晚期痔疮的微创治疗及痔疮超声成像

摘要

本文综述了生理学目前痔疮的非手术和手术治疗及超声成像。痔疮被定义为正常肛门垫的症状性扩大和远端移位。最常见的症状是无痛性新鲜直肠出血，但患者也可能出现瘙痒、肿胀、脱垂、分泌物或脏污。目前痔疮的病理生理包括肛门垫、血管内支持组织的退行性改变增生以及痔丛的高灌注。一方面，痔疮切除术一直是手术治疗的主要方法，而最近其他方法也被采用，包括痔钉固定术和多普勒引导的痔疮动脉结扎术(DGHAL)。另一方面，在日本，自2000年以来，硫酸铝钾和单宁酸(ALTA)硬化疗法已成为所有高级别内痔的微创非手术治疗的主要方法。此外，超声成像的痔疮是改进和有用的评估治疗。

关键字

痔疮，微创治疗，超声成像。

Abrreviations

ALTA:硫酸铝钾和单宁酸;THD:经肛痔去动脉化;DGHAL:多普勒引导痔动脉结扎术;RAR:直肠-肛门修补术;ACL:肛门垫提升

核心提示

目前痔疮的病理生理包括肛门垫内支持组织的退行性改变、血管增生和痔疮丛的超灌注。一方面，痔疮切除术一直是手术治疗的主要方法，而最近其他方法也被采用，包括痔钉固定术和多普勒引导的痔疮动脉结扎术。另一方面，在日本，自2000年以来，硫酸铝钾和单宁酸硬化疗法已成为所有高级别内痔的微创非手术治疗的主要方法。此外，超声成像的痔疮是改进和有用的评估治疗。

介绍

痔疮是肛肠最常见的疾病。当痔疮组织引起诸如出血，脱垂,或瘙痒，可使用"痔疮病"一词[1］.在高氏分类中，内痔脱垂分为四个等级，根据严重程度将痔疮分为I到IV级。一级痔疮(一级):肛垫出血但不脱垂;二度痔疮(II级):肛垫在用力时脱出肛门，但自行减少;三度痔疮(III级):肛垫因用力或紧张而脱出肛门，需人工插入肛管;和四度痔疮(IV级):脱垂一直在外面，并且无法减少。敏锐地形成血栓嵌顿性内痔和被监禁，血栓性痔疮累及圆周直肠粘膜脱垂也是四度痔疮[2］.

一般人群中痔疮的真实患病率尚不清楚，可能因国而异[3.］.最近，奥地利有报道称，39%的成年普通人群患有痔疮，其中约一半有症状[4］.

病因仍有争议。原因是多方面的，包括长时间紧张，不规则肠习惯和遗传。支撑结缔组织退化，导致痔疮垫滑动。显微镜下，痔疮呈窦状(没有肌壁的血管结构)[5］.

虽然保守治疗基于饮食和生活方式改变可以帮助大多数患者，而橡皮筋结扎、硬化疗法和增静脉药物可以有效治疗I级和II级痔疮，晚期则需要手术治疗。传统的痔疮切除术被认为是IV级痔疮的金标准方法[6］.

由于痔疮切除术与术后剧烈疼痛有关，并可能引起严重的并发症，如肛门疼痛狭窄和大便失禁，目前痔疮的治疗正在向非手术方法和非切除手术技术发展[7］.

本文首先综述了痔疮病的病理生理学和其他临床背景，然后介绍了目前非手术治疗和手术治疗的方法。最后，对目前的痔疮超声成像进行综述。

现代痔疮病理生理学

痔疮血管化似乎在痔疮病的病理生理中起着核心作用。直肠粘膜下的动静脉网络增生，即直海绵体(CCR)，导致血管压力增加。Ratto和同事报告了2D多普勒超声可以识别与直肠壁层相关的痔动脉，并计算动脉深度[8］.Schuurman等人研究了直肠远端内壁及其与直肠上动脉的关系尸体［9］.大约2到3厘米以上齿状线,扭动脉最大直径为2mm，向粘膜表面显露。这些在粘膜下层继续到齿状线，在那里它们分化成更小的分支，在某种程度上形成CCR区域的神经丛。在最近的研究中，3d功率多普勒显示了肛管粘膜下层的痔疮丛(CCR)血管造影术经肛门超声成像[10］.

