研究与评论:牙科科学杂雷竞技苹果下载志
菜单e-ISSN: 2320-7949和p-ISSN: 2322-0090
e-ISSN: 2320-7949和p-ISSN: 2322-0090
印度马哈拉施特拉邦索拉普尔OBGY DR V M MC医学院。
收到:31/07/2014修改后:19/08/2014接受:30/08/2014
更多相关文章请访问rayben
为研究硬膜外麻醉下产妇对疼痛缓解、新生儿结局、分娩结局的看法，并研究硬膜外麻醉下分娩各阶段的持续时间和分娩进展。本研究由妇产科与某教学综合医院麻醉科合作进行，采用布比卡因(0.125%)持续腰腰硬膜外镇痛。50例接受持续腰硬膜外镇痛，50例作为对照，共100例(初动)被研究。硬膜外镇痛与分娩结局之间存在关联，但这可能不是因果关系。在目前的研究中，LSCS的发病率为8%。在本研究中，A组(硬膜外组)和B组(对照组)的剖腹产率也无显著差异。在我们的研究中，两组第一产程和第二产程的持续时间没有统计学差异。在我们的研究中，两组之间的剖宫产率以及真空辅助和器械分娩率没有显著差异。硬膜外镇痛对产妇和胎儿都是安全有效的，经证实能有效减轻疼痛，对剖宫产风险无显著影响，产妇满意度高，对新生儿无影响。
硬膜外镇痛，产妇，新生儿
分娩的痛苦可以说是女性一生中要忍受的最严重的痛苦之一。任何妇女在分娩时都不应被剥夺止痛的权利。分娩疼痛的缓解一直是有争议的，分娩是人类最痛苦的经历之一。女性能够在这种极端的情况下应对这种痛苦，可能是对结果的预期，随着时间的推移，做母亲的快乐经历会减弱对痛苦的记忆。直到19世纪中期，分娩时的疼痛一直被认为是生产过程中必不可少的。消除自然分娩疼痛的想法被认为是不恰当和危险的。生孩子对人类来说应该是愉快和无痛的经历。改善患者护理和安全性的愿望仍然是那些提供产科镇痛服务的主要目标和挑战之一。硬膜外镇痛具有长期的安全记录和很少的并发症，并已被认为是“金标准”的疼痛缓解在分娩期间。每一个从事产科工作的医生都必须对各种药物和技术有广泛的了解，这些药物和技术可以用来实现安全有效的疼痛缓解。 In present study we have tried to asses’ effect of Epidural analgesia on course of labour and to evaluate adverse effect on mother and fetus.
本研究由妇产科与某教学综合医院麻醉科合作，采用布比卡因(0.125%)持续腰硬膜外镇痛来缓解分娩时的疼痛。50例接受持续腰硬膜外镇痛，50例作为对照，共100例(初动)被研究。
患者的选择
以下标准用于选择患者:-
•足月(37-40周)初产患者愿意连续/单次腰硬膜外镇痛。
•预期呈现顶点和自然阴道分娩。
•活动性分娩患者(宫颈扩张超过> 3cm。)
考虑的硬膜外阻滞禁忌症如下:-
•患者不愿意硬膜外镇痛。
•呈现异常。
•以前的LSCS。
•头骨盆畸形。
产前出血/低血压
凝血功能障碍。
•脊柱畸形。
•穿刺部位的局部败血症和全身性败血症。
已知局麻药敏感病例。
•胎儿窘迫。
患者被分为两组
A组:采用硬膜外镇痛的患者50例。
B组:50例为对照组
向病人简单地解释了手术程序。经书面同意接受硬膜外镇痛。在解释了过程并获得知情的书面同意后，患者被要求排空膀胱。静脉输液管已固定，以便在血压下降时立即快速输注或输液。硬膜外导管放置于L2-3或L3-4间隙。在阻断前监测血压、心率和血氧饱和度，并记录视觉模拟疼痛评分(VAS, 0-100毫米量表:0=无疼痛，100 =有史以来最严重的疼痛)。研究人员向患者展示了一张白纸上从0-10cm标记的10厘米长的水平刻度，并告诉他们评估她的疼痛程度。得分≤3分为满意。当接受硬膜外输液的妇女抱怨疼痛时，给予5毫升的麻醉溶液。记录了第一和第二产程所需的总剂量。 Uterine contractions and fetal heart rate (FHR) were monitored by an external cardiotocograph monitor. Fetal condition was also monitored and evidence of fetal distress, on clinical and/or cardiotocographic monitoring, was recorded.
