研究与评论:牙科科学杂雷竞技苹果下载志
菜单e-ISSN: 2320-7949和p-ISSN: 2322-0090
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印度卡纳塔克邦芒格洛尔575018德拉拉卡特，尼特大学A.B.谢蒂牙科科学纪念研究所口腔种植科。
收到:04/08/2013修改后:14/08/2013接受:20/08/2013
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牙科种植是一个令人兴奋和快速发展的修复领域，与任何涉及操纵骨骼的外科技术一样，医学成像是种植医师的宝贵工具。在诊断、手术、假体和后续治疗阶段，都需要对植入部位进行成像。然而，与医学成像相关的电离辐射的副作用，加上暴露于天然辐射的风险不断增加，严重影响了所使用的成像方式的选择。因此，在治疗的每个阶段选择正确的成像方式对于患者的成功治疗至关重要。这篇综述检查了种植医师可用的各种医学和牙科成像方式，并试图为在治疗的各个阶段选择成像工具提供指导，以确保在整个治疗过程中以及后续阶段将患者暴露在最小有效剂量的辐射下时，所有所需的结构都清晰可见。
放射学，诊断成像，种植牙。
患者口颌系统的康复涉及到诊断、治疗和随访的复杂动态过程。在康复过程的所有三个领域中，临床医生必须依赖可观察到的全身和局部临床结果，以及放射科和实验室数据的支持。
种植是一种快速发展的治疗选择，在咬合康复的部分牙齿和无牙患者。因此，种植医师必须跟上最新的先进的诊断和治疗程序和技术，以成功地治疗并为患者带来利益。如果不这样做，执业人员将面临更大的治疗失败风险和医疗事故责任[1，2］．
在口腔种植学领域，人们可以放心地说“在治疗的每个阶段都需要成像”。文献已经非常清楚地向我们表明，未能采用正确的诊断成像方式，即不能揭示关键结构或骨骼状况[3.，4，5，6]或在后续阶段使用相同的资料[7会给病人带来灾难性的后果。（图1）
图1:在间接提升上颌窦时，由于无法估计上颌窦底的骨质量和数量，种植体意外移入上颌窦。
Frederikson [8]在口腔种植学的早期概述了一种理想的成像方式的要求，可用于诊断和治疗计划的情况下，牙科种植学。他的指导方针仍然适用于今天，并作为一个有价值的工具，在选择一个成像方式。然而，对他的指导方针进行分析后，种植医师会得出这样的结论:“没有一种单一的治疗方式对选址和固定装置评估的所有阶段都是理想的——技术组合是必要的。”
目前可用的成像方式可归纳为:
1.二维成像(平片和数字)
a.口腔内x线摄影
b.头影放射术(颅电放射术)
c.全景放射摄影
d.常规胶片断层扫描
2.三维成像
a.计算机断层扫描(CT)
i.常规CT
2锥束CT (CBCT)
3磁共振成像(MRI)
口腔内x光片或根尖周x光片(IOPA)是一种容易获得的、快速的、椅子边的方式。其在手术和术后随访阶段的价值已被充分证明。在熟练的临床医生手中，标准化根尖周x线片[9]采用长锥平行技术[10能够在纵向测量骨高度和植入物长度方面提供准确的图像。然而，关键的标志，如下颌骨管和上颌窦，一般在x线片的小范围内不可见。
正骨断层摄影术(OPG)或全景x线摄影术(PA)可在较小的辐射剂量下，对上颌骨和下颌骨的牙列或残余脊进行广泛、全面的观察(表1)。比森等人[1195%的牙医将全景x光片作为术前评估x光片。樱等[12]报告称，80%的牙医将全景x光片作为单一检查或与根尖周围x光片结合使用。
表1:植入物诊断成像中的有效辐射剂量概述
然而，图像在垂直平面上有放大误差，在水平平面上有失真。真实的图像数据可能不代表特定位置的实际尺寸。在弓的不同位置之间，数据也可能不一致。
全景x线片尤其适用于治疗计划和放置多个植入物的病例的术后评估，但必须记住，全景x线片单独使用时评估植入物位置有局限性[13］．颧骨植入物的术后即时评估和随访只能通过全景x线片来完成。
头影照相术或颅影照相术提供无牙区下颌联合的信息，包括角度和前庭-舌厚度。术前正面和侧面颅骨x线摄影图像在植骨前非常有用，可以精确评估供骨部位，包括颅顶厚度和联合处的骨体积[14］．此外，它还提供有关上颌和下颌骨牙槽突倾斜度的信息，以及它们在中矢状面的垂直和面舌尺寸。
