研究与评论:医学与健康雷竞技苹果下载科学杂志
菜单ISSN: 2319 - 9865
ISSN: 2319 - 9865
美国德州理工大学健康科学中心医疗健康系
收到的日期: 22/05/2017;接受日期:20/06/2017;发表日期:29/05/2018
版权:©2018陈红英。这是一篇开放获取的文章，根据创作共用署名许可的条款发布，允许在任何媒介上不受限制地使用、分发和复制，前提是要注明原作者和出处
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背景:足底筋膜炎是导致足跟疼痛最常见的原因之一[1-3]。拉伸运动是一种流行的缓解症状的治疗方法。然而，对于跖骨指关节(MTPJ)活动范围(ROM)[4]没有限制的患者，可能不适合。高负荷力量训练的治疗效果优于足底特异性拉伸，但未考虑有或无ROM限制患者之间的差异。本病例报告旨在研究高负荷力量运动对一名首次MTPJ ROM无限制的患者在疼痛减轻和足部功能改善方面的效果。病例描述:26岁女性，确诊右足底筋膜炎不足两个月。患者表现为右侧跟骨内侧结节触诊压痛，双侧踝关节背屈活动活动区减少，踝关节背屈肌、跖屈肌和伸拇长肌肌力下降。第1次MTPJ延伸处于正常极限的高端。结果:每周进行两次治疗，持续5周。治疗方案包括常规治疗和高负荷力量训练。 Heel pain decreased from 6/10 to 0, and foot function index decreased from 6.1% to 1.7%. Ankle dorsiflexors and plantarflexors strength increased from 4 to +4, and the extensor halluces longus strength increased from -4 to 4. Discussion: This case supported the point of view that for patients with plantar fasciitis, who demonstrated weak plantarflexors but without 1st MTPJ ROM limitation, treatment should focus more on strengthening exercise instead of stretching exercise.
足底筋膜炎(PF)是最常见的足部疼痛之一。它既影响活跃的成年人，也影响久坐的成年人，发病高峰在40至60岁之间[1-3.］．在美国，每年大约有200万人患有这种疾病。5］．
PF的病因尚不清楚[6］．任何增加负重或降低内侧纵弓并引起筋膜张力的因素都可能导致足底筋膜炎的发展。体重高的人、每天大部分时间都站着的人和跑步的人是高危人群。7，8］．
PF的诊断主要基于临床表现，没有特定的客观或可靠的诊断试验。PF患者的典型表现是脚后跟跟骨内侧结节处疼痛和可触及的压痛。下脚跟在早晨刚走几步时或长时间坐着后起身走路时尤其疼痛，在进一步走动后疼痛可能会减轻，但在持续负重活动后疼痛会加重。赤脚走路、踮着脚尖走路或上楼时，疼痛可能会加剧。
PF患者的治疗最初通常采用保守的方法，包括拉伸、矫形器和手工治疗。但其中大多数都只产生了有限的科学证据来证明其有效性。为了减轻足底筋膜炎的症状，医生经常开出伸展运动的处方[9，10］．从跟腱拉伸到足底筋膜特定拉伸的方法多种多样。练习的目的是伸展和增加足底筋膜的灵活性，重现绞车的机制，使组织张力得到优化。之前的研究表明，拉伸、夜间夹板和脚后跟垫在治疗方案中同样重要。此外，跟腱和足底筋膜拉伸之间没有差异。另一方面，据报道，跖屈肌和脚趾屈肌力量的降低有助于PF [11］．然而，关于加强运动是否应同时进行或不进行拉伸的研究尚未得出确定的结果[11-13］．根据以往的研究和临床观察4,PF患者通常表现为第1 MTPJ没有限制，甚至有较大的ROM，这就提出了一个问题，是否所有PF患者都需要普遍使用拉伸运动。Howell提出，如果PF患者表现为MTPJ过度背屈，则可能存在足部固有肌肉拉伸无力[4］．因此，应设计加强运动而不是拉伸运动，使肌肉在足底最大程度屈曲的位置收缩[14］．而拉伸运动的适应症不应该是疼痛，而应该是活动受限。Rathleff等人最近发表的一项随机对照试验[12]的研究发现，与足底伸展相比，由单侧鞋跟抬起组成的高负荷力量训练对PF患者的疼痛减轻和功能改善更快，但缺乏关于它是否有效治疗PF患者的信息，但不限于1圣MPTJ罗。
