研究与评论:牙科科学杂雷竞技苹果下载志
菜单e-ISSN: 2320-7949和p-ISSN: 2322-0090
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儿童去看牙医可能会引起恐惧和焦虑，这可能会给牙医和儿童患者造成混乱，从而破坏了优质牙科护理的提供，从而对全球口腔保健从业者构成挑战。作为儿科医生，我们的座右铭是努力减轻疼痛和痛苦，并保证不造成伤害。焦虑如果不能用温柔的爱和关怀来处理，可能是非常毁灭性的，这导致了在行为管理方面探索新的领域。使用强制约束的厌恶性行为管理方法已不再被接受，并可能加剧终生的医院恐惧症和针恐惧症。非药物行为管理程序，如有效的沟通、分散注意力的技巧、游戏疗法、建模和适当的镇痛，再加上TLC，可能足以培养出一个合作的、放松的孩子。假设上述非药物行为管理技术已经失败，通常寻求替代药物牙科镇静方法，尽管适度镇静的氧化亚氮是最安全的镇静模式，IV或IM氯胺酮镇静仍然是最常用的镇静技术之一，通常被称为天使尘，因为患者和麻醉师使用它的独特神奇体验。记住，氯胺酮解离性镇静的好处并不能摆脱它的风险，这篇文章的目的是让读者深入了解这种药剂。深思熟虑的;氯胺酮镇定剂是在儿科牙科进行痛苦手术的极度焦虑的孩子的答案吗?
恐惧是个人产生的原始反应;保护他免受伤害和自我毁灭;然而，恐惧应该只被引导到有害的情况。具有讽刺意味的是，儿童还不够成熟，无法将牙科诊所与其他产生恐惧的刺激区分开，从而导致恐惧和焦虑的破坏性表现，特别是当他们意识到对牙科情况的控制越来越少时[1］．事实上，很多对牙科的恐惧只是缺乏控制的表现，而实际的身体不适是次要的[2］．作为一般方案，在决定使用药理学行为管理方案之前，至少要使用所有可用的传统行为管理技术进行一次或两次尝试[3.，4］．牙科医生接受过一系列心理和非药物技术的培训，以管理患有牙科恐惧和焦虑的儿童，但一些难以管理的儿童可能需要使用药物管理，有意识的镇静和全身麻醉，药物镇静治疗方式对于患有牙科恐惧和特殊需要的患者的有效治疗可能是绝对重要的。
当牙科疾病正在干扰或有可能干扰患者的健康和总体福祉，并且患者在意识状态下没有能力忍受合理的、常规的和习惯的牙科护理时，镇静牙科是必需的、推荐的和选择的治疗方法。矛盾之处在于，趋向于药物牙科镇静策略。这是当务之急，尤其重要的是权衡不为患有牙科疾病的儿童提供牙科护理的风险与使用镇静牙科的固有风险和并发症。
氯胺酮是最常用的麻醉剂之一，具有强效镇痛、催眠和遗忘作用[5］．如果使用正确，它是一种非常通用的药物，因为完全镇痛允许进行极其痛苦的手术，健忘症在帮助孩子忘记牙科手术的后遗症方面非常有帮助。
氯胺酮是一种苯环利定衍生物，于1965年被描述，并于20世纪70年代首次用于临床实践。根据美国急诊医师学会，氯胺酮镇静/解离性镇静被定义为一种以深度镇痛和健忘症为特征的恍惚状态，保留保护性气道反射、自主呼吸和心肺稳定[6，7］．
氯胺酮可以通过多种途径给药，因为它既是水溶性的，也是脂溶性的。静脉注射、肌肉注射、口服、直肠注射、皮下注射、硬膜外注射和经鼻注射均已使用[8］．
氯胺酮解离的剂量阈值为静脉注射(IV)约1.0 - 1.5 mg/kg或肌注(IM)约3 - 4mg /kg，而不是显示与所有其他程序性镇静镇痛药物观察到的剂量-反应连续体。在小剂量时，氯胺酮表现出镇痛和定向障碍[9］．一旦达到解离阈值，给予额外的氯胺酮不会增强或加深镇静作用，就像阿片类药物、镇静催眠药或吸入剂一样。应该注意的是，氯胺酮在医生准备开始治疗之前不能使用，因为解离通常发生得很快[10，11］．
表1:静脉注射和IM给药的比较。
与所有镇静方案一样，必须进行严格的标准镇静前评估并记录，特别强调既往住院情况、药物过敏、心肺状态、患者的ASA分类和NPO。如果在手术或康复过程中会出现分离状态，教育陪伴家属有关分离状态的独特特征。把分离的遭遇描述为积极的经历。考虑鼓励年龄大一点的孩子在镇静前计划具体的、愉快的梦境话题(据信可以减少不愉快的恢复反应)。尤其要向学龄儿童和青少年强调，氯胺酮具有足够的镇痛作用，因此不会产生疼痛[12］．