值得注意的是，Mile关于直肠上动脉(SRA)的三个末端分支的描述，两个右一个左，对应于肛门垫的分布，应该被接受，没有证据，因为其他人经常不同意。一些解剖学研究探讨了直肠动脉的血液供应和直肠动脉的分布模式及其频率[11］.Thomson等报道SRA末端分支在数量和位置上的分布差异很大[12］.平均有五(5)个分支(范围从一(1)到八(8))到达痔疮区。Ratto等人报道，在多普勒引导下，在直肠周长1、3、5、7、9和11点钟的距离肛门边缘6至7厘米处发现动脉信号[13］.Elmer等人同样报道了SRA的六(6)个末端分支(位于直肠周长的1,3,5,7,9和11点钟)被识别并通过经肛门痔状去动脉化(THD)结扎[14］.Toh等报道痔动脉内侧数为4(4)，58.6%的病例痔动脉位于直肠周长1点钟位置[15］.

Aigner等人通过会阴彩色多普勒研究证实，动脉末端分支的口径和动脉血流量的增加与痔疮的出现有关[16］.经肛门功率多普勒超声检查，痔生长后血流量明显增加[10］.

微创现代治疗Iii级或Iv级痔疮

虽然一些外科手术技术解决动脉流入痔疮的减少，痔疮的治疗已经从切除技术转移到创伤较小的程序。最近，痔疮疾病通常采用非切除手术治疗。传统的痔疮切除术是痛苦的，随着技术的发展，现在有了替代手术。微创技术治疗痔疮的目的是尽量减少术后疼痛通常与传统的痔疮切除术。一般来说，他们会避免开放性伤口。

三级痔疮的治疗是有争议的。越来越多的微创治疗方案，包括粘膜固定术加或不加粘膜切除术和痔动脉结扎，现已被提出用于治疗III级痔疮。这些方法旨在纠正潜在的病理生理机制病因学痔疮。增加复发的风险是为这些微创和更少痛苦的治疗付出的代价，但保留敏感的阳极和迅速恢复无疼痛的正常生活是非常受患者欢迎的[17］.

自2000年以来，硫酸铝钾单宁酸(ALTA)硬化疗法在日本作为一种微创治疗内痔的常用方法[18-21］.自2000年以来，ALTA硬化疗法已在日本治疗了30多万(30万)例高级别内痔。

阿尔塔硬化疗法

硬化疗法目前被推荐作为一(I)度和二(II)度痔疮的治疗选择。ALTA是一种很有前途的新型硬化剂。ALTA与以往的硬化剂不同，可以治疗三(III)度或四(IV)度痔疮[20.］.

ALTA用于减少流入，诱导持续纤维化，促进粘膜和粘膜下层与肌肉层的粘连和固定，导致痔非侵袭性硬化和复发[22，23］.图1显示了ALTA的作用机制。

ALTA硬化治疗是一种以门诊为主的局部治疗麻醉。此外，ALTA硬化治疗的临床结果非常有希望。IV级脱垂内痔经ALTA硬化治疗后立即消失。肛周皮炎亦有改善(图2)。ALTA硬化治疗后两年内无复发迹象。

在最近的一项研究中，ALTA硬化疗法被认为是三(III)度痔疮的有效治疗方法。阿尔塔硬化疗法663例(603例)患者(Goligherⅱ级169例，ⅲ级435例)，在治疗后5年内，ⅱ级(90%)和ⅲ级(80%)痔疮的成功率很高[23］.未发生严重或危及生命的并发症，经保守治疗均有好转[24］.ALTA硬化治疗几乎没有严重的并发症，特别是没有需要手术的迟发性出血。Yano等人报道了存在或不存在抗血栓治疗不影响ALTA硬化治疗的有效率或并发症(包括迟发性出血)的发生[25］.

ALTA硬化疗法已被证明是治疗内痔的一种侵入性较小的方法，大多数患者对这种治疗感到满意[26］.ALTA硬化治疗后的视觉模拟评分(VAS)在术后第1天为1.7分[18］.据报道，术后第1天(1)VAS评分为5.1分，THD评分为3.1分[1］.

此外，这种硬化疗法的成本/效果非常高。ALTA硬化疗法的费用非常便宜。ALTA硬化剂的价格约为每瓶5000欧元(合40美元)。一次操作需要一(1)到两(2)个小瓶。除了一次性注射器和一次性针头，这种硬化疗法不需要使用一次性设备。

多普勒引导下痔动脉结扎术(DGHAL)联合直肠肛管修复术(RAR)

该手术的目的不是切除痔疮，而是通过结扎供应动脉来缩小其大小，并恢复脱垂粘膜的解剖位置。DGHAL和吻合器痔固定术的目的是通过减少流向肛管的血流量(去动脉化)和消除肛管直肠来纠正痔疮的病理生理粘膜分别脱垂(复位)。

DGHAL最初用于II级痔疮，其短期效果令人鼓舞，术后30天的发病率较低[27］.该技术的进一步发展使通过改良的肛门镜增加粘液固定术成为可能，既可以减少流向肛门垫的血流量，也可以将其提升并固定在高肛管中。这种被称为THD的新方法成功地应用于III级痔疮，即使在中期(1 - 5年)也有良好的效果，复发率为12-27% [28，29］.DGHAL治疗II至IV级痔疮疗效良好，总成功率为90.7% [30.］.一项包括28项研究和2904例患者的系统综述报告了17.5%的总复发率(值得注意的是，一些IV级痔疮也包括在内);术后出血率5%;再干预率为6.4% [31］.这项技术现在已经被NICE认可[32］.