本病例报告旨在探讨高负荷力量训练对一例足底屈肌无力但无足底屈肌的PF患者的治疗效果圣MTPJ ROM限制，在减轻疼痛和改善足部功能方面。
患者是一名26岁的女性，以前是一名护士，现在是一名研究生。患者主诉开始自由搏击3个月后右脚跟疼痛。她在早晨或穿着特定的鞋子时感到最痛。她描述疼痛为脚掌内侧弓靠近跟骨结节处的剧烈疼痛。她否认有任何麻木或刺痛。她五周前接受了短期类固醇注射以缓解脚后跟疼痛。现在她正在服用消炎药，使用夜间夹板和矫正器，这些都减轻了她的疼痛。患者7年前患有双侧跟腱炎和右臀屈肌腱炎。病人否认任何其他相关的健康问题。
评估后，患者通过数字疼痛评分量表(NPRS)口头报告右脚脚底疼痛。休息时足跟疼痛为4/10，最严重时为6/10。患者右跟骨内侧结节触诊有压痛，双侧踝关节背屈活动活动度下降(膝关节伸直时右侧3度，左侧4度，膝关节屈曲时两侧各10度)，踝关节跖屈肌肌力下降(右侧手动肌肉测试(MMT) 4/5，左侧5/5)，踝关节背屈肌(右侧MMT 4/5，右侧MMT 4/5，左侧5/5)和幻觉长伸肌(右侧MMT -4/5)。第一次MTPJ伸展处于正常极限的高端(AROM:右侧74度，左侧72度;被动范围:右侧88度，左侧80度)。足功能指数(FFI)为6.1%。
病人的主要功能限制是她不能工作弓步没有加重脚后跟疼痛，而且由于脚后跟疼痛，她很少参加剧烈的体育活动。病人的体检目标治疗就是减轻疼痛，恢复到之前的活动水平。
患者表现为右脚跟疼痛，双侧踝关节背屈减少，右踝关节和足部肌肉力量下降，限制了其爱好和体育活动。基于较高的先前功能水平，良好的病理理解和较高的动机，患者被认为是物理治疗的良好候选人。患者将受益于熟练的物理治疗，以控制疼痛，增加脚踝ROM和足部和脚踝的肌肉力量，并恢复到先前的功能水平。作为患者的表现没有限制1圣MTP延长，踝关节和足部肌肉力量下降，我们假设加强运动比拉伸运动更能带来治疗效果。
在检查过程中，分别评估疼痛、ROM、肌肉力量和足部功能。采用数值疼痛评分量表(NPRS)评估疼痛强度。这是一个自评的11分单维度量表。NPRS具有良好的灵敏度，同时产生可以进行统计分析的数据。最低限度临床重要差异(MCID)人群慢性肌肉骨骼疼痛变化1点或15% [15］．具有优异的评分间信度和较高的重测信度[16，17］．使用通用测角仪测量关节活动范围(Baseline，纽约)[18］．受试者仰卧卧，膝关节伸展，指导其踝关节背屈，并尽可能伸展第一个MTPJ，以测量活动关节范围。对于被动关节运动，检查人员移动被测试关节，直到感觉到阻力[19］．进行了三次试验，测量脚踝和每只脚的第一个MPT关节的主动和被动范围。计算3次试验的平均值。采用手工肌肉测试来评估踝关节跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)、背屈肌(胫骨前肌)和拇长伸肌的力量[20.］．患者为仰卧位，嘱患者保持试验体位。测试者逐渐增加阻力，让病人“固定”肌肉。评分采用标准化评分法。足部功能指数用于评估足部功能[21］．这是一个临床有用的23项自我管理问卷。它包括疼痛、残疾和活动限制子量表，得分越高表明功能障碍越严重。具有良好的信度和效度，最小可测差为7，重测信度较高。它已被广泛用于评估足部功能，特别是在PF患者中[22，23］．
患者每周来骨科门诊就诊2次，共5周，每次50 ~ 60分钟。治疗方案包括常规治疗，即手工疗法、治疗性运动、干涉电流疗法和热敷疗法。基于Rathleff等人的高负荷力量训练[11自第二次治疗期开始，治疗练习中加入了方案。它包括单侧脚后跟抬高，脚趾下插入毛巾卷，以进一步激活绞车机制。每一次脚跟上升都包括3秒的上升和3秒的下降阶段，在练习的顶部有2秒的停顿。患者在物理治疗师的指导下进行脚跟上升，以确保脚趾在脚跟上升顶部最大程度地背屈。患者在开始时无法进行12次重复的右脚后跟抬高，因此，练习以双脚后跟抬高开始，重复12次，共3组。3周后，患者能够做右脚跟抬高，重复12次，共3组。力量训练通过使用一个装有约5磅书籍的背包来增加负荷，并将重复次数减少到10次，将组数增加到4组。医生指示病人在身体变得更强壮时，继续往背包里装书。所有关于鞋跟抬高练习的信息都以一页的家庭练习表的形式提供给患者，其中包括引用自Rathleff等人的图片。11]的论文，说明练习的重点，如频率、强度、时间及如何进行(图1）.
