研究和评论:医学和健康雷竞技苹果下载科学杂志》上
菜单ISSN: 2319 - 9865
ISSN: 2319 - 9865
Sudeep谢蒂1Vinay V Bangera1,毗迦Bhandary1帕拉山,汉2,苏达山Bhandary1
整形外科学系,J医学科学研究所,Kuntikana,芒格洛尔575004年,印度。
整形外科学系斯医学科学研究所Mukka, Suratkal,芒格洛尔575004年,印度。
收到日期:2013年4月07接受日期:2013年6月3日
访问更多的相关文章rayapp3
许多研究证实闭合髓内钉的优势;然而在某些情况下,金永林技术可以替代和有利的。金永林的评估效果,方便和结果髓内钉治疗股骨骨折患者和与以前发表的报告。30经历了金永林联锁钉治疗股骨骨折的患者进行评估的结果。评价包括不同方面的运动范围在臀部,膝盖,肢体长度差异,延迟愈合,mal-union,非联盟,感染,移植失败和其他手术后疼痛等并发症。的功能评估患者和相应的分级涉及标准完成像mal-alignment,旋转,缩短。膝盖弯曲和扩展进行了评估,手术后。结果被分级为优秀的23例,4例患者出现3例和公平。三个病人限制弯曲的膝盖超过90º的16周跟进。联盟发生在80%的个人在不到19周时期。 Infection was seen in our series in two patients (6.66%). Delayed union (defined as the presence of inadequate callus at 16 weeks post operatively) was seen in our series in four patients (13.33%). Sixteen percent patients had complications like implant failure or quadriceps wasting. A secondary procedure like dynamisation was required in 13% of the individuals. The mini-open reamed interlocking intramedullary nailing for fractures of the femoral shaft is an excellent modality of treatment. It appears that all fractures from the lesser trochanter to the femoral condyles such as transverse, comminuted, spiral, segmental, oblique fracture can be treated successfully by this technique. Moreover the fractures of the upper third and lower third which is difficult to reduce by closed technique can be treated better with open technique with lesser complications.
股骨骨折髓内钉关闭时,金永林髓内钉,;并发症;骨连接不正,非联盟,mal-alignment;感染、骨髓炎。
股骨骨折的轴在骨科practice1常见。股骨骨折的谱宽,范围从非移位应力性骨折和严重粉碎骨折和软组织损伤。股骨骨折通常是由于高能最强力量足以骨折骨体(1]。股骨骨折是机动车事故的结果,行人/汽车事故,体育相关的创伤,枪声伤口,从一个高度和主骨或转移性疾病。股骨骨折模式根据不同应用的数量和力量的方向吸收。的艺术治疗股骨骨折轴是微妙的,需要正常校准和肢体的早期功能康复。
股骨骨折的治疗经历了重大的进化在过去的一个世纪。直到最近用夹板固定、牵引作为最终的治疗方法。牵引治疗方法有许多缺点由于控制不佳的长度、对齐、旋转、肺功能不全的发展由于仰卧位和关节僵硬。手术治疗与钢板和螺钉有许多缺点。这是一个承载装置,由于应力屏蔽效应骨量减少发生在移植骨界面后板切除导致低得多。几乎所有diaphysial骨折髓内程序的选择(2]。治疗的目标是稳定可靠的解剖允许动员主要是仰卧位。它也有助于早期肢体功能,允许髋关节和膝关节运动和肌肉强化。髓内可能开启和关闭的选择方法。
关闭股钉通常需要一个表,使骨折连续牵引复位骨折,耗费的时间,与腓神经麻痹和pudental等并发症,筋膜室综合征,过度暴露于辐射和减少和mal-rotation不足的碎片。在肥胖病人和与多个损伤的病人费时使用断裂表。虽然传统髓内开放的优点是容易学,好减少手术时间短,并根据研究开放钉等并发症高感染率和延迟愈合和不愈合。这些并发症是可以避免的,如果最小的软组织剥离完成期间减少骨折。
本研究试图强调的管理在成人股骨骨折轴金永林IM钉联锁。我们的研究比较的结果治疗股骨骨折轴的成年人对待金永林IM联锁与之前发表的文献结果钉治疗股骨骨折轴的成人IM钉联锁关闭。我们旨在研究成人股骨骨折轴管理与IM钉联锁,比较开放的方法的结果与标准文献发表的同时,强调开放技术的优点和缺点。我们试图做出前瞻性研究治疗股骨骨折轴的成人金永林的IM钉联锁和评估方法功能和解剖结果。
32成人股骨的生长板骨折患者(闭合骨折)处理金永林铰IM联锁钉在我们研究所2008年1月至2012年6月的时候32例两个病人并没有跟进。30例患者的研究。随着年龄的病人包括超过20年,封闭的骨折,横向,短斜,股骨骨折轴与一只蝴蝶片段,螺旋骨折,新鲜骨折患者不到3周和骨折从5厘米以下小转子内收肌结节5厘米以上。患者年龄小于20年,开放性骨折,股骨的预先存在的畸形或病理骨折被排除在外。骨折严重粉碎骨折(Winquist类型III和IV)和大于3周大过于排除在外。
