研究与评论:牙科科学杂雷竞技苹果下载志
菜单e-ISSN: 2320-7949和p-ISSN: 2322-0090
e-ISSN: 2320-7949和p-ISSN: 2322-0090
修复牙科科学系，沙特阿拉伯利雅得沙特国王大学
收到的日期: 21/09/2017;接受日期:09/10/2017;发布日期: 16/10/2017
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需要口腔卫生服务的有特殊需要的人数正在急剧增加。许多报告表明，与一般人口中的其他成员相比，残疾人有更多的牙科疾病、更多的牙齿脱落和更难以获得牙科保健。许多患有各种疾病、残疾或精神健康问题的患者需要口腔保健方面的"特别护理"，因为在提供常规牙科护理方面存在障碍。护理有特殊需要的病人需要最新的牙科技术。在提供服务时，应该比向非发育障碍患者提供服务时更有耐心和同情心。在为有特殊需要的人提供口腔卫生服务方面，存在许多挑战，这些挑战超出了对其他人群的正常考虑。在这篇文献综述中，我们试图讨论几个特殊护理群体可能遭受的口腔状况;无论是由于身体残疾，还是由于一些药物或任何其他因素，以及如何处理这些情况。
口腔健康龋齿，药物治疗，口干症，透析，细菌，医学上的损害，癌症
有特殊需要的人的数量正在急剧增加
需要口腔卫生服务的有特殊需要的人数正在急剧增加。在这里，有特殊需要人士是指因残疾或身体状况而难以维持良好口腔健康或难以获得口腔健康服务的人士[1］．
许多报告显示，残疾人患牙病的情况更多，牙齿脱落的情况也更多，而且与一般人口中的其他成员相比，他们更难以获得牙科护理[2-6］．残疾人的死亡率也较高龋齿高于一般人群，而且近三分之二的社区住宅设施报告无法充分获得牙科保健[7-9］．
至少25%的脑瘫患者有未经治疗的牙齿疾病;头部受伤的人占30%;17%的听力障碍患者[3.］．特奥会委托进行的一项研究得出结论，智障人士的口腔健康状况较差，患有更多未经治疗的龋齿，牙龈炎和其他疾病的发病率较高牙周疾病比一般人群[10］．来自较低社会经济群体的人和那些被医疗补助覆盖的人比一般人群有更多的牙科疾病，接受较少的牙科服务，许多残疾人都属于这些较低的社会经济群体[2］．
特别注意牙科
特别的照顾牙科是交付牙科保健专为有致残医疗条件或精神或心理限制的患者量身定制，需要超出常规方法的考虑。
有特殊需要的人群很难接触到牙科护理。除了残疾可能使病人无法真正去牙科诊所的挑战之外，有特殊需要的病人通常也无法支付牙科护理费用[11］．
特殊的病人
许多患有各种疾病、残疾或精神健康问题的患者需要口腔保健方面的"特别护理"，因为在提供常规牙科护理方面存在障碍。"特殊护理"一词涵盖范围广泛的疾病:全身疾病、遗传疾病、精神和身体残疾以及正在接受治疗的患者，其中潜在疾病或治疗可能使口腔保健复杂化[12］．
许多医疗条件将患者归入特殊需要类别，如唐氏综合征、脑瘫和苯丙酮尿症，双重诊断如智力迟钝和精神疾病(精神分裂症、双相情感障碍等)，活动范围限制，这些患者往往有可能降低其自我清洁能力的习惯(例如，将食物装在脸颊上，习惯性的舌头运动，吞咽习惯或嘴呼吸)。龋齿治疗是为这些病人提供的一种常见的牙科治疗。食物嵌塞、反流、口干、磨牙和磨牙引起的磨损等因素都会影响牙列和我们修复牙齿的能力。一般来说，只要病人的牙齿能保持健康和不疼痛，牙医就会帮助他们维持牙齿[13］．
在普通牙科实践中提供特殊护理
