临床模拟在护理诊断推理教学中的应用评价

摘要

作品简介:在积极的方法中，有一个突出的现实模拟，作为护理教学工具，它允许再现护理的各个方面，其中学生可以自由地重复场景，尽可能多地重复，以实现充分的学习。目的:通过总结总结，评价临床模拟在护理诊断推理教学中的应用效果

方法:巴西东北部一所公立大学的横断面研究。研究对象为45名护理本科学生。该研究于2019年8月至9月期间在临床模拟实验室进行。结果:模拟了5种临床场景。关于述评量表的整体信度，本研究的Cronbach’s alpha值为0.903。总体平均一致性为4.0分，认知(4.52分)、心理(3.97分)和情感(3.84分)值较高。

结论:临床模拟被认为是一种很好的护理诊断推理教学策略，因为护理学生对诊断推理项目的评价较高。以汇报为媒介的模拟案例促进临床推理、批判性推理和应用推理的构建。

关键字

护理学，护理生，模拟训练，护理诊断，批判性思维，学习。

简介

临床模拟是一种由理论模型指导的教学策略，使学生能够在真正的医院或门诊实践之前，在安全和可控的环境中体验简单或复杂的健康状况[1］．在护理中，临床模拟的设计涉及到一些特点。其中，汇报被认为是激发学生批判性、反思性和创造性思维策略的关键组成部分[2］．在汇报过程中，主持人会对错误和成功进行质疑、强调和重视，让学生能够吸收和重现他们的模拟，以提高他们的技能，以获得良好的护理实践[3.］．述职报告的构建需要创造性、不断自我评估、积极参与和有效引导[4］．从这个角度来看，建立护理诊断(ND)需要批判性思维能力，逻辑推理，技术和科学知识和临床经验。对于ND的学习，学生的反思性思考是必要的，以作出临床判断，这需要特定的、认知的和非认知的技能[5，6］．因此，临床模拟有助于提高学生理解和阐述ND的认知技能，使他们能够积极参与自己的教学过程。这一过程无可争议的结果是，学生能够认识到他们的失败，并取得有利于他们的专业建设和能力、技能和临床推理态度的发展的结果，以应对人类的需求[7-9］．护理专业人员的培训需要一个不断转变的过程，并需要由于其历史重要性而发展。巴西国家课程指南将2001年11月制定的护理高等教育课程的强制性教育标准归为强制性教育标准，确立了能力教学法的整合(学会学习，批判性和反思性训练)，捍卫学生作为教学过程中的主角，教授作为教学过程中的促进者，采用新的教学建议和策略，促进能力的发展[10］．通过这种方式，卫生领域的本科教学经历了一个概念和方法变化的过程，这不利于劳动力市场对毕业生的专业要求，以及诊断决策中的多学科合作参与[11，12］．通过应用临床判断进行诊断的任务，要求护士具备一系列技能(认知、行为和思维习惯)，包括批判性和反思性思维、逻辑推理、临床经验和对病人病情的了解，这些技能基于人际关系、技术和智力过程之间的相互作用[13-15］．为此，为了促进决策和规范护士在护理诊断的制定中使用的语言，创建了护理实践分类系统，特别是NANDA-I分类和国际护理实践分类(ICNP)^®)．从这个角度来看，护理学生和护士可以使用这些分类系统，分类法，对医疗保健规划的额外科学和专业语言的标准化至关重要[16］．在与学习过程相关的背景下，主动方法在自主理论原则的指导下调整以适应培训中的这种需要。这是一种以学生为中心的教学策略，引导他/她采取专业态度，越来越独立和积极，寻求在一个受保护的、支持的、自由的环境中学习。17］．在主动方法学的策略中，有一个突出的现实模拟，作为护理教学工具，它允许再现护理程序的真实方面，其中学生可以在受控的环境中自由地重复场景，以实现充分的学习，并且不会对患者造成损害。这是一种工具，可以唤醒学徒的好奇心和兴趣，促进他/她适应技术，并为学习者提供独立、决策、领导、沟通和专业道德技能的发展[18，19］．假设需要提高护理诊断知识和理解围绕这种学习的复杂性，趋势是产生模式，模拟病例和模拟场景。在护理诊断推理学习方面，世界各地已开展了若干模拟研究[7，12]，特别是平台和软件的构建和验证[20.，21，以使这种做法在教育中更明显，对学生更有吸引力。模拟教学填补了理论-实践教学模式的空白20.］．它被描述为一种创新的策略和护理教育学习过程中的理想组成部分，除了为学生的专业实践和生活做好准备之外。这种教学方法被认为是有益的，有效的，并在几项研究中显示出积极的结果[22-24]，表明学生在学习过程中体验模拟教学方法后，更有信心，并表示满意。在现实模拟中，学生在完成场景后，在教授的调解下参与述职，讨论病例、探究情绪、识别思维过程、临床判断和护理行为[25］．在汇报过程中，学生练习护理中的临床推理，这是提供合格护理的基本要素。然而，这种能力的发展代表着一个挑战，因为它建立了一个过程，让学生和教授参与到一个要素网络中，包括教授的培训、财政资源、意识和制度支持[26］．仿真环境被认为是一个接近学生理论和实践知识的空间，因为它构成了一个涵盖通信技术和信息学的工具。因此，开发以NANDA-I诊断为重点的护理诊断推理教学过程模拟场景的研究将大大有助于护理研究的多样性和加强。此外，这种方法在护理本科课程中激发和唤醒了新的预测和创新的、动态的教学策略，将支持学生在学习护理诊断时使用临床模拟的临床表现和批判性思维。因此，本研究的目的是通过报告评估临床模拟作为护理诊断推理的教与学策略。

