研究与评论:医学与健康雷竞技苹果下载科学杂志
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ISSN: 2319 - 9865
收到日期:06/02/2016;接受日期:22/02/2016;发表日期:29/02/2016
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本文综述了生理学目前的非手术和手术治疗以及痔疮的超声成像。痔疮的定义是正常肛垫的症状性肿大和远端移位。最常见的症状是无痛新鲜直肠出血，但患者也可能出现瘙痒、肿胀、脱垂、分泌物或脏污。目前关于痔疮的病理生理包括肛垫内的支持组织、血管的退行性改变增生，以及痔神经丛灌注过度。一方面，痔切除术一直是手术治疗的主流，而最近其他方法也被采用，包括钉钉痔固定术和多普勒引导的痔动脉结扎术(DGHAL)。另一方面，在日本，自2000年以来，硫酸铝钾和单宁酸(ALTA)硬化疗法已成为所有Goligher级内痔的主要微创非手术治疗方法。同时，痔疮的超声成像也在不断改进，有助于评价治疗效果。
痔疮，微创治疗，超声成像。
ALTA:硫酸铝钾和单宁酸;THD:经肛门痔脱动脉术;DGHAL:多普勒引导痔动脉结扎术;RAR:直肠-肛门修复;ACL:肛垫提升
目前关于痔疮的病理生理包括肛垫内支持组织的退行性改变、血管增生和痔神经丛的高灌注。一方面，痔切除术一直是手术治疗的主流，而最近其他方法也被采用，包括钉钉痔固定术和多普勒引导痔动脉结扎术。另一方面，在日本，自2000年以来，硫酸铝钾和单宁酸硬化疗法已成为所有Goligher级内痔的主要微创非手术治疗方法。同时，痔疮的超声成像也在不断改进，有助于评价治疗效果。
痔疮是最常见的直肠外疾病。当痔疮组织出现症状时出血，脱垂,或瘙痒，可使用“痔疮病”一词[1]。脱垂型内痔在Goligher分类法下分为四个等级，根据严重程度将内痔从I级到IV级进行分级。一级痔疮(I级):肛垫出血但不脱垂;二度痔疮(II级):肛门垫在紧张时脱垂，但自发减少;三度痔疮(III级):肛门垫因紧张或用力而脱垂，需要人工将其置换入肛管;四度痔疮(IV级):脱垂一直在外面，是无法复位的。敏锐地形成血栓嵌顿内痔和被监禁，血栓性痔疮累及周围直肠黏膜脱垂也是四度痔[2]。
一般人群中痔疮的真实患病率是未知的，可能因国而异[3.]。最近，奥地利有报道称，39%的成年大众患有痔疮，其中约一半有症状[4]。
病因仍有争议。原因是多因素的，包括不规律的长时间紧张肠习惯和遗传。支撑性结缔组织退化，导致痔衬垫滑动。显微镜下，痔疮为窦状(没有肌壁的血管结构)[5]。
虽然治疗以保守为主饮食和生活方式改变可以帮助大部分患者，而橡皮筋结扎、硬化疗法和静脉药物可以有效治疗I级和II级痔疮，晚期则需要手术治疗。常规痔疮切除术被认为是治疗IV级痔疮的金标准方法[6]。
由于痔疮切除术与强烈的术后疼痛相关，并可能导致严重的并发症，如肛门狭窄和大便失禁，目前痔疮的治疗正在向非手术方法和非切除手术技术发展[7]。
本文首先综述了痔疮疾病的病理生理学和其他临床背景，然后介绍了目前的非手术和手术治疗方法。最后，对痔疮超声成像的现状进行了综述。
痔疮血管化似乎在痔疮疾病的病理生理学中起着核心作用。直肠粘膜下层动静脉网络增生，即直肠海绵体(CCR)，导致血管压力升高。Ratto和同事报告说，2D多普勒超声可以识别与直肠壁层相关的痔疮动脉，并计算动脉深度[8]。Schuurman等人在解剖研究中研究了直肠远端内壁及其与直肠上动脉的关系尸体［9]。大约在上方2 - 3厘米处齿状线,扭动脉最大直径为2毫米，出现在粘膜表面。这些在粘膜下层继续向下延伸到齿状线，在那里它们分叉成较小的分支，在CCR区域形成某种程度上的神经丛。在最近的研究中，痔神经丛，或CCR，在3D-power多普勒显示在肛管粘膜下层血管造影术经肛超音波成像[10]。
