1临床药师,夏普Grossmont医院,圣地亚哥,加利福尼亚州
2医疗毒理学加州的毒药控制系统-旧金山,加州大学,旧金山
3董事总经理,临床药学教授,加州毒药控制系统——旧金山分部,临床药学部门,加州大学,旧金山学校的药店
收到:2014年6月10接受:2015年7月22日发表:2015年7月29日
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拉莫三嗪、各类血细胞减少、粒细胞缺乏症,脓毒症
药物引起全血细胞减少症是一种严重的不良反应,可能是致命的由于缺乏早期发现和治疗。许多病例报告表明,拉莫三嗪(LTG),第二代抗惊厥的,与血液恶液质。(1- - - - - -25]尽管多种严重的病例报告,报告死亡,和制造商识别LTG -诱导血液学的异常药物开始时,电流监测指南仍然不存在。在这里,我们报告一个危及生命的LTG -诱导全血细胞减少症导致败血症,并提供一个案例报告的文献综述。
一个25岁的降血压药和发热性女报急诊室后3周LTG。入院时,病人被发现和全血细胞减少症感染性。病人被转移到加护病房,成功地用液体复苏治疗,血管加压的疗法,广谱抗生素、粒细胞集落刺激因子。病人在医院一天出院6托吡酯的另一种抗惊厥的方案和levetiracetam。
我们提供证据的时间关系的起始和停止LTG治疗表明LTG是一个可能的原因全血细胞减少症,导致脓毒症的病人。临床医生需要知道这个严重不良事件,应通知执行常规血液学的监测的重要性在诱导LTG疗法。
LTG是在一个类的第二代抗惊厥药物开发改进的记录和减少副作用需要监控(1,26]。LTG一直支持其声称一种改进的好处在老抗惊厥药物不良反应资料(27,28]。虽然被认为是一个安全的癫痫患者的治疗选择,有很多案例报告的上市后使用LTG和制造商承认暗示有可能发展的血液学的异常在LTG启动(29日]。我们报告一个危及生命的病例报告LTG-induced全血细胞减少症,导致ICU住院和败血症。
25岁的白人妇女提供给当地医院的急诊科(ED)为期两周的历史持续发烧、排痰性咳嗽,呕吐,不适,头痛。病人报告说有一个小伤口导致肿胀和疼痛在她的手指接触一块腐烂的水果。雷竞技网页版在演讲中,她的生命体征包括温度38.3摄氏度,血压81/46毫米汞柱,心率105次/分,呼吸速率24次/分钟,O2饱和度100%。在物理考试,她昏昏欲睡,与粘膜干燥脱水,但清醒和导向。她的皮肤检查显示正确的手指与血腥的放电,蜂窝织炎和其他考试是正常的。
她过去病史13年历史的重大缺失,少年肌阵挛性发作之前没有感染的历史。她的演讲中,前三周她肌阵挛发作。当时,病人在levetiracetam (LEV) 1000毫克口服每日两次,没有其他并发的药物。这次访问,病人的列弗(2500毫克每天)和增加也开始拉莫三嗪(LTG)以下滴定时间:25毫克口服每天两次在星期1日50毫克每天两次在星期2,星期3 75毫克每日两次,100毫克每天两次在星期4。入学的时候她在星期3被神经学家每日滴定方案和采取LTG 75毫克每日两次,列弗每天2500毫克。她承认吸食大麻日常但否认吸毒或酗酒。
ED,她立刻开始静脉注射(IV)液体复苏和接收6窝的生理盐水和改善她的血压,但后来水肿的,20毫克IV呋喃苯胺酸来管理她的液体超负荷。血管加压的治疗开始与去甲肾上腺素和滴定平均动脉压65毫米汞柱。此外,LTG和列弗被停止。血培养结果发送和她开始经验性抗生素疗法与头孢曲松和万古霉素对诊断为肺炎和蜂窝组织炎。病人被送进重症监护室(ICU)和缺氧和心动过速。
最初的实验室测试结果显示全血细胞减少症就是明证的血红蛋白8.9 g / dl(参考范围12到16 g / dl),红细胞比容(36 - 47%)25.3%,白细胞计数(WBC) 0.8 x10310 / uL [4.8 - -10.83/ uL],绝对中性粒细胞计数(ANC) 0.0 x 103细胞/ uL[1.9 - -8.0十3/ uL)和血小板82 x 103130 - 400 / uL (103/ uL]。白细胞的进展,非洲国民大会和血小板计数了图1。血细胞计数LTG疗法之前从未透露过去历史的血液恶液质。她化学小组还显示多种电解质失衡:129更易/ l,钠钾2.9更易/ l,氯95更易/ l,碳酸氢盐23更易/ l,包子8 mg / dl,肌酐1.1 mg / dl,葡萄糖152 mg / dl, 7 mg / dl,钙镁1.4 mg / dl,磷1.2 mg / dl。她的乳酸是2.2更易/ l(0.5 - -2.2更易/ l),和c反应蛋白(CRP)是29.23 mg / dl (0.0 - -0.7 mg / dl)。肝功能试验是正常的天冬氨酸转氨酶(AST) 21 U / L (10-38 U / L)和略升高丙氨酸转氨酶(ALT) 74 U / L (0-34 U / L)。尿液毒理学屏幕是负面的安非他明、苯二氮可卡因和鸦片,但大麻素呈阳性。