图1:家庭运动:单侧脚后跟抬高运动。
*在脚趾下放一条毛巾，以增加脚后跟抬高时脚趾的背屈。
重点:
1)每一次脚跟上升都包括3秒的上升和3秒的下降阶段，在练习的顶部有2秒的停顿。
2)脚趾最大程度地背屈在脚跟顶部上升。
3) 3组，重复12次，每天1次，每隔一天锻炼一次。
进展:
从双腿开始练习，直到你有足够的力量做单侧脚后跟抬高。
从12次，每组3次开始(大约2-3周)，当你变得更强壮时，可以使用书包增加负重，10次，4组，(大约2周)，增加到8次，每组5组。
除了这种加强运动，患者每次在诊所时都继续接受常规治疗，包括伸展足底筋膜和小腿肌肉，以增加关节活动能力、组织活动能力和被动活动范围;治疗性锻炼，如固定自行车，单腿站在泡沫上和手指捡起弹子，以增加受影响脚踝的ROM和力量，如干扰电流疗法和热包，以促进软组织愈合和减轻受影响脚踝的疼痛。
在5周的物理治疗过程中，患者脚后跟疼痛明显减轻，从6/10降至0，足功能从FFI的6.1%改善至1.7%。患者踝关节背屈肌、跖屈肌和伸拇长肌的肌力也分别从4到+4和-4到4 (表1）.
| 主题 | 类别 |
|---|---|
| 延误就医(意识、文化和生育准备问题) | 了解延迟和危险信号，分娩准备问题和母亲在决策中的作用 |
| 到达保健设施方面的延误:(与距离、道路、可用交通工具和运输费用有关的可达性问题) | 距离远，路况差，缺乏公共交通，交通成本高，沃瑞达(山脉)的地形 |
| 延误接受护理(人力资源和后勤供应) | 人力资源的可用性，设备和供应品的缺乏 |
表1。2018年2月埃塞俄比亚西南部Yem Special Woreda FGD参与者的主题和类别数据。
本病例报告旨在探讨高负荷力量训练对一例足底屈肌无力但无足底屈肌的PF患者的治疗效果圣MTPJ ROM限制，在减轻疼痛和改善足部功能方面。本病例报告中的患者在常规物理治疗的基础上，经过5周的力量训练后，疼痛明显减轻，足部功能改善。
BMI增加在PF患者中经常被报道，理论上，较重的个体对内侧纵弓施加了更多的负荷，这可能会增加发生PF的风险[24］．本病例报告中的患者BMI为29.1kg/m也就不足为奇了2根据世卫组织的标准，该组织将她归为前肥胖类别。这一结果与之前的研究结果一致[25］．Riddle等人报道BMI增加超过30 kg/m2，患PF的风险增加5.6倍。理疗师和患者在治疗期间讨论了减肥并将BMI目标降至低于25kg/cm2的建议。随着体重的减轻，足底筋膜的紧张和压力也会减少，这肯定会有助于组织愈合。特别是对于这位白天大部分时间站立和行走的患者来说，更轻的体重意味着更少的足底筋膜负荷。
Hicks在1954年提出了脚在运动过程中的“绞车”效应，即指背屈(伸)导致的足弓增加会对足底筋膜造成更大的压力[26］．多年后，Allen等人在患足和未患足中发现了类似的第一个MTPJ被动rom。此外，基于临床Howell等人的观察[13]发现PF患者的ROM甚至更大，为1圣MTPJ。有可能增加ROM在1圣MTPJ可能在运动过程中对足底筋膜产生较大的应力。随着时间的推移，这可能会导致PF。另一方面，体重较重的人也会使筋膜负荷更大，随着筋膜的延长，脚趾会更大地伸展。但是，因果关系增加了1圣足趾伸展与PF的发病率需要纵向研究来证实。
