | 75 | 120 | > 0.05 |
| 中位WIT (min) | 18 | 23 | > 0.05 |
| 延长时间(分钟) | NA | 28日(3) | NA |
| 病例数无缺血 | 10 | 5 | > 0.05 |
| 输血(%) | 0 | 13% | < 0.05 |
| 正利润率(%) | 0 | 6.6 (n = 1) | > 0.05 |
| 平均生存时间(天) | 2.2 | 2.5 | < 0.05 |
| 机器人的时代 | |||
| 中位数DockingTime | 28 | 30. | > 0.05 |
| 平均控制台时间 | 155 | 185 | > 0.05 |
| 中位或时间 | 192 | 225 | > 0.05 |
| 中位麻醉时间 | 183 | 215 | > 0.05 |
| 手术助理病例数(n) | |||
| 一个 | 15 | 8 | > 0.05 |
| B | 2 | 3. | > 0.05 |
| C | 3. | 4 | > 0.05 |
接受非钳夹手术的cT1b肿瘤患者的平均术前eGFR显著低于其他患者(55.8 vs 92.8 mL/min p<0.05)。然而，脱钳RALPN后6个月的eGFR变化没有显著差异(表3)．术后6个月eGFR的平均变化(表4)在cT1b肿瘤患者中，接受钳上手术的患者的p<0.05显著降低(-9.5% p<0.05)。1例(cT1b)患者(2.85%)因术中严重出血而转为钳上手术。关闭夹钳组5例患者和打开夹钳组6例患者进入收集系统，需要额外关闭骨盆-盏。
表3。脱钳RALPN，肿瘤特征，围手术期结局及肾功能，T1a与T1b的比较。
无反应时间(Off clamp) (n) |
Tla | Tlb | 假定值 |
|---|---|---|---|
| 10 | 5 | ||
| 肿瘤大小，厘米 | 2.8 | 5.2 | > 0.05 |
| 肿瘤的位置 | |||
| 上杆 | 3. | 3. | > 0.05 |
| 中期极 | 2 | 0 | > 0.05 |
| 极低 | 5 | 2 | > 0.05 |
| 穿透深度 | |||
| 内生植物的 | 0 | 0 | > 0.05 |
| 中生植物的 | 2 | 0 | > 0.05 |
| 外生型的 | 8 | 5 | > 0.05 |
| 手术持续时间、最小值 | 165 | 185 | > 0.05 |
| EBL、毫升 | 350 | 415 | > 0.05 |
| 洛杉矶 | 2.5 | 2.8 | > 0.05 |
| 积极的保证金 | 0 | 1 | > 0.05 |
| 输血，病人数量 | 0 | 2 | > 0.05 |
| 肾功能 | |||
| 术前平均eGFR ml/min | 92.8 | 55.8 | > 0.05 |
| 6个月时改变eGFR % | -3.5 | -4.2 | > 0.05 |
| 在6个月mg/di时改变肌酐 | 0.069 | 0.105 | > 0.05 |
| 术后并发症 | 0 | 0 | NA |
表4。钳上RALPN，肿瘤特征，围手术期结局及肾功能，T1a与T1b的比较。
时间(On clamp) (n) |
Tla | Tlb | 假定值 |
|---|---|---|---|
| 10 | 10 | ||
| 肿瘤大小、厘米 | 3.5 | 6.2 | > 0.05 |
| 肿瘤的位置 | |||
| 上杆 | 4 | 3. | > 0.05 |
| 中期极 | 3. | 3. | > 0.05 |
| 极低 | 3. | 6 | > 0.05 |
| 穿透深度 | |||
| 内生植物的 | 2 | 1 | > 0.05 |
| 中生植物的 | 3. | 2 | > 0.05 |
| 外生型的 | 5 | 7 | > 0.05 |
| 手术持续时间、最小值 | 196 | 230 | > 0.05 |
| EBL、毫升 | 55 | 75 | > 0.05 |
| 洛杉矶 | 2.1 | 2.5 | > 0.05 |
| 积极的保证金 | 0 | 0 | > 0.05 |
| 输血，病人数量 | 0 | 0 | > 0.05 |
| 肾功能 | |||
| 术前平均eGFR ml/min | 92.2 | 93.8 | > 0.05 |
| 6个月时改变eGFR % | -3.4 | -9.5 | < 0.05 |
| 在6个月mg/di时改变肌酐 | 0.075 | 0.201 | > 0.05 |
| 术后并发症 | 0 | 0 | NA |
当比较钳位和非钳位ralpn时(表5)两组术前及术后6个月eGFR均无差异。正如预期的那样，脱钳组的EBL更高，这在单因素和多因素分析中都是正确的(p<0.05)。
表5所示。比较两种手术技术(非钳式和钳式RALPN)肾功能的多变量分析。
| Off-Clam p | On-Clam p | 假定值 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Off-Clamp vs. On Clamp | Tla | Tlb | Tla | Tlb | |
| EBL、毫升 | 350 | 415 | 55 | 75 | < 0.05 |