常规断层摄影术对于在单个象限内规划单个或多个植入物非常有用[15］．在获得的图像中，感兴趣的结构相对清晰，允许对关键结构的宽度和高度进行线性测量，并已被证明是可接受的牙科种植计划[16］．由于患者轻微的移动或相邻结构的重叠，周围结构的图像细节可能不清晰。使用金属标记是全景机精确定位切片的必要条件。然而，一些作者认为，在当今，传统的断层扫描在牙科种植中没有诊断价值[17］．
电脑断层扫描(CT) [18，19］．尽管CT有其局限性——高辐射剂量、合适的牙科软件并不总是可用、成本高、金属修复的光束伪影和散射，但它已经确立了自己在牙科种植成像中的金标准[10］．
“计算机断层摄影术提供了更精确的解剖结构可视化，无需叠加，并允许在保留软组织细节的同时连续查看表面形貌”[20.］．（图2）
图2:ct扫描数据提供连续查看诊断数据的情况下，缺乏骨和通气的鼻窦。
计算机断层扫描已被发现在术前(诊断)阶段有巨大的用途[21，22]特别是在扩骨手术和关键结构如上颌窦可视化的需要[23]，下牙槽神经至关重要。CT也证明了其在移植部位随访中的作用[24，25］．种植医师必须记住，CT在评估种植体的整合时是没有价值的，因为CT图像上种植体周围通常有一个透光带[10］．
机器生成的DICOM图像数据可用于数字规划[26]和数字化模拟手术，以帮助选择植入装置和生成CAD-CAM手术支架。
锥豆计算机断层扫描(CBCT):CBCT不仅允许在轴向平面上“实时”创建图像，还允许在冠状面、矢状面甚至斜向或弯曲的图像平面上创建二维(2D)图像——这一过程被称为多平面改造(MPR)。此外，CBCT数据可按体积而不是切片进行改造，在提供三维(3D)信息的同时减少对患者的辐射剂量[27，28，29，30.，31，32］．在术前规划中使用CBCT优于计算机断层扫描和骨科断层扫描的高对比度结构的优越影像学信息已被充分证明[33，34，35］．CBCT也被提倡用于鼻窦移植评估和骨块移植评估[36］．然而，由于该技术不使用Hounsfields，因此很难从CBCT数据中获得骨密度读数。
牙科锥束CT单元现在可用的尺寸是目前的全景x射线照相机，通常允许单元在一台机器上同时具有全景x射线照相和锥束CT的传感器。根据机器的结构和制造商，允许患者坐着或站着。
磁共振成像(MRI)在磁场中测量体内光子的自旋下降率，并在软组织结构之间提供增强的成像对比。没有电离辐射是MRI的一个很有前途的优点。
据报道，与CT相比，MRI在牙科种植计划的骨骼测量方面是可靠的[37］．然而，其他作者的研究表明，由于产生的骨骼信息有限，MRI仅具有植入前成像的潜力[38，39以及给病人带来的巨大费用。
Hubálková H等[40，41]和科斯塔AL等[42]的研究报告称，正畸钢丝、种植牙和金属修复物确实会在MRI图像上产生伪影，甚至可能使合成的图像无用，但不会对正在接受MRI检查的患者构成威胁。
治疗计划的放射诊断以及在手术和假体阶段的有效评估，以及对治疗患者的未来持续评估是骨整合支持假体患者治疗的首要要求。
在开具治疗x光片的处方时，应牢记Frederikson提出的指导方针[8]，每个阶段的要求，以及患者在治疗过程和随访预约结束时将接受的有效辐射剂量。
一般公众的推荐年辐射剂量上限被引用为5毫希沃特(不经常暴露)和1毫希沃特(非连续暴露)。眼球晶状体、皮肤和四肢的辐射上限为50mSv [43］．正常的放射诊断程序，即使是根尖周x光片也会对病人产生相对大剂量的辐射。表1［43，44]概述了在种植牙科中各种成像方式的有效辐射剂量。
人们应该记住的一个重要点是，骨整合支持假体的康复是一个很可能需要几个月才能完成的过程。在这段时间内，病人可能会受到其他一些天然和人为辐射源的照射[45，46，47，48]其中最大的损失将来自于在种植体治疗过程中可能出现的非牙科疾病的医学成像。因此，在植入物治疗的每个点，这些外部来源都必须纳入放射学处方中。表2列出公众受天然辐射的程度[49］．
表2:公众受天然辐射的照射[49］
在种植体治疗的任何阶段开x光片处方时，种植医师必须考虑患者已经暴露的累积辐射量、当前的辐射量以及他/她在不久的将来可能接受的辐射量。
基于上述考虑，作者提出了以下关于种植体治疗过程中x线片处方的指南。中给出了该指南的概述表3而且4．图3提供了一个示意图的工作流程和各种成像方式的顺序，在恢复一个病人的种植支持假体。
表3:对于不涉及硬组织移植的病例，植牙医师的放射学指南
我取决于土壤和建筑材料的放射性核素组成
2取决于室内氡气的积累
3这取决于食物和饮用水中的放射性核素成分