值得注意的是，Mile描述的直肠上动脉(SRA)的三个末端分支，两个右边和一个左边，对应于肛门垫的分布，应该被接受，没有证据，因为其他人经常不同意。几项解剖学研究调查了直肠动脉供血情况、不同直肠动脉的分布模式及其频率[11]。Thomson等报道SRA末端分支的分布在数量和位置上都有很大差异[12]。平均有五(5)个分支(范围从一(1)到八(8))到达痔区。Ratto等人报道，在多普勒引导下，在直肠围1、3、5、7、9和11点钟距离肛门边缘6至7厘米处发现动脉信号[13]。Elmer等人同样报道了六(6)个SRA末端分支(位于直肠周长1,3,5,7,9,11点钟)被发现并通过经肛痔去动脉化(THD)结扎[14]。Toh等报道痔动脉内侧数目为4(4)，58.6%的病例识别出痔动脉位于直肠围1点钟位置[15]。
Aigner等人通过经会阴彩色多普勒研究证明，动脉末梢分支的口径和动脉血流增加与痔疮的出现相关[16]。经肛门功率多普勒超声检查发现，痔生长后血流量明显增加[10]。
虽然一些外科手术减少动脉流入痔疮的技术，痔疮的治疗已经从切除技术转移到创伤较小的程序。最近，痔疮疾病经常采用非切除手术治疗。传统的痔疮切除术是痛苦的，随着技术的发展，替代手术现在是可行的。微创技术治疗痔疮的目的是尽量减少通常与常规痔疮切除术相关的术后疼痛。一般来说，他们会避免暴露的伤口。
III级痔疮的治疗是有争议的。越来越多的微创治疗方案，包括带或不带粘膜切除的粘膜固定术和痔动脉结扎术，现已被提出用于III级痔疮的治疗。这些方法的目的是纠正潜在的病理生理机制涉及病因学痔疮。这些微创和不那么痛苦的治疗的代价是复发风险的增加，但保留敏感的阳极和迅速恢复正常生活而无疼痛的患者非常赞赏[17]。
自2000年起，硫酸铝钾和单宁酸(ALTA)硬化疗法在日本作为一种微创治疗内痔的方法被频繁应用[18-21]。自2000年以来，在日本，所有Goligher级内痔的ALTA硬化治疗已在超过30万(30万)例中进行。
硬化疗法目前已被推荐作为第一(I)和第二(II)度痔疮的治疗方案。然而，ALTA是一种很有前途的新型硬化剂。ALTA与过去的硬化剂不同，可能能够治疗三(III)度或四(IV)度痔疮[20.]。
ALTA用于减少流入和诱导持续性纤维化，促进粘膜层和粘膜下层向肌肉层粘连固定，导致痔无创硬化和复旧[22，23]。图1显示了ALTA的作用机制。
图1:“ALTA的作用机制。”
ALTA硬化治疗是一种以门诊为基础的局部治疗麻醉。此外，ALTA硬化治疗的临床效果很有希望。经ALTA硬化治疗后，IV级脱垂内痔立即消失。肛周皮炎亦有所改善(图2）.ALTA硬化治疗后2年无复发迹象。
图2:“ALTA硬化治疗效果。”
在最近的一项研究中，ALTA硬化疗法被认为是三度痔的有效治疗方法。阿尔塔硬化疗法603例患者(Goligher II级169例(169)和III级435例(435))，在治疗后五(5)年内，II级(90%)和III级(80%)痔疮的成功率很高[23]。无严重或危及生命的并发症发生，所有病例经保守治疗均得到改善[24]。ALTA硬化治疗几乎没有严重并发症，特别是没有需要手术的迟发性出血。矢野等人报告的存在或不存在抗血栓ALTA硬化治疗不影响有效率或并发症的发生，包括延迟性出血[25]。
ALTA硬化治疗已被证明是一种侵入性较小的内痔治疗方法，大多数患者对此治疗感到满意[26]。ALTA硬化治疗后第1天视觉模拟评分(VAS)为1.7分[18]。据报道，钉钉痔固定术术后第1天VAS评分为5.1,THD评分为3.1 [1]。
此外，这种硬化疗法的成本/效果非常高。ALTA硬化治疗的费用非常便宜。ALTA硬化剂的价格约为每瓶5000美元(40美元，35欧元，30英镑)。一次手术需要一(1)到两(2)个小瓶。除了一次性注射器和针头，这种硬化疗法不需要使用一次性设备。
该手术的目的不是切除痔疮，而是通过结扎供应动脉来减小痔疮的大小，并恢复脱垂粘膜的解剖位置。DGHAL和钉钉痔固定术的目的是通过减少肛管血流(去动脉化)和消除肛管无直肠来纠正痔疮的病理生理粘膜分别脱垂(复位)。