然而，Pucher等人报道，未来的试验还必须包括成本/效果分析[31］.痔疮手术很常见，在英国，每年有超过61000例手术在NHS中进行。这与巨大的成本相关，包括一次性设备的成本，PPH每次操作的成本约为500英镑。相比之下，DGHAL一次性手术估计每次手术花费420英镑，而米利根-摩根痔疮切除术(MMH)的费用要低得多。33］.

橡皮筋结扎

橡皮筋结扎技术不那么痛苦，但对更严重的痔疮可能不那么有效。

橡皮筋结扎用于II期和III期痔疮。II期和III期的疗效分别约为75%和66% [34］.橡皮筋绑在视力受限的地方，靠近齿状离开痔动脉的线未结扎，导致高复发概率[35］.

大多数大型试验和荟萃分析表明，橡皮筋结扎是痔疮最有效的门诊治疗方法，一些作者认为，高达80%的患者对短期结果感到满意[6，36］.

肛垫提升(ACL)

ACL法是治疗晚期痔疮的一种新的非切除术方法[37］.该手术的目的不是切除痔疮，而是破坏肛环周围的肛门垫，并恢复脱垂粘膜的解剖位置。修复是通过缝合颅侧面和中间部分的破坏肛垫到内部括约肌肌肉。中位随访26个月，复发率为2.4%(3/126)。无肛门后狭窄，无严重并发症。

如果能消除紧绷肛管的充血作用，那么肛垫就会恢复到正常状态，症状就会得到预防，而不需要移除垫本身[38］.

吻合器痔固定术(SH)和吻合器经肛直肠切除术(STARR)

SH和STARR是治疗痔疮和排便障碍的广泛手术[39］.环形吻合器用于切除痔近端多余的直肠粘膜环，并将痔重悬回肛管内[17］.SH不会损伤痔疮的敏感上皮[17］.Burch等报道，与传统痔疮切除术相比，SH术后疼痛更少，手术时间更短，住院时间更短，康复时间更短，但脱垂率和脱垂再干预率更高[40］.

STARR也被证明可以通过使用两个吻合器成功治愈直肠脱垂和直肠前突[41］.Zanella等人报道，STARR手术导致并发症和复发率较低，应考虑用于III级或IV级痔疮患者[42］.

当伴有直肠内黏膜脱垂时，SH仅适用于伴有直肠内黏膜脱垂的环周III级痔疮，并应由训练有素的外科医生进行，因为发生了严重的并发症。SH和STARR术后并发症并不少见，可能难以控制[39］.

超声成像

苏丹等人首先建议使用经阴道腔内超声对未受干扰的肛管中的肛门垫进行可视化，Nicholls等人最近发现，使用该技术，特发性尿失禁患者可测量的肛管:垫比降低[43，44］.

Trans-perineal超声波正常与有症状的痔疮患者有显著差异。术前与术后比较差异有统计学意义，正常患者的缓冲面积明显低于术后[45］.二维多普勒超声可以在体内评估肿瘤血管化，从而反映肿瘤血管生成［46］.Miyamoto等人将2D多普勒超声技术重新用于评估ALTA硬化治疗后痔疮组织的血流[47］.功率多普勒成像(PDI)面积测量使用光标勾勒出功率多普勒信号的痔病变，约1cm以上齿状线。多普勒引导下ALTA硬化治疗后，pdi面积明显减小。治愈的病例，通过临床和镜下检查确定，继续显示pdi面积减少。pdi区域可能是一个有用的成像生物标志物，以评估内痔治疗的反应。

此外，三维(3D)超音波和功率多普勒血管造影已被引入作为新的超声诊断工具。这项技术可以获取子宫内膜体积数据，并使用3D功率多普勒成像评估整个子宫内膜的血管状况[46］.Miyamoto等人将该技术应用于痔疮的评估[47］.ALTA硬化治疗后，痔内血流量明显减少(图3)。

结论

痔疮的治疗范围从饮食生活方式的改变要彻底手术，视乎症状的程度及严重程度而定(表1)。目前痔疮的治疗正在向非手术方法和非切除手术技术发展。ALTA硬化疗法作为一种微创的、基于办公室的治疗III级痔疮的方法尤其有前景。因此，我们需要提高对痔疮的病理生理学和超声成像的理解，以促进痔疮治疗的新颖和创新方法的发展。

利益冲突

没有一个

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