研究方法

2019年8月至9月，巴西东北部一所政府大学的临床模拟实验室采用定量方法开展了一项横断面研究。参与者是45名护理专业的学生，在课程的最后一年入学。选择是由研究人员教授的科目决定的。入选标准为:2019年下半年第七期入学的护理专业学生。那些已经在卫生领域毕业的人被排除在外，考虑到他们可能有一些有利于他们在模拟场景中的表现的先验知识。研究人员计划并开发了五种场景，由护士(专家)进行测试和验证。场景的理想化符合Jeffries(2015)的前提，以组件的形式呈现:促进者、参与者、教育实践、模拟设计的特征(包括汇报过程)和模拟结果。模拟实践中使用的指南改编自Fabri [27]由每个病例的临床情况和护理诊断组成。临床病例和优先护理诊断由护理专家验证，以便随后评估与学生在模拟活动中得出的诊断的一致性。用于编制护理诊断的术语为NANDA国际，2018-2020版[28］．选择5种临床情况，分别是:分娩监测中的护理系统化(NCS);母乳喂养中的NCS;性传播感染预防情况下青少年的非传染性疾病;高血压、糖尿病患者采用NCS，更年期患者采用NCS。在临床情况下处理的主题的选择是根据与包括生命周期和巴西统一卫生系统(UHS)三个复杂级别的情况的重要性进行指导的:初级保健、中等和高度复杂性。2019年5月至7月期间，由被称为专家的专科护士对女性健康护理临床推理及其各自的优先护理诊断进行了模拟场景验证。它们是通过选择国家科学和技术发展理事会(葡萄牙语为CNPq)的研究小组目录选出的。为此，Lopes和Silva和Araújo的方法[29]，该方法使用二项检验来比较比例，并将样本分为两组专家:护士，研究护理教学策略的教授;和/或另一组护理诊断专家，两人都至少拥有护理硕士学位。如果一个项目由一定数量的评估员定义，即评估员接受率85%和至少70%的理想比例，则被认为是适当的。在本例中，考虑到以下计算的置信指数为95%，所需的数字为22:

n Zα= 2.便士(1 - p) / e²，

其中P是法官的预期比例，代表每个项目的适当性，“e”是相对于预期可接受的比例差异。最初的联系是通过电子邮件雷竞技网页版进行的，并向选定的56名专家护士发出了邀请函，其中包括调查信息以及填写和返还知情同意书和评估文书的截止日期。只有25人同意参与验证。25名专家护士判断了每个场景的充分性，以及学习目标、环境、问题描述、护士与患者之间对话的信息、每个场景推断的群体和护理诊断，以及它们的优先级。在本次评估中，意见采用李克特5分制进行测量，其中1-表示场景的不足;2-少宜;3-某种程度上合适;4-相当合适;5 .强烈合适[29］．在对提出的每个场景进行分析和判断后，专家还通过护理诊断准确性量表(NDAS)评估其准确性。护理诊断的准确性在于评估者对其发生线索的相关性、特异性和一致性的判断[30.］．这些场景是由主要作者进行的，他具有模拟方面的专业知识，精通汇报，并由经过适当培训的研究团队成员进行。在每次模拟会议中，学生们通过分发包含数字的信封，通过随机分组的过程被分为五人一组。模拟分为三个阶段:简要介绍，平均持续10分钟，介绍场景的目标;模拟体验(10分钟)，汇报，平均15分钟，根据每个团队的需要，由主要研究员带领。数据是在第五次会议结束时收集的。对于五个时刻的评价，学生回答了模拟述评量表，该量表为葡萄牙语构建并验证[31］．信度测定，Cronbach α系数为0.899。量表包含34个自我实现项目，李克特5点型:非常不同意(1)不同意(2)中立(3)同意(4)和非常同意(5)。对于分析，项目可以单独评估，也可以从三个维度进行评估，其中包括“心理社会价值”-指模拟固有的心理和社会方面;“认知价值”——在汇报过程中通过讨论来巩固知识;“情感价值”——与感觉或情感有关。数据在微软Excel中制成表格^®通过绝对频率和相对频率，在社会科学统计包(SPSS)中进行了描述性分析^®)版本22.0，并以表格形式列出。该研究获得了巴西里约热内卢Grande do Norte联邦大学人类研究伦理委员会的批准，意见号为1.967.840。所有受试者签署了一份知情同意书，尊重巴西国家卫生委员会第466/2012号决议。

结果

关于研究参与者的特征，41名(91.11%)为女性，35名(77.7)年龄在21 - 25岁之间，42名(93.33%)家庭月收入在596.00 - 799.23美元之间，43名(95.55%)没有其他毕业经历，39名(86.66%)没有参加过健康领域的技术课程，43名(95.55%)是第一次参加女性健康护理本科课程。关于述评量表的整体信度，Cronbach’s alpha系数为0.903。每个维度的alpha值分别为心理社会价值0.904，认知价值0.917和情感价值0.901。整体平均一致性为4.0分，认知价值较高(表1)．当分别评估量表的项目时，对于心理社会维度，学生在项目22、23、25、26、28、32和33中表现出100.0%的一致性。在认知维度上，1、3、6、8、10、13项的一致性为100.0%。在情感维度上，9、15、20、24、31、34项的不一致性为100.0% (表2)．

表1。汇报因子的最小值、最大值、平均值和标准差。纳塔尔，里约热内卢巴西北大省，2019年。(n = 45)。

表2。汇报评核量表各项目的分布情况。纳塔尔，里约热内卢巴西北大省，2019年。(n = 45)

