研究和评论:牙科科学杂雷竞技苹果下载志》上
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儿童牙科学,KVG牙科学院和医院,Sullia,卡纳塔克邦,印度。
收到:2014年2月16日修改后:03/03/2014接受:2014年3月13日
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孩子去看牙医的办公室可以引起恐惧和焦虑会导致混乱的牙医和孩子耐心,,进而颠覆的交付质量的牙科保健,从而构成挑战全球口腔卫生保健从业者。作为儿童牙医,我们的座右铭是努力减轻疼痛和痛苦,并承诺不伤害。焦虑如果不是处理得到精心照料和呵护后都可能非常严重导致探索行为管理的新领域。行为管理与厌恶方法使用强制限制,不再是可接受的,可能加重医院,一生中针头恐惧症。非药理行为管理程序有效的沟通、分散技术,游戏治疗,建模和足够的镇痛加上TLC可能足以产生一个合作,放松孩子。假设上述非药理行为管理技术已经失败了,通常是寻求替代药理牙科镇静方法,尽管温和镇静一氧化二氮是最安全的方式镇静,镇静和IV或IM氯胺酮仍然是最常用的镇静技术俗称天使粉因为独特的神奇经历的病人和麻醉师使用它。记住克他命离解镇静的津贴是不自由了风险,这篇文章的目的是给读者,这个代理的深入知识。深思熟虑的;氯胺酮是镇静的回答极为伤心的在儿童牙科焦虑的孩子需要一个痛苦的过程部门?
恐惧是一种原始响应开发的个体;保护他免受伤害和自我毁灭;然而恐惧应该信道只有害的情况。具有讽刺意味的是,这个孩子不够成熟来区分其他恐惧的牙科诊所产生刺激,导致毁灭性的恐惧和焦虑的表现尤其是当他们认为减少少量控制牙齿的情况(1]。事实上,牙科恐惧是一个简单的表现缺乏控制和实际身体不适是次要的2]。作为通用协议,至少一个或两个尝试使用所有可用的传统行为管理技术之前,决定利用药理行为管理协议(3,4]。儿童牙医与数组的心理训练和后备技术管理与牙科恐惧和焦虑一个孩子,但一些的儿童可能需要药物的使用管理,有意识的镇静和全身麻醉和pharmacological-sedative治疗方法可能是绝对重要的富有同情心和有效治疗牙科恐惧症的患者和特殊需求。
镇静牙科表示,建议选择的治疗牙病时干扰,或有可能干扰,健康和一般健康的病人,病人没有能力承受合理,常规,惯例牙科保健的意识状态。悖论是趋势改变更对药理牙科镇静的策略。这是一个需要时间,尤其重要的是权衡风险不为孩子提供牙科保健和牙科疾病的固有风险和并发症利用镇静牙科。
氯胺酮是一种最常用的麻醉药物,与强大的镇痛、催眠和失去记忆的影响(5]。在正确使用的情况下,这是一个非常多才多艺的药物完全镇痛允许性能极其痛苦的过程和遗忘是非常有用的在帮助孩子忘记了牙科手术后的影响。
氯胺酮是一个苯环己哌啶衍生物中所描述的1965年,首先在1970年代用于临床实践。根据美国急诊医师,克他命镇静/离解镇静是定义为一个狂喜的全身僵硬症的特点是深刻的镇痛和失忆状态,保留保护气道反应,自然的呼吸,心肺稳定(6,7]。
氯胺酮可能是由各种各样的路线是水和脂溶性。静脉注射、肌内、口腔、直肠、皮下、硬膜外和底路线都被使用(8]。
而不是显示剂量反应连续观察与所有其他程序镇静和镇痛药物,氯胺酮分离出现在剂量阈值约为1.0至1.5毫克/公斤静脉注射(IV)或3 - 4毫克/公斤肌肉内(IM)。在小剂量氯胺酮展品镇痛和迷失方向9]。一旦达到离解阈值,政府额外的克他命不增强或深化镇静,将与阿片类药物、镇静催眠药,或吸入的代理。应该注意的是,克他命不是管理直到医生准备开始分裂的过程因为发病通常发生迅速(10,11]。
表1:比较四世和IM管理。
与所有镇静疗法一样,必须执行严格的标准presedation评估和记录与特定的强调之前的住院治疗,药物过敏,有氧呼吸状态,病人的ASA分级和非营利组织。教育伴随家庭的独特特征解离状态,如果他们在过程或将出现复苏。帧离解遇到作为一个积极的体验。考虑鼓励年长的孩子的具体计划,提前的美梦主题的镇静(认为减少不愉快的恢复反应)。强调,特别是学龄儿童和青少年,氯胺酮提供足够的镇痛,所以不会有疼痛12]。