在本例中，患者表现为无限制，甚至在患足第1 MPTJ处过度伸展，即患侧74度(70度为正常)。此外，肌力测试显示脚踝背屈肌、跖屈肌，尤其是拇长伸肌肌力下降(即MMT -4/5)。所有这些都表明了足部固有肌肉的长度相关肌肉无力(拉伸无力)。因此，我们假设与拉伸相比，我们的患者将从加强运动中受益更多。14］．在制定患者护理计划时，除了常规的模式训练、热力训练和拉伸训练外，我们在家庭锻炼计划中增加了加强训练，目的是在最大脚趾伸展时加强足底屈肌，结合起锚机机制和跟腱负荷。先前的一项研究表明，大张力与PF患者症状的改善以及涉及退行性改变的其他疾病有关。足底筋膜由I型胶原纤维组成，它通过增加胶原合成来应对高负荷[12，27，28］．因此，增加胶原蛋白的合成可能有助于促进组织愈合，减轻症状，改善足部功能。在Rathleff的研究中，与足底特异性拉伸相比，简单的渐进式加强运动方案每隔两天进行一次，在PF患者中，无论第一次MTPJ ROM如何，3个月后自我报告的结果都更好[12］．因此，我们假设该患者在第1 MTPJ没有ROM限制，将从强化计划中获益更多。请注意，Rathleff的方案适用于有慢性症状的患者，例如超过3个月，足底筋膜厚4.0 mm或更大。加强训练持续3个月，每两周逐步进行一次。在我们的病例中，患者处于亚急性期(出现症状不足2个月)，由于数据收集计划的时间限制，加强训练只持续了5周。由于患者刚开始无法进行单足跟抬高，我们从双足跟抬高开始，3周后开始增加体重。此外，在第3周，由于在朋友的婚礼上穿着不合适的鞋子，患者报告症状消退。所有这些因素都可能对这种高负荷强化运动在治疗该患者人群中的有效性产生负面影响。
关于肌肉力量的提高，据了解，肌肉加强运动，通常需要6周左右才能看到效果。在我们的案例中，令人惊讶的是，仅经过5周的训练，包括脚踝背屈肌、跖屈肌和拇长伸肌在内的肌肉群都有了改善。29］．但是，由于评估者在数据收集过程中并不是对实验盲目，而且MMT是一个相对主观的评分，肌肉力量的增加可能需要进一步的调查来保证，例如使用测功机得到一个客观的值，以便在未来的研究中进行比较。
基于Salaffi等人的早期工作[16]慢性肌肉骨骼疼痛人群NPRS的MCID为1点或15%变化。此外，已确定疼痛评分变化为2或初始评分下降30%可视为临床改善。在我们的例子中，是在5周内治疗期间，最大疼痛程度由6降至0，说明疼痛减轻不仅满足MCID，而且达到了临床显著水平[30.］．其次，患者足功能指数(FFI)由6.1%改善至1.7%。虽然FFI的最小可检测变化为7%，但由于该患者在基线时的严重程度(小于7%)，在干预后评估时不适用达到7%的分割点。
而在疼痛在这个病例报告中观察到的足部功能是令人鼓舞的，研究设计阻止我们与正常对照组进行比较或推断任何因果关系。因此，很难将本案例研究的结果推广到其他案例研究的结果病人有PF但没有1圣MTPJ ROM限制。第二，对于足功能，由于患者的初始评分低于最小可检测变化的水平，尽管FFI广泛而专门用于PF患者，但在这种情况下，FFI可能不够敏感，无法检测到细微的改善和功能变化。第三，由于时间限制，数据收集周期仅为5周。较长时间的加强，适当的重量进展和随访是确保长期的必要效果对这个病人进行高负荷训练。一项随机临床试验，比较PF患者但无1圣MTPJ ROM限制与高负荷加强训练对那些没有加强训练之前，可以明确的结论，其有效性。
本病例报告描述高负荷力量训练治疗一例足底筋膜炎患者圣MTP ROM限制。患者疼痛和足部功能的改善支持了普遍使用拉伸运动的建议练习对于足底筋膜炎患者，表现出薄弱的足底屈肌，但没有1圣MTPJ ROM局限性，治疗应注重加强运动，而不是拉伸运动。进一步的研究需要在更大的患者群体中使用这种方法，并调查长期影响。