4评估截骨方向和邻近结构的接近程度
v用于立即的术后评估和最终的手术安置
6确保假体在基台-种植体连接处和假体-基台连接处的准确配合
7用于夹具和假体的一般评估
8对任何植入物周围的病理进行具体评估。
表4:涉及硬组织移植病例的植体医生的放射学指南
图3:植入物支持假体患者治疗的一般连续x光片流程
对于不涉及骨增强术或鼻窦提升术的诊断情况，植入外科医生会发现，使用全景x光片和诊断标记将是足够的(图4)。如需立即拔牙及放置种植体，须在指示拔牙的牙齿旁放一张带有放射线标记的根尖周x光片，以计算所需种植体固定装置的长度及宽度，(图4 b)，当牙齿被非创伤性拔除时，这一点可以再次得到证实。在鼻窦充气的情况下，单种植体修复可以通过放置适当位置的根尖周x线片成功诊断。（图4 c)。在没有ct扫描的情况下，常规横向切片或常规断层扫描将有助于确定骨的颊舌尺寸。（数字4 d）
图4:诊断标记的使用。a -用于全景x光片。B -在根尖周x光片上确定可用的骨高度从窦底开始。C -与牙齿相邻，指示立即拔牙和种植体放置，以确定种植体长度。d -在常规断层扫描中帮助确定颊舌的尺寸和到下颌管的距离。
理想的射线标记物是一个5毫米(直径)的金属球。其他可使用的放射标记物有:牙轮尖、涂钡或特别设计的放射不透明齿[50］．
对于涉及多个种植装置的病例，如固定的全拱桥或可移动覆盖义齿，诊断通过全景x光片完成，其中包含建议种植部位的x光标记。只有在定位关键结构(如下颌骨管)时遇到困难或发现鼻窦充气时，才需要CBCT或牙科CT。当需要在供体和受体部位进行骨增强时，CBCT或牙科CT应该是首选的诊断辅助手段，以确定供体移植物和受体部位的骨体积和密度。
当使用x射线标记使用计算机断层扫描时，建议使用直径为2毫米的球，以减少生成的图像中可能发生的散射量。使用杜仲胶标记物和放射性不透明牙齿也可为放射科医生和技术人员提供有关拟植入部位的信息[48］．
移植物放置后，CT扫描全景x线片可用于确认骨移植物的密度和均匀性，移植物与现有骨的完美融合，以及没有移植物或其他骨碎片的再吸收[14，51］．
通过显微镜检查延迟放置固定装置前或加载时(固定装置与植入移植物同时放置)采集的骨标本，可以最好地观察移植物的巩固情况。
无论放置了多少固定装置，术中导航的x光片必须使用椅侧根尖周x光片(最好是数字x光片)，这仅仅是出于实际原因——患者不能反复移动到全景机!临床使用平行销有助于减少术中导航x线片的数量。
在假体阶段，使用根尖周x线片检查单个种植固定装置的病理和骨整合情况。真正的骨整合测试应该是固定装置的临床检查(例如:使用Osstel诊断设备)，多个植入物应使用全景x光片进行检查。建议采用传统的胶片技术，以避免数码x光片上所见的马赫带效应所造成的混淆(图5)。应始终使用根尖周x线片检查假体修复的适合性，以避免全景片上的放大和扭曲造成的误差。
图5:马赫带效应:辐射光晕是围绕两个健康的植入物和金属修复
在随访阶段，单个种植体修复可以用根尖周x光片检查，也可以用全景x光片检查多个固定装置，同时要注意数字x光片中可能出现的马赫带效应。如果对全景x光片上的一个或多个固定装置的状况产生合理怀疑，则可以对所讨论的固定装置进行根尖周x光片。颧骨植入物应强制使用全景x线片进行评估。
图6而且7显示植入物支持的修复体患者康复的典型x线片序列。
图6:种植牙治疗单颗牙齿脱落的x线片序列:a-侦察OPG, b-术前根尖周围x线片。c-术后即时IOPA, d-假体期前的IOPA评估骨整合。e-骨水泥后根尖周x线片。
图7:全无牙种植患者治疗的x线片序列。a-带诊断标记的术前全景x线片。b -手术后。c和d -假肢的评价
James Hunter说"治疗病人而不是x光"
一种成像方式只能被认为是对当前病例的一种彻底的临床诊断，并在确保专业知识可用以提供该特定方式的准确评估之后。这可以确保患者不会受到伤害，也可以确保成像方式在这种情况下是不合理的。医学成像领域的进展，包括现有方法的新方法和多样化方法[52]，无疑将为患者的诊断、计划和治疗提供更好的可视化结构，并可能降低患者和操作人员的健康风险
因此，只有在治疗的特定阶段采用了正确的成像方式，一个完整的口腔种植体治疗才算完整。
作者要感谢Shishir Ram Shetty博士，口腔医学和放射学系副教授，A. B. Shetty牙科科学纪念研究所在手稿准备期间的建议。
不存在可能导致利益冲突的财务或其他关系。