一旦病人带来伤亡,每个病人的气道,呼吸和循环进行了评估。任何其他公司现有伤势排除如果发现震惊了,抢救措施。在进入病房,详细的历史是年龄、性别、职业、损伤模式,当前和过去的疾病有关。骨科和其他相关系统相应的损伤进行评估和管理。因为我们的目的是最早经营,骨折股骨与固定牵引托马斯夹板固定住。每当延迟手术预期,骨牵引术被认为是。所有骨折分类根据AO分类。止痛药、抗生素、破伤风类毒素,输血管理时必要的。常规调查做了手术病人和尽早一旦病人的一般情况稳定。的整个长度的x光照片与膝盖和髋关节股骨前后视图和侧面视图。 Preoperatively the length of the nail was calculated clinically and radiographically. Clinically, the length of the nail was measured from the tip of the trochanter to the joint line of the unaffected leg and 20-30mm was deducted. Radiographically, on AP (anterio-posterior) view from tip of greater trochanter to upper border of patella of the unaffected leg and 15% of radiographical magnification is deducted.
术前准备包括患者禁食8小时后,用充足的血瓶试验后都准备好了。每个病人的肢体脐下包括私处准备和betascrub擦洗,系统性的抗生素,第三代头孢菌素是静脉注射手术前30分钟服用。手术技术包括病人处于横向卧位的位置,受影响方臀部弯曲约40 - 50°,膝盖弯曲大约90°,膝盖弯曲的影响肢体延长约20 - 25°给通畅C臂的形象。足够的填充物骨性日珥。6厘米的皮肤切口是由转子的尖端向上符合股骨轴。臀大肌肌肉切割符合其纤维和梨状肌窝触诊。入口点是用直尖锥子。髓管穿孔在梨状肌窝略内侧的转子。球将导丝通过入口点进入近端片段到骨折。关闭减少被人工牵引,如果尝试,成功实现,减少,骨折部位是通过横向方法公开后确认该网站在c臂刻痕后图像和股外侧肌和反映它与最小的前方和后方软组织解剖2 - 3厘米的切口。 No periosteal elevation was done. The fracture was reduced and the guide wire was passed into the distal fragment after freshening the fracture edges with a scoop. The position of the guide wire was confirmed under image intensifier in both AP and lateral view and the tip of the guide wire was hammered into the subchondral bone. After checking the fracture reduction, direct measurement of the nail was done by subtracting the exposed length of the guide wire from its overall length. Thorough wash of the exposed wound was done with normal saline and muscle was allowed tofall back over the fracture site to prevent the loss of reamed material which has osteogenic potential from the fracture site. Reaming was done with flexible reamers. Reaming was done in 0.5 mm increments up to 1 mm larger than the chosen nail to make nail passage easier. Teflon sleeve was inserted over the ball tipped guide wire and was exchanged for the nail guide wire. The teflon sleeve was removed after confirming satisfactory placement of nail guide wire. The chosen nail was then mounted on the jig and the nail was mounted over the guide wire and inserted using a hammer. The position of the nail was then checked both in AP lateral views with image intensifier and the guide wire was removed. Rotational alignment was checked clinically intraoperatively.