讨论

为了有效的护理诊断教学，教学环境应该鼓励学生的技能发展，能够对当前护理实践和评估的需求做出积极的反应。因此，运用真实的模拟和汇报，对于培养观察、批判性思维、反思和逻辑推理等技能至关重要，是临床实践中阐述护理诊断的基础[32］．模拟述职评估量表，以及由国家教育委员会及高等教育护理课程委员会制定的与胜任力有关的三个维度[33]，分别表现出良好的内部一致性和信度(Cronbach’s alpha为0.903)，与量表的验证研究相似[31］．对心理社会维度的分析表明，第22、23、25、26、28、32和33项绝对一致。(22增强我在未来情况下的主动性/23发展帮助关系/25增强我作为未来护士的自主权/26识别我表现中的困难/28在培训过程中的感觉/32为能够正确执行几项干预措施而感到自豪/33感到教授实际上对我的专业发展感兴趣)，巩固沟通、领导、管理、行政和团队合作，根据国家护理本科课程指导方针[33］．研究结果表明，模拟学习与学生对自己能力的信心有关，特别是在教授对学习过程的鼓励下。他们还强调，为了提高学习的有效性，教授更喜欢汇报和自我反思，鼓励学生更多地参与这一过程。这一观察结果与Pai [34]，指出教育结果与教授提供最合适的学习环境的能力有很强的关系，并提请注意护理教育机构考虑教授的能力以使教学过程合格的重要性。此外，在本研究中，模拟和汇报的应用强调了护理学生的自信心，研究结果与对现实模拟的系统回顾相似，证明了这种教育模式在形成性贡献方面的有效性[35］．同样，一项随机的测试前-测试后对照研究表明，葡萄牙的护理学生在通过现实模拟学习后变得更加自信和安全，激发思考和共同行动，具有显著的自信[31］．在心理社会维度方面，学生通过述职，用现实模拟的方式描述了在体验过程中帮助关系的发展，表明在真实的服务环境中体验这方面之前，这一特征就促进了与团队绩效相关的技能的发展。这一结果与一项研究一致，在该研究中，参与者报告广泛理解跨专业团队的运作，意识到成员之间协作的重要性，此外还发展了这方面的技能[27］．在认知维度上，第1、3、6、8、10和13项(1构建我的思维/3学习更多/6反思我的能力/8更好地识别在模拟中使用的资源/10加深与模拟相关的具体知识/13培养正确决策的能力)的一致性为100%，符合课程指南中关于果断决策的能力和技能[30.］．在分析的护理诊断推理教学情境中，使用述职资源激发学习动机，帮助学生在面对困难时获得技能，也为更恰当的临床决策提供刺激。这些问题在另一项研究中得到了观察，在学生接触到使用结构化汇报的现实模拟环境后，学生的学习效果很有希望，产生了更好的临床判断和批判性思维[18］．这些技能的发展可能与汇报性质有关，它本质上是讨论的反思性质，导致实际的知识获取。学习思考并能够在人类护理中采取行动需要倾听、敏感和热情，从而导致对卫生培训政策的变革性讨论和反思[29］．这个维度也允许对行动的不可缺少的认识的反思，即，批判性思维的实现，导致的能力，优先次序，计划和执行的行动。35］．在情感维度上，9、15、20、24、31、34项的不一致性为100.0%(9在他人面前感到羞辱/15不愿意参与其他模拟/20感觉不受尊重/24感觉是浪费时间/31阻碍我的推理/ 34对模拟的想法混乱)。这揭示了通过汇报更好地理解与教与学方面相关的主观维度的重要性。在汇报过程中，护生表现出情绪，对理解这一涉及学习过程的方面至关重要。Fisher和Oudshoorn的研究[28]提到，报告的应用并不是孤立于情绪之外发生的，这增强了学生的学习，让参与者在受控的、尊重的环境中暴露和理解他们的感受，有助于紧张而有意义的学习。在本研究中，报告发现护生否认了在护理诊断教学中模拟教学的不适感受，验证了这一学习工具是积极有趣的。这一结果与另一项研究中发现的结果不同，该研究探讨了护理学生在经历高保真模拟后对视频辅助汇报的体验，强调参与者表现出广泛的情绪，因为不情愿与资源有关，害怕评判，直到害怕感觉人身攻击。尽管如此，尽管存在负面情绪，但总的来说，学生们都认为所使用的工具能让他们更好地学习。34，35］．

结论

临床模拟被认为是护理诊断推理教学过程的一个很好的策略，基于高价值的项目评估护生。诊断推理所涉及的技能和能力是决定护理过程不同阶段的行动和决定的干预因素，重点是诊断和处方。以报告为媒介的模拟病例的方法建议促进了临床、关键和应用推理的构建，使护理诊断能够自然地纳入医疗保健常规。随着新出现的轮廓，临床模拟在护理学生培训的背景下接近理论和实践二项式，以现实的方式缩小人类反应诊断语言学习的范围。