镇痛质量评价为
-优秀-完全解脱体验。
-令人满意-疼痛缓解是存在的，但经历了一些疼痛。
轻微的疼痛缓解，但大部分时间都有疼痛。
-完全没有止痛效果。
疼痛缓解的评估-通过视觉模拟量表-疼痛缓解的感知是主观的，该变量通过使用视觉模拟量表的数据进行标准化。
视觉模拟比例尺采用10cm比例尺，从0-10分。医生向产妇解释说，秤的红色一端代表她所能想象到的疼痛程度，而另一端则是绿色一端代表完全没有疼痛。受试者根据视觉模拟量表上的颜色来评定疼痛的程度。然后从刻度中获得值。
硬膜外镇痛前的VAS
5分钟，10分钟，20分钟，30分钟，45分钟，60分钟，然后半小时直到分娩。平均VAS为1圣和2nd分娩阶段。
每隔一小时和每次要求起床时，使用改进的Bromage评分来评估运动功率。
在硬膜外镇痛前，第一次给药后5、10、20、30、45、60 min及分娩前每30 min采用改良Bromage量表评估运动阻滞程度。
如果患者在第一次给药后30分钟内没有得到足够的疼痛缓解，则至少以5分钟为间隔重复5 ml试验溶液，直到建立足够的镇痛作用。镇痛用100mm尺度的视觉模拟评分来测量。在试验药物的初始剂量后，在每次收缩的峰值测量视觉模拟刻度，并记录第一次无痛收缩的开始时间。硬膜外阻滞的建立采用针刺皮肤试验，并记录针刺感觉丧失所需的时间。每30分钟测量一次，直至分娩。当视觉模拟评分小于30毫米时，就可以达到充分镇痛的目标。在硬膜外镇痛前，第一次给药后5、10、20、30、45、60分钟，以及此后直到分娩前每30分钟测量一次针刺感觉丧失，评估VAPS和最高感觉阻滞水平。需要器械分娩的患者在手术前以坐姿接受10ml测试溶液。需要剖宫产的患者接受检测液至T4水平。
记录分娩方式，包括第一和第二产程的持续时间以及从硬膜外插入到分娩的时间。监测胎儿心率。观察硬膜外穿刺、静脉穿刺等并发症。确定并记录药物引起的并发症，如低血压(定义为比初始基线值下降20%以上)、瘙痒、恶心/呕吐、嗜睡/镇静、僵硬、尿潴留和呼吸抑制。
表1:人口数据
显示两组妇女的背景数据。两组在年龄、身高、胎次、体重和胎龄方面无显著差异。
表2而且3.分别比较两组第一产程和第二产程的时间。两组p值均不显著。
表2:根据第一生产阶段的时间分配案件
表3:根据第二产程时间分配病例
表4在本研究中，A组(硬膜外组)和B组(对照组)的剖腹产率也没有显著差异。硬膜外镇痛不增加剖宫产率。
表4:显示两组产科结局的比较
表5结果两组胎儿窘迫发生率、第二期无进展、器械分娩发生率差异无统计学意义。
表5:手术指征
表6:在1分钟和5分钟按APGAR评分显示分布。
表7:根据镇痛质量分布病例
在分析新生儿结局时，发现两组APGAR评分无统计学差异
基础疼痛强度定义为阻滞前评估的疼痛强度，用10厘米视觉模拟量表(VAS)测量。
优秀:当母亲从第一次或第二次注射到分娩结束完全没有疼痛时。
好:在分娩或分娩过程中，母亲感到满意，但有短时间的疼痛。
不完整:当母亲有明显的疼痛缓解，但在分娩和分娩的大部分时间经历了一些疼痛。
失败:当硬膜外镇痛开始后，在分娩和分娩的大部分时间都有疼痛。
在本研究中，60%的女性认为她们的体验比预期的好，即优秀，38%的女性认为与预期的一样，即满意。仅有2%的患者出现不完全镇痛
表8:病例按可视模拟尺度分布
表9:根据所需要的充值数量分配病例
表10:Bromage量表按运动无力进行患者分布。
在本研究中，大多数患者Bromage评分为0。
表11显示了硬膜外镇痛的意外副作用。在这项研究中，2%的患者出现低血压和代偿性心动过速
表11:根据硬膜外镇痛非预期副作用的病例分布
在本研究中未发现其他并发症，如硬膜外高位、硬膜穿刺、意外静脉或鞘内注射药物、感染或硬膜外血肿。住院期间无背痛、头痛、尿路障碍等神经性尖叫。所有患者均能轻松完全拔除导管。
与麻醉性镇痛药相比，区域镇痛药的镇痛效果优于其他药物，这是无可争辩的。1，2，3.]，通过硬膜外镇痛可获得长时间的疼痛缓解，且对分娩痛的干扰最小。已尝试将不同浓度的药物如木多卡因、美哌卡因、罗哌卡因、卡卡卡因、布比卡因等注射到硬膜外腔以缓解分娩疼痛[4，5，6］．文献中出现的第一个使用布比卡因硬膜外镇痛的报告是由e.k. Blom和Widman在1964年完成的[7］．从那时起，发现了布比卡因，许多研究已经进行了无痛分娩使用其他药物。但由于各中心的临床情况、评价方法各不相同，结果的准确性不容易评价[8］．