•不再推荐预防性抗胆碱能药物。
•不再建议儿童使用预防性苯二氮卓类药物;然而，他们应该可用来治疗罕见的，不愉快的恢复反应，如果他们发生。成人可考虑预防性咪达唑仑0.03 mg/kg IV。
•预防性昂丹司琼可轻微降低呕吐率(需要9个或更多)。
在氯胺酮麻醉期间，气道通常得到良好的维护，并保留了一些咽部和喉部反射[7，9，11］．因此，建议在诸如插管和拔管等流经后口咽的手术过程中非常谨慎，尽管如此，仍应注意防止误吸。然而，氯胺酮除了镇静牙科的一般并发症，如心肺抑制、支气管痉挛、呼吸暂停、气管塌陷、水肿或喉/气管感染、消化道内容物吸入和声带麻痹外，还因喉痉挛发生率增加而闻名。这些报告中的许多可能是由于部分气道阻塞，有血液、唾液或呕吐，这是氯胺酮非常常见的，通常对简单的气道操作有反应。综合数据显示，使用氯胺酮时发生足以需要插管的喉痉挛的病例仅为0.02%，而使用氯胺酮以外药物时发生喉痉挛的病例为1.75% [17］．氯胺酮应缓慢输注，因为快速静脉注射偶尔会引起短暂性呼吸暂停;这很容易通过短时间的袋口罩通风来控制。这些呼吸暂停被认为是由于快速注射氯胺酮后，对二氧化碳的反应性降低。有证据表明这种呼吸暂停在新生儿中更为常见[18］．
氯胺酮可能通过两种不同的机制发挥支气管扩张剂的作用——首先，通过中枢效应诱导儿茶酚胺释放，从而刺激b2肾上腺素能受体，导致支气管扩张;其次，通过抑制迷走神经通路产生抗胆碱能作用，直接作用于支气管平滑肌[19］．虽然有积极的随机对照试验证据表明氯胺酮可用于治疗儿童中度至重度哮喘[20.]，虽然有许多病例报告和小系列证明其有效性，但尚未在成人中得到证实。
氯胺酮可增加血压、中风量和心率，同时维持全身血管阻力。这些影响通常在注射后约2分钟达到最大，并在15-20分钟内消退。个体反应差异很大，偶尔会出现血压大幅升高，与术前高血压史无关[21］．人们认为这些肾上腺素能反应是中枢介导的，使用中枢抑制剂(如苯二氮平类药物)可以减弱这种作用。虽然氯胺酮已被证明可增加冠状动脉血流量，但其益处可能被其对增加心肌需氧量的影响所抵消[22］．
氯胺酮产生分离性麻醉(脱离周围环境)。其特征是患者在麻醉和手术期间经常睁着眼睛并做反射动作。经常重复使用氯胺酮进行镇静或麻醉，例如烧伤患者经常经历的情况，可导致所需剂量越来越大的耐受。这种耐受性一般持续3天。在康复过程中，患者可能变得焦躁不安——这是由于氯胺酮麻醉后产生幻觉。这些幻觉的报告频率从5%到30%不等。儿童出现幻觉的几率最低。发病率增加与女性、大剂量氯胺酮和快速静脉注射有关。幻觉可以通过术前1小时口服苯二氮平(通常是地西泮0.15 mg/kg)或诱导后静脉注射0.1 mg.kg)或异丙嗪来减轻，异丙嗪具有抗呕吐作用的额外优势。异丙嗪可作为口服前用药(2-5岁时15 - 20mg / os, 5-10岁时20 - 25mg / os)或诱导时静脉注射(成人静脉注射25 - 50mg)。 It is not recommended for use in children less than 2 years old due to the risk of severe respiratory depression. Other benzodiazepines that have been used successfully include midazolam (0.05– 0.1 mg/kg) intravenously) and lorazepam (2–4 mg intravenously in the adult). Small doses of propofol and thiopental have also both been used successfully to attenuate hallucinations [7］．
氯胺酮已被证明具有两种亲- [25]和抗惊厥药[26)的影响。由于其在任何患者中的效果不确定，可能最好避免用于癫痫。在精神分裂症患者中，氯胺酮可重新激活使用氯胺酮后的无长期精神反应。有精神病史的患者应避免使用氯胺酮。