•预防性抗胆碱能类不再推荐。
•预防苯二氮卓类不再推荐给孩子;然而,他们应该用于治疗罕见,复苏不愉快的反应,他们应该发生。预防性咪达唑仑0.03毫克/公斤IV可能考虑的成年人。
•预防联合可以稍微减少呕吐(受益需要9或更多)。
氯胺酮麻醉期间气道通常是维持一些保护咽和喉反射7,9,11]。极其谨慎的建议程序期间那里细流后口咽插管和拔管,应注意防止愿望。然而,氯胺酮除了镇静牙科的一般并发症如有氧运动——呼吸抑郁、支气管痉挛、呼吸暂停、气管崩溃,喉头水肿或感染/气管胃肠内容和声带麻痹的愿望,有喉痉挛的发生率增加。许多这些报告可能是由于偏气道阻塞血液、唾液或呕吐,这是很常见的氯胺酮和通常回应简单的气道演习。汇集的数据表明,与氯胺酮足以需要插管喉痉挛发生在只有0.02%的情况下,相比之下,1.75%的病例表现与其他代理于氯胺酮(17]。氯胺酮是慢慢注入,因为快速静脉注射造成偶尔短暂的呼吸暂停;这是短暂的轻松管理有助于面罩通风。这些呼吸暂停症被认为是由于减少了响应能力与高二氧化碳浓度峰值后的氯胺酮快速注入。有证据表明,这种呼吸暂停可能更频繁地出现在新生儿18]。
氯胺酮作为支气管扩张剂可能由两个不同的机制,首先,通过一个中央效应诱导儿茶酚胺释放,从而刺激b2肾上腺素能受体,导致bronchodilation,其次,通过抑制迷走神经通路产生抗胆碱能作用代理直接在支气管平滑肌(19]。虽然有积极的随机对照试验的证据使用氯胺酮为中度到重度哮喘儿童(20.),这不是在成年人,尽管有许多病例报告和小系列证明其有效性。
氯胺酮产生血压,增加中风体积和心率的同时保持系统性血管阻力。这些影响通常达到最高约2分钟后注入和解决在15 - 20分钟。有一个广泛的个人反应的变化,偶尔会有大幅提高血压,与术前高血压的历史(21]。人们认为这些肾上腺素的反应介导的集中,集中使用镇静剂术前用药法,如苯二氮卓类可以冲这个效果。同时氯胺酮可以增加冠状动脉的血流量,这可能是否定的利益的影响增加心肌需氧量(22]。
氯胺酮麻醉产生离解(脱离环境)。这通常特点是病人自己睁大眼睛,使反射动作在麻醉和手术。频繁的重复镇静或麻醉与氯胺酮如烧伤病人,经常会导致公差越来越大剂量是必需的。这个公差通常持续3天。在复苏病人可能变得激动——这是由于氯胺酮麻醉后的幻觉。这些幻觉的报道频率变化很大从5到30%。儿童的幻觉的发生率最低。增加的发病率与女性性有关,大剂量的氯胺酮和快速静脉丸。幻觉可以减少术前用药法与苯二氮卓类(通常是安定0.15毫克/公斤)口服1 h手术或0.1 mg.kg) 1感应)或静脉注射,另外,异丙嗪,止吐药的优势效果。可以作为异丙嗪口服术前用药法(2 - 5岁15 - 20毫克os(订单),5 - 10年20 - 25毫克订单。)或静脉注射诱导成人(25 - 50毫克静脉注射)。 It is not recommended for use in children less than 2 years old due to the risk of severe respiratory depression. Other benzodiazepines that have been used successfully include midazolam (0.05– 0.1 mg/kg) intravenously) and lorazepam (2–4 mg intravenously in the adult). Small doses of propofol and thiopental have also both been used successfully to attenuate hallucinations [7]。
氯胺酮已被证明都赞成[25]和anti-convulsant [26)的影响。由于不确定性的影响在任何一个在癫痫患者最好避免。在精神分裂症患者,氯胺酮可能激活没有长期精神病使用氯胺酮的反应。氯胺酮患者应该避免精神病的历史。