本研究采用0.125%布比卡因研究分娩时硬膜外镇痛的疗效[9，10，11］．硬膜外镇痛与分娩结局之间存在关联，但这可能不是因果关系。在目前的研究中，LSCS的发病率为8%。菲利普森和詹森1989年进行的随机对照试验[12]，沙玛等，1997 [13]， Bofill等，1998 [14]，克拉克和同事1998年[15]，显示与未使用硬膜外镇痛的剖宫产率相比，硬膜外镇痛的剖宫产率无显著差异。在本研究中，A组(硬膜外组)和B组(对照组)的剖腹产率也无显著差异。虽然在分娩过程中接受硬膜外镇痛的妇女更有可能需要器械分娩或剖腹产，但几乎没有证据表明硬膜外镇痛本身是罪魁祸首。
在我们的研究中，两组第一产程和第二产程的持续时间没有统计学差异。在我们的研究中，两组之间的剖宫产率以及真空辅助和器械分娩率没有显著差异。
局部镇痛可能影响胎儿出生条件的机制包括:-
•胎盘血流改变。
•子宫收缩和子宫张力改变。
•局部麻醉剂直接作用于胎儿。
•母亲呼吸和酸碱平衡的改变。
•放松盆底肌肉。
•为受控交付提供最佳条件。
注意，所有这些机制都必然对胎儿有害。有些无疑是有益的[16］．无论对母亲的风险/收益比如何，所有的证据都表明，只要母体循环维持良好，分娩时硬膜外镇痛实际上对婴儿是有益的，目前使用的局麻药布比卡因似乎是最有利的[17］．
使用硬膜外布比卡因，减少胎盘转移，与新生儿肌肉张力和神经行为反应是正常的。硬膜外给药比脊髓给药更有可能对胎儿和新生儿产生直接的药理作用，因为后者的剂量较小。此外，尽管累积较多的木多卡因可能会产生直接影响，但布比卡因似乎不太可能。在本研究中，a组4%的患者和B组2%的患者有胎粪染色液。
2%的患者出现低血压和代偿性心动过速。早些时候，这种并发症的发生率接近20%。硬膜外镇痛引起低血压的原因有[16]:
•仰卧位导致腔静脉闭塞
神经节前交感神经阻滞，降低外周阻力
•由于失血和其他液体的流失而导致的低血容量。
目前大多数医院在硬膜外镇痛时均采用左侧卧位。我们将所有患者保持左侧卧位，充分预负荷并保持静脉维持液。这可能是本研究低血压发生率低的原因。尿潴留是一种已知的分娩并发症。Weil A [19] Ramsay和Torbet 1993 [20.他首次研究了硬膜外镇痛作为尿潴留的可能危险因素，提示硬膜外镇痛可以通过减少来自膀胱的抑制传入感觉冲动来延迟正常排尿。目前的研究中只有1例(2%)患者在分娩后进行了简单的导尿，患者观察到4小时后患者膀胱恢复控制，不需要其他额外的干预。
虽然硬膜外麻醉和高胆红素血症之间的联系是一致的，但这种联系的原因尚不清楚。除了硬膜外麻醉本身外，还有2个因素被认为是胆红素升高的可能原因。
催产素的使用
•仪器交付
这两种情况更可能是硬膜外镇痛。
器械分娩是一种合理的机制，因为它与新生儿黄疸发生率的增加有关。在本研究中，2%的新生儿在出生后第2天有高胆红素血症，但这些患者没有使用催产素，也没有使用器械分娩。
硬膜外镇痛在分娩中被广泛接受。在本研究中，60%的女性认为她们的体验比预期的好，即优秀，38%的女性认为与预期的一样，即满意。仅有2%的患者出现不完全镇痛。
硬膜外静脉穿刺3例(6%)。这可能是由于技术失误导致的硬膜静脉意外穿刺。没有人出现严重并发症。本研究中1例(2%)患者产后出现背部疼痛，患者口服镇痛后症状缓解。硬膜外分娩镇痛与产妇发热有关。确切的机制尚不清楚;这可能是由于产热增加(例如颤抖)、热损失减少(神经阻滞导致的出汗抑制或由于缺乏过度通气导致的呼吸道热损失减少)或硬膜外镇痛引起的温度调节改变。本研究中0%患者出现发热。硬膜外相关发热通常被认为是由体温调节改变而非感染引起的。在本研究中，大多数患者Bromage评分为0。
在本研究中未发现其他并发症，如硬膜外高位、硬膜穿刺、意外静脉或鞘内注射药物、感染或硬膜外血肿。住院期间无背痛、头痛、尿路障碍等神经性尖叫。
硬膜外镇痛对产妇和胎儿都是安全有效的，经证实能有效减轻疼痛，对剖宫产风险无显著影响，产妇满意度高，对新生儿无影响。剖宫产的发病率、死亡率和成本高于阴道分娩的妇女。自从四十年前硬膜外镇痛被用于分娩镇痛以来，关于硬膜外镇痛对分娩过程的影响一直存在争议。硬膜外镇痛可能与剖宫产难产的风险增加有关，尽管其因果关系尚未得到证实。同样，疼痛与难产有关，但不是难产的原因。因此，已经进行了大量的研究，研究结果导致了实践的变化。硬膜外麻醉被认为可以延长分娩时间;增加催产素需求，器械和手术分娩率;还会引起产妇发热和产后背痛。越来越多的证据否定了其中一些说法。