氯胺酮会增加唾液分泌，从而导致呼吸道问题，如喉痉挛或梗阻。它还可能使气管管的包扎更加困难。为减少唾液分泌，阿托品通常在术前30分钟给药前(20mg /kg)肌注至最大0.5 mg，或在静脉诱导时给药(10 - 20mg /kg至最大0.5 mg)。或者，可使用甘copyrorolate (0.01 mg/kg)至最大0.2 mg静脉注射)。
氯胺酮与硫喷妥或异丙酚相比，更容易引起恶心和呕吐;然而，由于其在围手术期的阿片类药物保留作用，术后恶心和呕吐的总体发生率降低了[7］．
氯胺酮增加骨骼肌张力。这是最明显的初始静脉注射后，逐渐减少。可通过服用苯二氮卓类药物加以改善[7］．
氯胺酮诱导眼压轻微升高，麻醉后15分钟仍持续。在人体研究中，没有发现这种上升有临床意义，而且比喉镜检查产生的上升要小。这种上升的假定机制是眼外肌张力增加，加上由于心排血量增加而增加的血流量和氯胺酮引起的动脉二氧化碳分压上升。平衡麻醉和控制通气有助于减少这些影响，此外还可以减少氯胺酮麻醉常见的眼球震颤。
在睁眼或青光眼的情况下，氯胺酮仍是最好避免使用的药物，它不会引起眼压升高，并可减弱对插管的反应[7］．
据报道，氯胺酮可在甲状腺功能亢进或接受甲状腺素治疗的患者中产生高血压和室上性心动过速。因此，建议这些患者避免使用氯胺酮[7］．
氯胺酮使血清卟啉标志物升高，但没有临床证据表明卟啉症。如有可替代氯胺酮的非卟啉诱发剂，则应使用[7］．
氯胺酮通过产生脑血管舒张和灌注压增加引起颅内压升高。因此，氯胺酮在严重头部创伤、脑积水和颅内病变患者中是相对禁忌的，因为髓质压迫可能导致呼吸暂停。最后，氯胺酮服用后，共济失调和头晕可能持续长达4小时。因此，不建议在使用氯胺酮后快速独立下床[7］．
儿童氯胺酮的文献足以支持对特定不良事件频率的相当可靠的估计，详见本节。这在成人中还不可能实现;然而，他们的经历可以被预测大致与儿童相似，除非下面引用相反的证据。
在大型荟萃分析中，3.9%的儿童出现了气道或呼吸道并发症，包括0.3%的短暂性喉痉挛和0.8%的短暂性呼吸暂停。在解离性镇静过程中，任何时候都可能发生气道错位，喘鸣或低氧血症应首先通过气道重新定位进行治疗。大型荟萃分析显示，喉痉挛与任何临床因素没有关联，除了异常高静脉注射剂量的风险略高。病例对照分析发现，与年龄、剂量、口咽手术、潜在身体疾病、途径或联合服用抗胆碱能药物相关的喉痉挛是罕见的(大型荟萃分析中为0.3%)，证据支持它在很大程度上是特殊的。然而，使用氯胺酮的临床医生必须准备迅速识别和处理这一不良事件。虽然一些患者可能需要袋瓣面罩通气，但由于氯胺酮相关的喉痉挛而进行气管插管是罕见的[27，28］．
使用氯胺酮时，呼吸抑制和呼吸暂停是不常见的，即使发生也是短暂的。虽然最常与快速静脉给药相关，但很少发生在IM途径。当注意到呼吸抑制时，总是在中枢神经系统水平达到峰值时出现(即静脉给药后1 - 2分钟或静脉注射给药后4 - 5分钟)[29］．
青春期早期是呕吐的高峰年龄，年龄较小和年龄较大的儿童的风险较小。文献支持IM途径比IV途径更常见，但没有证据表明在临床给药剂量的通常范围内存在剂量关系。当呕吐发生时，通常是在恢复阶段的晚期，这时患者是警觉的，可以在没有帮助的情况下清除气道。一些患者出院后确实会呕吐，包括一些在急诊科不呕吐的患者。成人呕吐的发生率可预期为5%至15% [30.］．
第一个也是最实用的非药物行为管理技术包括旨在安抚所有牙科患者的良好的一般沟通实践。它的典型特征包括适当的慢节奏，谨慎选择特定的积极语言，避免特定的消极词汇，平静的语气，以及整个办公室员工的一致。重要的是，恐惧的病人被告知真相，对他们做出的任何承诺，无论是随意的还是正式的，都要遵守。心理学方法，只要可以证明在经验上是有效的，就必须被视为有道德的牙科医生的一项基本技能。假设非药物行为管理技术失败，通常寻求替代药物牙科镇静方法，尽管一氧化二氮的适度镇静是最安全的镇静模式，静脉或静脉氯胺酮镇静仍然是儿童牙科镇静时代最常用的镇静解毒剂之一。