在加护病房,病人仍然低血压患者,发热。她所需的中央线放置和去甲肾上腺素,就断了两天逐渐作为她的BP改进。她的电解质的课程和实验室结果ICU显示-血液或尿液文化和-艾滋病毒血清学,乙肝、丙肝和结核病。病理学家的血涂片的审查报告为“全血细胞减少症,严重的白血球减少症,嗜中性白血球减少症和正常红血球的贫血可符合药物引起的粒细胞缺乏症”。
该患者使用粒细胞集落刺激因子(g - csf) 300毫克每日皮下注射四剂从医院一天1到4。病人也启动了托吡酯ED 25毫克口服每日两次,但有癫痫医院的第三天。决定增加托吡酯100毫克每天两次口头和重启列弗每天1000毫克口服两次。病人仍扣押免费住院的其余部分。
在四天的病人的医院,病人的白细胞,非国大,血小板达到峰值42.4 x103/ uL, 37.6 x103/ uL和249 x103分别/ uL。第六天,病人的白细胞,非洲国民大会和血小板跌到22.4 x103/ uL和19.1 x103/ uL和182 x103/ uL(见图1)。病人出院回家托吡酯100毫克每日两次的口头和列弗每天1000毫克口服两次。十天出院后,病人和门诊复诊医生和实验室结果显示白细胞3.4 x103/ uL。
图1:白细胞(WBC)、绝对中性粒细胞计数(ANC),血小板计数在19个月入院前直到postadmission 10天。拉莫三嗪(LTG)启动前3周承认在不断升级的剂量方案,星期1 = 50毫克/天,2 = 100毫克/天,每周3 = 150毫克/天。列弗= levetiracetam;g - csf =粒细胞集落刺激因子
LTG-induced血液恶液质发生的机制是未知的25]。后进行一次彻底的文献搜索英文文章利用从1940年1月至2012年12月PubMed和Cochrane图书馆从1960年1月至2012年12月,我们确定了30例相关的血液恶液质谱不同的LTG,和包括中性粒细胞减少、血小板减少、白细胞减少、贫血、全血细胞减少症和粒细胞缺乏症。表1提供的案例报告的摘要LTGinduced血液恶液质从我们的文献综述1- - - - - -25]。表2由制造商提供报告的不良反应发生在药物的处方信息,利。值得注意的是全血细胞减少症的发病率未列出的制造商,虽然白血球减少症被形容为“罕见”和其他血液和淋巴系统不良反应描述为“罕见”30.]。
表1:
表2:报告的不良事件和副作用药物拉莫三嗪的制造商
大部分的血液反应与LTG发生在治疗的最初阶段,一至四个月(1,25]。在所有报告病例,中止LTG或减少剂量,有或没有支持性护理,导致完全恢复(1,19,20.,29日,31日]。无法停止的药物在发展血液学的异常可能是致命的。有一个致命病例报告的一个40岁的女人开始治疗后出现粒细胞缺乏症,包括LTG结合其他精神性药物(25]。这是怀疑,这种情况下的死亡的直接结果是延迟反应停止病人的LTG粒细胞缺乏症和其他精神性药物识别。
我们的全血细胞减少症病人的特性与贫血、白细胞减少和血小板减少症之前报道,可能与LTG使用[4,31日]。然而,有些情况下是与过敏反应和广义相关皮疹(4,32]。还有其他的报告非典型LTG -诱导药物反应和紫癜观察2个月后开始治疗(33]。我们的病人没有任何皮肤过敏反应的表现暗示除了她的手臂的蜂窝组织炎。
一个客观的因果关系评估使用Naranjo规模取得了7分,说明可能的药物不良反应在我们的案例中。我们怀疑LTG-induced血液学的异常在我们的病人由于时间关系密切的起始LTG和出现症状,改善LTG中止,病理学家的评论血涂片,适当的实验室测试的结果排除其他疾病,回头挑战与levetiracetam没有LTG不会导致全血细胞减少症,正常化和放电后血液计数。一些病例报告表明LTG引起的白血球减少症坚持即使阻止其他的抗癫痫药物,增加剂量的LTG [15]。别人回头挑战他们的LTG后患者的潜在事件LTG-induced嗜中性白血球减少症的复发导致中性粒细胞减少展示很强的因果关系协会(8]。re -挑战LTG并不在我们的病人。
其他目的或因素的可能性为这个病人的全血细胞减少症不能完全排除。改善血液计数巧合的de-challenge LTG不是决定性的因果关系的证据。我们的病人病了大约两周可能的病毒性疾病或细菌感染,这可能是一个潜在的病因对她嗜中性白血球减少症(34]。然而,我们的病人改善后停止LTG,她明显的骨髓抑制和全血细胞减少症在两周内的LTG疗法。此外,我们不知道任何发表的病例大麻使用之间的相关性和全血细胞减少症。此外,我们的病人承认慢性每日使用大麻的暗示这是一个不太可能的原因这个病人的演讲。
这份报告提供了进一步的证据LTG之间的因果关系和全血细胞减少症。我们还没有找到类似的拉莫三嗪起始后发展严重脓毒症患者的报告。没有当前建议制造商的包插入完整的血细胞计数LTG治疗期间监测。临床医生需要知道这个严重不良事件,应通知执行常规血液学的监测的重要性在诱导LTG疗法。
作者称没有利益冲突。
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