护理有特殊需要的病人需要最新的牙科技术。在提供服务时，应该比向非发育障碍患者提供服务时更有耐心和同情心。以下的技巧说明，修炼者需要的是慈悲和宽容，而不是特殊的装备:
•利用你的儿科护理培训。
•慢慢来。
•每次只做一点点。
•练习展示、讲述和做。
•营造轻松的氛围。
•建立一个舒适的工作环境13］．
患者教育
教育和激励患者进行有效的日常工作口腔卫生这可能很有挑战性，但如果努力成功了，就会有巨大的回报。一些残疾人在口腔卫生方面没有问题。其他人则因为缺乏认知能力而难以理解和记住需要做什么，就像一些学习障碍一样;残废:缺乏灵巧的手，如在一些身体残疾中;以及缺乏协调性，比如一些神经系统疾病。
了解各种情况如何影响个人管理口腔卫生的能力，并与他们一起调整可用的工具来完成任务，可以使一个人依赖职业和能够保持至少一定程度的独立性之间产生差异[14］．
为残疾人提供口腔保健的挑战
在为有特殊需要的人提供口腔卫生服务方面，存在许多挑战，这些挑战超出了对其他人群的正常考虑。这些挑战要求口腔健康专业人员具有非凡的训练、同理心、耐心和成功的愿望[15］．
为有特殊需要的人制定治疗计划
制定牙科治疗计划的过程通常经过几个阶段。第一阶段包括收集关于个人的数据，然后用于诊断或一组诊断。然后确定一套治疗建议，并与患者和/或其护理人员讨论。经过讨论，制定了治疗方案，以解决各种诊断。必须告知患者或护理人员所有治疗方案的益处、风险和替代方案[15］．
“龋病风险评估管理”(CAMBRA)是一套评估罹患龋病风险的系统，适用于有特殊需要的人士[16］．CAMBRA项目首先确定患者目前和将来患龋齿的相对风险。为了提供关于患者口腔环境的额外信息，也可以进行细菌检测。有几种测试仪器可用来测量变形链球菌和乳酸菌的相对滴度[17］．然后根据食物摄入和营养、家庭护理、专业护理和现有口腔环境等因素确定从低到极高的风险评分。这些龋齿风险指标被分类为生物风险因素或保护因素(包括生物和非生物)。然后可以根据指标和细菌测试的龋齿评分开出药物。
医疗和其他预防性产品包括抗菌漂白剂、氟化物、木糖醇薄荷糖和口香糖、密封剂和其他辅料。风险评估、医疗和健康促进策略都是治疗计划预防部分的必要组成部分。这些预防策略在其他地方有更详细的描述[18］．
特殊护理组的例子
年龄较大的组别
人口老龄化加上天然牙齿在老年时的保留增加，意味着临床医生现在面临着老年牙齿患者的新龋齿挑战。许多患有慢性疾病的患者寿命更长，为此他们服用了更多的药物。最小干预牙科(MID)是一种以证据为基础的现代牙齿患者龋齿管理方法，采用医学模式，由“口腔医生”和附属牙科小组控制疾病。老年MID治疗方法的主要组成部分是评估疾病风险，重点是早期发现和预防;外矿化和内矿化;使用一系列修复、牙科材料和设备;只有在疾病得到控制的情况下，才需要进行手术干预。越来越多的纵向证据表明，在成人和老年人队列中，这些不断变化的龋齿模式，猖獗的龋齿通常发生在相对较短的时间内[19-21］．
在任何一个时间点，并不是所有的老年人都会有显著的口腔疾病．然而，许多老年人最终会经历严重的口腔疾病，因为他们变得更虚弱，更依赖和更认知受损。MID的口腔疾病管理包括对一组不同的主要和修饰因素(饮食、唾液、氟化物或非晶态磷酸钙[ACP])的评估和管理，并结合对斑块-生物膜界面的评估和由此产生的动态口腔疾病过程。对于老年患者，医生可能需要评估其他修正因素，如Ettinger和Beck在合理牙科治疗计划概念中讨论的因素:社会支持、交通、恐惧和焦虑、同意、克制和感知需求[22］．