参考文献

1. CB少校等人。临床模拟护理述评:一项横断面研究。Rev Bras Enferm.2019;72:825-831。
2. 模拟在本科和研究生教育中的应用。AACN Adv急救护理。2016;27:86-95。
3. 鲁道夫JW，等。没有所谓的“非判断性”汇报:一种有良好判断的汇报理论和方法。Simul保健，2006;1:49-55。
4. Decker S，等。最佳实践标准:模拟标准VI:汇报过程。临床Simul Nurs, 2013;9:26-29
5. 费尔南德斯·米高梅等，Diagnósticos de enfermagem do domínio atividade/repouso证据与经济状况hemodialítico。雷内Rev. 2012;13:929-937。
6. 现实模拟:教学-学习护理诊断推理的使用和好处。《研究、社会与发展》，2020;9: e553974338。
7. Jerônimo IRL，等。运用临床模拟提高护理诊断推理能力。牧师Esc。安娜·奈瑞，2018;22:1-9。
8. 马丁斯JCA，等。模拟临床经验在护理教育中的应用:历史回顾。中国科学，2012;25:19 -625。
9. 戏剧化在护生学习教学中的促进策略。保罗·恩弗姆牧师，2018;29:77-99。
10. 萨尔瓦多PTCO，等。技术环境的变化和研究环境的变化和研究环境的变化。雷内Rev . 2015;16:442-450。
11. 爸爸FJ。学习科学原理，可以为诊断培训的新方法的构建提供信息。诊断(Berl)。2015; 1:125 - 129。
12. Janicas RCSV, Narchi新西兰。有和没有汇报的情况下对护生学习的真实情景评估。Rev latin - am Enfermagem. 2019;27:e3187。
13. Bittencourt GKGD, Crossetti MGO。O modelo teórico de pensamento crítico no processo diagnóstico em enfermagem。巴西在线护士杂志。2012;11:563-567。
14. 伦尼·m·彭萨曼托crítico对积极结果的补充saúde。Ed. Artmed:阿雷格里港，里约热内卢南大州，巴西;2011.
15. Carvalho EC, Oliveira-Kumakura ARS, Morais SCRV。Raciocinio clinico em enfermagem: estratégias de ensino e instrumentos de avaliacao。《布拉斯·恩弗姆》2017;70:662-668
16. Garcia TR. Classificação国际para as Práticas de Enfermagem (CIPE): aplicação à realidade brasileira。Ed. Artmed: Porto Alegre，里约热内卢Grande do Sul, brazil;2015.
17. 莫雷拉JR，里贝罗JBP。Prática pedagógica基于metodologia ativa: aprendiagem sob perspective do letramento information para o ensino na educação。Periodico》Cientifico.2015;12:114 - 121。
18. 袁ej，等。护理学生对模拟学习的态度:Q方法的应用。护理教育。2014;34(7):1062-1068。
19. Araujo ALLS, Quilici AP. O que é simulação e por que simular: simulação- do conceto à aplicabilidade。埃德·阿塞努:São保罗，São保罗，巴西;2012.
20. Tjoflat I, Vaga BB, Soreide E.在护理教育计划中实施模拟:来自坦桑尼亚的病例报告。仿真技术进展，2017;17:1-4。
21. Tjoflat I,et al.挪威护生对护理的评价。仿真技术进展。2018;10:1-6。
22. 不能RP，库珀SJ。模拟学习在本科护理教育中的应用:系统综述。今日护士教育。2016;49:63-71。
23. Al-Ghareeb AZ, Cooper SJ。在护士教育中使用高保真病人模拟人体模型的障碍和促成因素:综合回顾。《今日护士教育》2016;36:281-286。
24. Warren JN等，系统回顾了基于模拟的教育在护理从业人员课程中满意度和学习结果的有效性。今日护士教育。2016;46:99-108
25. 加德纳R.汇报介绍。中国医药学报。2013;37:166-174。
26. 发展本科护理学生的批判性思维技能:战略管理模拟的潜力。中华儿科教育杂志。2014;4:155-162。
27. Fabri RP，等。临床模拟理论-实践脚本的开发。Rev Esc Enferm USP。2017年,51:e03218。
28. 贺曼TH, Kamitsuru S. Nanda国际护理诊断:定义和分类，2018-2020。Ed. Artmed: Porto Alegre，里约热内卢Grande do Sul, brazil;2018.
29. 洛佩斯MVO，席尔瓦VM, Araújo TL. Validação de diagnósticos de enfermagem: desafios e alternativas。启胸罩。Enferm。2013;66:649 - 655。
30. 虫子电视等。某大学医院护理诊断准确性评价。Enfermeria Global.2018; 17:179 - 190
31. Costa RRO等。认知表现、学习满意度和自信心的临床模拟:一项准实验研究。Paul Enferm学报，2020;33:ePE20180123。
32. “护理术语与分类”课程对护理学生护理诊断认知的影响。今日护士教育。2018;67:114-117。
33. Cofen- Conselho Federal de Enfermagem。Resolução CNE/CES nº3,de 7 de 2001年11月。国家课程指南Graduação国家课程指南。Diário官方da União: República Federativa do brazilian;2001.
34. Pai HC。护理生模拟学习效能量表的开发与验证。中国临床护理杂志。2016;25:33 -3381。
35. 张华，等。在高保真模拟后，准证护理学生对视频辅助汇报的看法:一项定性研究。《今日护士教育》2019;79:1-7。