| 平均术前eGFR | 92.8 | 55.8 | 92.2 | 93.8 | > 0.05 |
| 6个月时检测egfr | -3.5 | -4.2 | 3。6 | -9.5 | > 0.05 |
| 6个月时肌酐变化mg/di | 0.069 | 0.105 | 0.075 | 0.201 | > 0.05 |
RALPN是治疗小肾肿块(<4 cm)的一种行之有效的方法。肾脏肿块发生率的增加和机器人手术系统的可用性增加了ralpn的实施数量[7]。这种方法的改变使外科医生能够将RALPN的适应症扩展到更大更复杂的肿瘤，如cT1b肿块[8]。执行PNs时出现的最重要的问题之一是，为了防止失血过多，通常会夹紧肾门。采用RALPN而非传统开放入路的基本原理是基于机器人入路的优点，包括:缺血(夹持)时间缩短(可转化为肾功能保留)，围手术期并发症减少，同时仍保持阴性切缘[8]。几位作者描述了在PNs期间减少肾缺血性损伤的不同技术[9-16]。这些措施包括早期解夹(以显著降低肾WIT)、显微解剖(肾血管)期间的血管控制和选择性动脉夹紧肿瘤血管[17，18]。减少缺血时间的另一种方法是在出现严重出血的情况下，“按需”夹紧脐[19]。Janetschek等人描述了早期系列(25例)小型(<2 cm)外生性病变的非钳形LPN，他们报告EBL平均为287 ml，范围为:20-800 ml [20.]。Guilloneau等人报道了一个比较病例系列(28例)，其中对小的肾脏肿瘤进行了非钳式和钳式PN。所有患者的切缘均为阴性，但据报道，脱钳组出血增加，手术时间延长。这些结果与我们的研究一致，在cT1b肿瘤的非钳夹手术患者中，EBL更高，需要更频繁地输血(表3)．
缺血时间对肾功能的影响在临床上和实验室中都有广泛的研究。将非钳形LPN缺血时间与钳形LPN缺血时间(<30 min vs. bb0 30 min)与肾功能结果进行比较，结果显示术后血清肌酐浓度变化无显著差异[21]。Porpiglia等人也报道了18例缺血时间bb0 ~ 30min的LPN患者术前eGFR与术后3个月eGFR无显著差异[22]。门静脉夹钳的使用、较长的夹钳时间和较大的EBL是预测术后eGFR下降的因素[23]。
在分析我们的结果时，我们发现两组之间在术后肾功能变化(以术后6个月的eGFR测量)方面没有显著差异。唯一的例外是cT1b肿块患者，他们接受了钳上手术;在这个组中，肾功能明显低于其他组。这一结果可以解释为肿瘤体积大(4- 7cm肿块)和肾实质向肿瘤组织的相关损失。由于随访时间短，可能没有足够的时间恢复肾功能，因此在解释这一结果时必须特别注意。cT1b脱钳组术前eGFR较低被解释为一种选择偏倚，因为在将患者分配到每个治疗组时没有进行随机化。然而，这一事实并没有导致任何组在术后6个月的eGFR上有显著差异。然而，在分析这些结果时必须谨慎，因为肌肉量、水合状态和营养状态的变化会导致SCr的变化，从而导致eGFR的变化。
外科医生的自主权是机器人手术的主要好处之一。机器人技术允许外科医生控制4个器械臂上的多个器械。这反过来又转化为手术助理的自由。最近在机器人辅助根治性肾切除术中对外科医生的自主性进行了评估，结果与本研究中看到的结果相似[24]。根据我们的研究结果，手术时间不受助手的经验、肿瘤大小或手术技术(钳上或钳下)的影响。在本研究中，脱钳RALPN用于低复杂性且肾肾测量评分低的肿瘤。这也许可以解释我们遇到的低并发症发生率。为了达到预期的效果，准确选择非钳位RALPN患者是至关重要的。然而，我们观察到，随着团队的外科专业知识的增加，更复杂的肿块可能会使用这种方法治疗。与标准LPN相比，非钳形LPN具有相同的肿瘤预后[25]。在我们的研究中，只有一个手术切缘阳性(无统计学差异)，这表明非钳位RALPN可以完全切除肿瘤，并且不影响肿瘤控制。要证明这一假设，还需要更大规模、更长期的随访研究。
在我们的研究中，所有的手术都是由一名外科医生完成的，这使得两种手术技术(带钳和不带钳)之间的结果比较更加统一。本研究最大的局限性是存在选择偏倚;每个治疗组的患者不是随机分配到每个组，相反，根据术前和术中发现进行治疗选择。
越来越多的注意力集中在通过减少缺血时间来最大化肾功能的策略上。RALPN是我们治疗cT1肾肿瘤(< 7cm)的首选手术方法，因为它可以在不影响手术或肿瘤结果的情况下在特定患者中进行(即无缺血)。脱钳RALPN可以保留微创手术的传统优点，同时完全避免缺血时间;因此，它提供了肾功能保存的最终策略。这对于肾功能已经受损的患者尤其重要。根据我们的分析，我们发现T1b组术后6个月EBL和可能输血增加，肾功能下降约9%。为了有效评估术中肾缺血对长期肾功能的影响，需要更大规模的研究、更长的随访时间和个体随机化治疗组。肾功能应与肿瘤大小及其他特征相关。考虑到患者和肿瘤的特点，应确定常规非钳位RALPN的选择标准。
一个也没有。
作者没有什么可透露的。
伦理批准
所有涉及人类参与者的程序均按照机构和国家研究委员会的道德标准、1964年《赫尔辛基宣言》及其后来的修正案或类似的道德标准进行。
知情同意
所有参与研究的个体都获得了知情同意。
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