尤其重要的是，在所有修饰性、原发性(唾液、饮食和木糖醇、氟化物和无定形磷酸钙)和生物膜因素(化学预防)的背景下评估脱矿和龋病的临床模式是至关重要的。由于脱矿和再矿化的过程是连续的，患有活跃或猖獗龋齿的老年人的口腔会出现从低到高的脱矿范围，以及不同程度的空化[22］．
在决定使用哪种预防性或治疗性牙科产品时，临床医生必须(1)回顾目前的口腔疾病和最大的影响因素，(2)首先尝试一种产品，(3)随着时间的推移添加其他需要的产品，(4)审查和调整适当的口腔卫生方案。在许多老年患者中，首先要尝试的两种主要产品类别是唾液功能障碍和化学预防药物。Recaldent产品可能有助于口干和预防龋齿。如病人经常患龋，则建议使用浓度为5000ppm的牙膏或凝胶，并定期使用专业的氟化物清漆[21］．
Daialises病人
随着生存水平的提高，对牙齿健康的关注也越来越多，透析患者出现牙周病、牙髓腔狭窄、牙釉质异常、牙齿过早脱落、口干等多种牙齿疾病的发生率似乎更高。这些问题可能与多种因素有关，如免疫抑制的相对状态、药物、肾性骨营养不良和骨质流失、限制口服液体摄入等。当患者是肾移植的候选者时，确保牙齿健康变得越来越重要，因为免疫抑制方案可能进一步倾向于口腔感染和可能的播散性感染[23］．
在一项为期2年的随访研究中，losey等人。24]报告了更大的牙石形成、牙龈炎、龋齿、牙槽骨萎缩、与骨吸收和牙齿脱落成正比的病理流动性、牙冠、牙桥和填充物下发现的口袋形成和坏死牙齿。
建议
1.在牙科病历上记录病人的病史和用药清单，并在每次就诊时回顾这些文件。
2.透析单位应在透析开始后通知牙医。
3.在非透析日对血液透析患者进行牙科治疗，以确保循环肝素的缺乏。
4.在所有透析患者中使用减少肾上腺素的局麻药，因为大多数是高血压患者。
5.定期为病人做牙科检查，就像他们没有接受透析一样。
6.对于考虑移植的患者，在手术前完成所有必要的牙科护理。
7.如病人肾病科医生建议，应使用抗生素预防[23］．
放射治疗
长期的口面并发症放射治疗头颈部的常见疾病包括口干(口干症)，但味觉丧失、下颌活动受限(牙关紧闭)和较不常见的骨放射性坏死(ORN)也可能是问题。放射治疗也使进一步的手术复杂化，特别是动脉内膜炎，使愈合变得困难。
在儿童中，癌症治疗也可能导致长期并发症，包括牙釉质发育不全、小牙髓发育、牙齿发育和出牙延迟或失败、牙根形成改变，以及颅面骨骼发育不良[25-31］．
预防和治疗癌症治疗的这些口面并发症是很重要的，这需要一个包括有经验的牙科医生和保健师在内的肿瘤团队。这对儿童尤其重要，因为orofacial并发症的发生率是接受类似治疗的成年人的三倍[25，32］．
癌症治疗前
口腔健康
大多数患者(97%)在开始癌症放疗或化疗前需要注意口腔保健[33］．建立和维持口腔健康，以及制订周密的牙科治疗计划，对于尽量减少口腔疾病，以及减少手术干预的必要性和可能的不良后果至关重要[34-36］．
因此，牙科和牙周病应在癌症治疗之前进行治疗，并控制任何口腔感染。病人必须在放化疗开始前达到良好的口腔卫生水平。建议使用洗必泰和氟化物[37］．洗必泰可减少口腔变形菌、链球菌及乳酸菌[38］．饮食控制和局部氟化物治疗是必要的，必须持续一生或口干症期间。
运动障碍
发育性运动障碍是一种神经系统疾病，它会影响大脑处理信息的方式，影响做什么和如何做的计划，并导致运动组织受损。39］．这是一种影响有效口腔卫生能力的常见疾病。高达10%的人口可能会出现运动障碍的症状，其中约2%受到严重影响，男性受影响的可能性是女性的四倍[40］．