DGHAL最初用于II级痔疮，它有令人鼓舞的短期结果，术后30天发病率低[27]。该技术的进一步发展使通过改进的肛门镜进行粘液固定术成为可能，从而减少流向肛垫的血液以及它们在高肛管中的提升和固定。这种被称为THD的新方法成功应用于III级痔疮，即使在中期(一(1)至五(5)年)也有良好的疗效，复发率为12-27% [28，29]。DGHAL治疗II级至IV级痔疮的结果良好，总成功率为90.7% [30.]。一项包括28项研究和2904例患者的系统综述报告了合并复发率为17.5%(值得注意的是，一些IV级痔疮也被包括在内);术后出血率5%;再干预率为6.4% [31]。这项技术现在已经得到NICE的认可。32]。
然而，Pucher等人报告说，未来的试验还必须包括成本/效果分析[31]。痔疮手术很常见，每年在英国国民医疗服务体系中进行超过61000例手术。这涉及大量成本，包括一次性设备的成本，PPH每次操作仅一次性设备的成本就约为500英镑。相比之下，DGHAL一次性手术的费用估计为每次420英镑，而Milligan-Morgan痔切除术(MMH)的费用则要低得多[33]。
皮筋结扎技术疼痛较轻，但对于较高级的痔疮可能不那么有效。
皮筋结扎用于II期和III期痔疮。其II期疗效约为75%，III期疗效约为66% [34]。将橡皮筋绑在视线有限的地方，靠近齿状线留下痔动脉未结扎，导致复发概率高[35]。
大多数大型试验和荟萃分析表明，橡皮筋结扎是痔疮最有效的门诊治疗方法，一些作者认为高达80%的患者对短期结果满意[6，36]。
ACL方法是治疗晚期痔疮的一种新的非切除术入路[37]。该手术的目的不是切除痔疮，而是破坏肛门环周围的肛门垫，并恢复脱垂粘膜的解剖位置。修复是通过缝合颅侧面和中间部分破坏肛垫内部括约肌肌肉。在中位随访26个月期间，复发率为2.4%(3/126)。无肛后狭窄，无严重并发症。
如果能消除肛管紧绷造成的充血效应，那么肛垫就会恢复正常状态，无需自行移除肛垫，症状就会得到预防[38]。
SH和STARR是治疗痔疮和排便障碍的广泛手术[39]。环形吻合器用于切除痔近端多余的直肠黏膜圈，并将痔重悬于肛管内[17]。SH不会损害痔疮的敏感上皮[17]。Burch等报道，与常规痔切除术相比，SH术后疼痛减轻，手术时间缩短，住院时间缩短，恢复期缩短，但脱垂率和脱垂再干预率较高[40]。
STARR还被证明通过使用两个吻合器成功治愈直肠脱垂和直肠前突[41]。Zanella等人报道STARR手术可降低并发症和复发的发生率，应考虑用于III级或IV级痔疮患者[42]。
当出现直肠内粘膜脱垂时，SH仅适用于周向III级痔疮，并由训练有素的外科医生进行，因为会出现严重并发症。SH和STARR术后并发症并不少见，可能难以处理[39]。
Sultan等人首次建议使用经阴道超声内镜在未受干扰的肛管中显示肛垫，Nicholls等人最近发现，在特发性失禁患者中，使用该技术可减少可测量的肛管:垫的比例[43，44]。
Trans-perineal超声波显示正常和有症状的痔疮患者有显著差异。术后与术前有显著差异，正常患者的垫层面积明显低于术后[45]。二维多普勒超声可以在体内评估肿瘤血管化，从而反映肿瘤血管生成［46]。Miyamoto等人将2D多普勒超声技术重新应用于ALTA硬化疗法治疗的痔疮组织血流评估[47]。测量功率多普勒成像(PDI)区域，使用光标勾勒出痔病灶的功率多普勒信号，大约在齿状线上方1cm处。经多普勒引导ALTA硬化治疗后，pdi面积显著减小。经临床和无镜检查确定的治愈病例继续显示pdi面积减小。pdi区域可能是一个有用的成像生物标志物，以评估内痔治疗的反应。
此外，三维(3D)超声和功率多普勒血管造影已被引入作为新的超声诊断工具。该技术允许获取子宫内膜体积数据，并使用3D功率多普勒映射评估整个子宫内膜的血管状况[46]。Miyamoto等人将该技术应用于痔疮的评估[47]。经ALTA硬化治疗后，痔内血流量明显减少(图3）.
图3:“3d多普勒血管造影。”
痔疮的治疗范围从饮食生活方式的彻底改变手术，视乎症状的程度及严重程度而定(表1）.目前痔疮的治疗正在向非手术方法和非切除手术技术发展。ALTA硬化治疗作为一种微创和基于办公室的III级痔疮手术尤其有前途。因此，我们需要提高对痔疮的病理生理学和超声成像的理解，以促进新的和创新的痔疮治疗方法的发展。
表1:"目前内痔分级治疗"
没有一个