氯胺酮增加唾液分泌,从而导致气道喉痉挛或阻塞等问题。它还可能使气管导管的录制更加困难。减少唾液分泌,阿托品是通常作为术前用药法(20毫克/公斤)肌内最大0.5毫克)30分钟手术或感应时静脉注射(10-20micro g最大0.5毫克/公斤)。或者,可以使用胃长宁(0.01毫克/公斤)最大0.2毫克静脉注射)。
克他命有一个更大的倾向引起恶心和呕吐相比,硫喷妥钠或异丙酚;然而,由于其opioid-sparing peri-operative时期影响,术后恶心和呕吐的总体发生率降低(7]。
氯胺酮增加骨骼肌的基调。这是最明显的在最初的静脉团,逐步减少。它可能会提高政府的苯二氮卓类7]。
与氯胺酮诱导产生一个小眼压上升仍持续15分钟到麻醉。在人类研究尚未发现临床上重要的和小于由喉镜检查。这个上升的公认的机制增加extra-ocular肌肉的语气加上血流增加由于心输出量增加,动脉二氧化碳分压上升与氯胺酮。平衡麻醉控制通风有助于减少这些影响,除了降低眼球震颤否则与氯胺酮麻醉常见。
在睁眼或青光眼,氯胺酮仍然是最好的避免支持代理,无眼内压力上升,可以减弱响应插管(7]。
氯胺酮报道产生高血压和室上性心动过速患者甲状腺亢进或接受甲状腺素。为此建议避免在这些患者氯胺酮(7]。
氯胺酮产生血清上升斑状的标记,但没有卟啉症的临床证据。如果一个替代,nonporphyria——诱发剂氯胺酮是可用的,它应该使用7]。
氯胺酮导致颅内压海拔通过产生大脑血管舒张和灌注增加压力。克他命因此相对严重的头部外伤患者的禁忌,脑积水和颅内病变,因为髓压缩可能引起窒息。最后,共济失调和头晕可能会持续长达4氯胺酮后人力资源管理。因此,快速独立移动后不推荐使用氯胺酮(7]。
氯胺酮的儿童文学是足够健壮以支持相当可靠的估计的频率具体的不良事件,在这一节中进一步详细。这是没有可能在成人;然而,他们的经验可以预测大致平行的孩子,除非相反证据如下引用。
在大荟萃分析,气道或呼吸道并发症在3.9%的儿童整体观察,包括瞬态喉痉挛在0.8% 0.3%和短暂的呼吸暂停。气道的失调可能发生在任何时间在离解镇静,和喘鸣或血氧不足应该最初治疗气道重新定位。喉痉挛的大荟萃分析显示没有联系任何临床因素,除了稍微与第四异常高剂量更大的风险。病例对照分析没有发现年龄、协会的剂量,口咽的过程中,潜在的身体疾病,路线,或coadministered抗胆碱能类关联的喉痉挛是罕见的大荟萃分析(0.3%),和证据支持它作为主要的特质。然而,临床医生使用氯胺酮必须准备迅速识别和管理这一不良事件。虽然一些患者可能需要bag-valve-mask通风,气管插管,因为ketamine-associated喉痉挛是罕见的27,28]。
呼吸衰竭和呼吸暂停是不同寻常的氯胺酮和瞬态时发生。虽然通常与第四快速管理,他们很少会出现我的路线。当呼吸抑郁症是注意到的,它总是在中枢神经系统的高峰水平(例如,1到2分钟后第四IM政府)管理或4到5分钟后(29日]。
早期的青春期是呕吐的高峰年龄,较小的风险在年轻和年长的孩子。文献支持它是更频繁的IM路线相比,IV和支持没有证据表明一剂常用的临床管理的剂量范围内的关系。当发生呕吐时,它通常是在复苏阶段后期当病人警报和可以清除气道没有帮助。在一些患者出院后呕吐发生,包括一些不呕吐。呕吐的发生率在成年人可以将5%至15%30.]。
第一和最实用的后备行为管理技术包括良好的通用通信实践旨在安抚所有牙科病人。其定义的品质包括适当的缓慢、小心选择特定的积极的语言,避免特定的消极词汇,平静的语气,对齐整个办公室工作人员。至关重要的是,害怕病人被告知真相,任何承诺,休闲或正式的在自然界中,。心理的方法,因为它们可以被证明是经验有效,必须被视为道德的一个基本技能牙科practitioner1。假设失败的后备行为管理技术,替代药理牙科镇静方法通常是寻求,尽管温和镇静一氧化二氮是最安全的方式镇静,镇静和IV或IM氯胺酮仍然是最广泛使用的镇静解药在儿童牙科镇静的时代。