运动障碍可能影响口腔卫生任务的因素包括
1.手眼协调能力差。
2.缺乏灵巧的手，特别是双手工作，如使用餐具，自我护理和打扮，如系衣服和刷牙。
3.较差的操作技巧，例如打字和写作困难。
4.抓地力不足，导致“笔握力”不佳。
5.计划和组织思维困难。
6.记忆力差，特别是在短时间内难以听从指令，特别是一次不只一个指令。
7.注意力不集中导致做白日梦，容易分心，完成任务缓慢，所有这些都会影响口腔卫生指导的提供牙科治疗［14］．
所有有运动障碍的人都可以在鼓励下提高他们的灵巧度，他们需要帮助练习简单的任务，然后逐步进入更复杂的活动。这种方法在提供口腔卫生指导(OHI)时很有用，前提是要有耐心和理解[41］．
国家牙科和颅面研究所列出了三个主要原因
1.遗传性或全身性疾病影响口腔健康。
2.正在接受引起口腔问题的治疗。
3.使口腔卫生或牙科治疗复杂化的精神或身体残疾。
残疾人进行有效清洁的技术辅助和方法指导
残疾人士经常需要额外的帮助，以达到及维持良好的口腔健康[42］．为帮助残疾人士在没有协助的情况下进行有效的清洁工作，经常需要技术协助和有方法的指导[43］．改善发育或身体残疾人士的口腔健康，一开始可能进展缓慢，但决心可以带来积极的结果，并对他们的生活质量产生重大影响[42］．
牙刷改编
有效机械控制牙菌斑的最常用工具是牙刷。身体和/或认知障碍的存在会造成握牙刷和操作牙刷的困难。文献中描述了各种牙刷的适应性，以方便在各种情况下管理牙刷[44］．
掌握操纵与控制
对于那些对个人自我护理的主要障碍与握持、操作或控制刷子有关的患者，已经设计出了包括放大手柄、手部附件和加长手柄在内的适应性设计[45］．调整牙刷的目的是提供一个稳定的握把，同时它的形状使人能够在清洁时感受到如何在口中充分地操纵牙刷[43］．对于肩膀或手臂活动受限的人群，他们的手臂和手的活动受限，我们的目标是用一种足够坚固的材料延长刷柄，使刷柄与牙齿表面保持接触，从而施加足够的侧向压力，有效地去除牙菌斑[雷竞技网页版45］．
电动牙刷
一项Cochrane综述得出结论，在短期和长期减少牙菌斑和牙龈炎方面，具有旋转-振荡作用的动力牙刷比手动牙刷更有效[46，47］．据报告，这些措施可提高使用者的依从性，并建议使用者应接受具体指示，以确保正确使用[47］．
预防
预防口腔疾病对残疾人士极为重要，不仅可预防口腔疾病及其并发症，也可避免手术干预和任何相关困难[48］．
为易患龋齿的病人提供预防牙科治疗的三大基石是:氟化物的供应、良好的口腔卫生及精心考虑的饮食[43］．Ahlborg [43]认为，虽然通常很难适应或影响专门的饮食，而且残疾患者的口腔卫生策略也有不同的成功，但在日常饮食中添加氟化物从来都是不可能的。
氟化
氟化物可减少龋齿[49-51]，氟化物最好涂在所有牙齿的整个表面，以达到最大的保护效果，这可通过为每个病人提供定制的载体来实现[52]，并将含有1%氟化钠的凝胶放置在载体中，每天涂抹牙齿5分钟[53，54］．此外，还推荐了一种0.4%氟化亚锡凝胶，供患者在定制载体中自行服用，该凝胶可能具有减少致龋细菌的额外优势[55］．也建议在刷子上涂抹氟化物[56]就像用二乙酸洗必泰漱口的氟化钠一样[57］．
牙膏是将氟化物引入日常口腔健康体系中最常见的方式。对于无法忍受牙膏的人士，可使用牙刷蘸0.2%含氟漱口水，每日使用氟化物[43］．
其他防龋产品
其他专业应用的有效预防措施包括浓缩洗必泰清漆(40% EC40)和1%洗必泰加0.1%百里酚(Cervitec)。尽管患者的反应不同，[58]两种产品均可抑制近端菌斑及唾液中的变形链球菌[59，60]并可在牙龈边缘周围应用，以获得持续的抗龋效果。酪蛋白磷酸肽-无定形磷酸钙复合物(cppp - acp)已被证明有助于牙蚀的再矿化[60，61］．GC牙齿Mousse，含有Recaldent©(cppp - acp)，被建议特别适合因口干症和唾液ph值低而具有高龋齿风险的患者。它可以每天使用干燥纱布保护的手指或棉签，使其适用于发现合作困难或可能不耐受氟化物盘的患者[62］．
口干(口干症)
口干(口干症)是一种最常见的唾液问题，是一种主观的干燥感，可能是由于:
1.唾液流量减少(唾液分泌减少)和/或
2.改变唾液成分。
长期涎流减少(涎液减少)的患者会出现口腔润滑不足，影响许多功能，他们可能会抱怨口干舌燥(口干症)，并可能由于防御能力下降而发展为龋齿和其他感染(念珠菌病或急性细菌性涎腺炎)[63］．
原因
唾液分泌过少有生理原因。因此，在焦虑期间，由于交感神经活动，口干是很常见的;口呼吸者也可能口干，年龄增长与口干有关，这可能是因为唾液腺泡减少，唾液分泌储备下降。
药物
在老年人抱怨口干症，是原因。事实上，口干的主要原因是医源性的。在开始药物治疗或增加剂量与出现口干之间通常有相当密切的时间关系。然而，服用药物的原因可能也很重要。例如，患有焦虑或抑郁症状的患者即使在没有药物治疗的情况下也可能会抱怨口干。
辐照
对于头颈部的恶性肿瘤，如口腔癌，可产生严重的口干症。其他辐射来源，如用于治疗甲状腺疾病的放射性碘(131I)，也可能损害吸收放射性碘的唾液腺。
脱水
与糖尿病、慢性肾功能衰竭、甲状旁腺功能亢进一样，任何发烧或尿崩症都可引起口干症。
唾液腺疾病
它还会引起唾液腺功能障碍。这些主要是Sjögren综合征(一种多系统自身免疫疾病);结节病;艾滋病;丙型肝炎病毒感染;肝脏疾病;囊性纤维化(粘液粘连症)[63］．
唾液分泌不足的并发症
龋齿
它往往涉及光滑的表面和不太容易龋齿的区域，如下切牙区域和牙根。唾液分泌过少可以解释无法控制的复发性龋齿患者，这些患者显然在遵守饮食建议[63］．
念珠菌病
可引起烧灼感或粘膜红斑、舌丝状乳头萎缩、角性口炎(角性唇炎)。
口臭
上升(化脓性)唾液腺炎
它表现为大唾液腺疼痛和肿胀，有时从导管流出脓性分泌物。
牙医注意事项:口干
临床诊断，但可能需要进行调查，包括:
1.血液检查(ESR和SS-A和SSB抗体)。
2.视力检查(Schirmer)。
3.验尿。
4.唾液流速测试(唾液测量)。
5.唾液腺活检(唇腺活检)。
6.成像。
7.胸部x光照片。
8.涎管造影术。
9.闪烁扫描。
10.超声波。
处理唾液分泌过少
任何可能引起口干症的根本原因都应予以纠正;例如，口干症可以用其他药物替代，糖尿病等病因也应予以治疗。应教育患者努力避免可能增加干燥的因素，并保持口腔湿润。
唾液替代品可能有助于症状，各种可用的包括
可能有效刺激唾液分泌的药物可能包括各种胆碱能剂，特别是匹罗卡品。匹罗卡品作为眼药水口服或片剂，可有效缓解症状和改善唾液分泌，剂量可达5mg，每日三次[64，65］．然而，匹罗卡品的片剂形式是首选的，因为剂量可以更好地控制，片剂使用更方便。匹罗卡品的不良反应包括出汗、鼻炎、头痛、恶心和尿频是轻微的，尽管匹罗卡品是哮喘、慢性阻塞性气道疾病或任何肠梗阻的禁忌证。水或冰屑;经常喝水通常是有效的。
由于客观口干症患者患龋齿的风险增加，因此他们采取非龋齿饮食并保持高标准的口腔卫生非常重要。定期使用局部氟化物是长期护理的重要组成部分。使用糖尿病糖或口香糖(含山梨醇或木糖醇，不含蔗糖)可刺激唾液分泌。刺激唾液分泌的胆碱能药物，如匹罗卡品或西维咪林，只能由专科医生使用。应预防及治疗口腔并发症[63］．
药物中的糖
长期服用含糖液体药物对长期和慢性疾病患者有龋齿风险，尤其值得关注[66］．
任何使用含糖药物的牙齿患者都应该被警告患龋齿的风险，并建议询问他们的医生是否有无糖制剂。如果不能满足这一要求，就需要采取适当的龋齿预防措施。此外，用吸管服用液体药物，如果其粘度允许，可以减少药物与牙齿接触的可能性[雷竞技网页版66］．
最近，长期服用三硝酸甘油(GTN)制剂治疗缺血性心脏病与片剂残留部位的局部龋齿有关[67］．片剂诱导pH值迅速下降，不同寻常的是，这种制剂中的乳果糖变得相当容易致龋。易感人士如经常使用甘草酸，应针对他们提出预防建议[66］．
为确保摄取足够的营养而订明的高能量食物补充剂，含有较高的碳水化合物和糖含量[68］．建议人们在一天中经常啜饮，如果吞咽有问题，液体可能会变稠，以避免其被吸入的可能性。这会减少口腔清洁，并进一步增加患龋齿的风险[69］．因此，必须检查含龋糖的食物，并确保建议或按需要采取预防措施[66］．
在慢性疾病患者中，口渴和为了安慰或安慰而吃东西对口腔健康的影响往往被忽视。由于经常摄入含酸性的甜食和饮料，这种行为会导致龋齿和牙齿腐蚀[43］．管理策略包括建议每天定时喝水，并尽可能嚼无糖口香糖[70，71］．
建议减少专业护理人员提供口腔卫生服务的障碍的方法包括:使用综合和有组织的护理计划，其中的要素考虑实施单一的整体评估过程;使用口头风险评估工具;团队和多机构工作的发展;理解并安全处理同意和约束问题;获得口腔卫生设备;支持实施和维持积极的预防制度;以及健全的转介口腔保健服务系统[72］．
实施手术室治疗计划
在回顾了能力、时间和财务方面的考虑因素后，如果患者不能在常规牙科环境中接受治疗，可以为医院手术室制定治疗计划。
恢复稳定
牙齿有大小龋齿病变和正常唾液的患者可以选择修复材料。任何牙齿在卫生或唾液方面的妥协都可能局限于玻璃离聚体修复。修复的牙齿必须有足够健康的牙齿结构，并能抵抗咬合力。没有前牙引导的后牙有过度咬合功能的危险，应适当修复，如果耐受，也许应使用夜间保护装置。对于有深沟和有龋齿风险因素的牙齿，应该考虑使用密封剂和清漆。玻璃离子密封剂使用方便，经济有效。
不锈钢冠对于严重破损的牙齿来说，适合牙齿的修复体是一个很好的选择，需要在铸造冠不适合的牙齿上进行大规模的冠状保护。
修复应使用能够承受所处环境的材料。复合修复体最适合修复牙釉质边缘健康和水分控制的牙齿。在一种制备中较少的珐琅质需要用物理保留物(如汞合金)或化学保留物(如玻璃离聚物)进行修复。
只有当患者能够保持卫生和咬合的标准概念，且冠根比保持正常时，才应考虑固定修复方案。保持修复体边缘在龈上，检查咬合情况。固定徐军教授全麻下的准备工作必须与鼻气管插管或监测麻醉护理一起进行，以便处理闭塞和取压印。根据位置和患者的合作，在常规牙科设置中，器械的交付可能会再次进行全身麻醉、监测麻醉或可能的口服镇静[73］．
鉴于有特殊需求的人数急剧增加，这些人群的健康差距惊人，目前的口腔卫生保健系统无法解决这些问题，口腔卫生专业人员必须积极参与与政策制定者、倡导者以及一般和社会服务专业人员的合作，以解决这些问题。我们需要提高对这些问题的认识，以及许多个人和团体的参与，才能创造一个有特殊需要的人也能受益于终生口腔健康的世界。