远端锁定是自由地技术和使用c臂。同样,近端锁定是近端夹具的帮助下完成的。第二个螺丝是放置在类似的方式。最后,整个指甲的长度,减少,近端和远端锁定螺丝检查图像增强器。刀伤被betadine和生理盐水和皮肤缝合。无菌垫和压缩绷带应用。
常规术后护理是建议患者止痛剂和抗生素。股四头肌加强和积极协助运动练习和直腿都开始上涨2nd天根据疼痛状态。患者尽快动员与拐杖或沃克疼痛和当地条件允许部分脚趾触摸负重。物理治疗师要求教他们静态练习。在10 - 12缝合线被移除th术后,病人出院。他们建议承担体重断裂模式和工会在胸部跟进的迹象。后续完成在6th,12th,18th和24th周,跟进一段18个月不等,临床和放射学评估。
获得的数据进行了分析使用“Z”测试的意义。
表1:人口数据
人口统计数据、类型、模式和骨折是表1中详细的水平。AO分类骨折,创伤后操作相关的伤害和持续时间所示表1。手术和麻醉因素中描述表2。手术细节关于类型的钉子(植入),直径,类型的锁,遇到的困难,和持续时间的手术,估计失血所示表2。术后股四头肌的练习,负重、二级过程dynamisation和植入物移除详细表3。的持续时间和持续时间的工会骨折所示表3。并发症和功能结果所示表4和5分别。相关的损伤包括多发性损伤6例,被描述表1。一个病人有关联的肱骨骨折;拐杖行走是不可能的,直到骨折联盟(辐射)。两个相关患者下肢骨折,non-weight除非动员在手术后第一周开始,然而,部分负重从4 - 5个星期手术。血胸,头部受伤和脾损伤并存于每一个病人,因此负重被推迟(2 - 4周)。
表2:手术因素。
我们标准的整合是一个临床上固体,无痛的愈伤组织;全髋关节和膝关节的运动;与全重,轴承没有拐杖行走:最低,影像学证据的大型连续外部愈伤组织的桥梁断裂。患者评估功能和解剖。本研究评估功能的结果是分类系统的基础上完成的,结果比约恩·O Thoresen et al (9]。
在三十的跟进结果骨折被评为优秀在23日3好,公平在4。在结果评为优秀mal-alignment nil最低,缩短最小,膝盖的动作范围完整,没有疼痛或肿胀。在病人分级结果好一个病人有外翻mal-alignment 10º和缩短约2厘米,断裂位于远端粉碎性类型和第三和钉偏离中心,内侧放置远侧地。这是被切除远端螺钉在术后2周,操纵股骨进入正确的位置,重新插入螺丝。相同的病人也有髋关节疼痛的指甲移除后要做一年。第二个病人分级结果好了外翻mal-alignment 5º由病人容忍好但是膝盖的活动范围小于120º因为病人不配合理疗。第三个病人分级结果好缩短约1.5厘米和粉碎性骨折是品种。
表3:手术后的事件。
表4:并发症(N = pf患者数量)
表5:功能结果,数据的患者数量。
表6:与目前的研究比较不同的先前的研究。
的四个病人分级结果公平的一个病人有限制的右膝弯曲超过90º,同一病人侧骨折的胫骨钉联锁处理由于膝盖疼痛后的手术没有按照理疗指导建议。第二个病人分级结果公平也有限制的右膝弯曲超过90°和相同的胫骨和腓骨骨折病人身体的同侧的由联锁处理我的右胫骨和腓骨的半空心板,因为疼痛后的手术理疗不能令我们满意。第三个病人分级结果公平的外部旋转畸形15º和缩短约1厘米,同一患者股骨粉碎性骨折的位于第三低。患者的畸形是容忍,缩短治疗鞋提高,第四个病人分级结果公平降低了膝盖弯曲超过90º,同一个病人了深放电慢性鼻窦感染,病人已经开发了大量的浪费和股四头肌肌肉纤维化。所有患者旋转mal-alignment或成角畸形和缩短粉碎性各种骨折或骨折是位于上部或下部三分之一的股骨。
并发症所示表4。在我们的系列没有内部主要手术并发症。在两个病人有困难在减少,其中一个病人粉碎性骨折位于较低的第三和其他螺旋骨折位于第三低。在一个病人打破了钻头钻井的远端锁定孔骨折低横向位于第三。锁定在另一个病人有困难在螺旋骨折患者远端螺钉孔位于第三。手术后并发症对膝盖和臀部的运动范围,所有的患者髋关节运动的全面。三个病人限制弯曲的膝盖超过90º的16周跟进。在两个病人同侧胫骨骨折的病人持续接受联锁钉,因为疼痛状态后的手术病人没有全力配合理疗政权。一个病人膝盖僵硬了深部感染,大腿的肌肉纤维化和股四头肌浪费。系列三个病人(10%)有缩短的影响。 One patient had shortening of about 2 cm in whom the fracture was located in the lower third and was of comminuted type. The same patient had associated complication of 10º of valgus mal-alignment for which the patient was taken to operation theatre at 2 weeks postoperatively after suture removal ,the distal screw was removed and reinserted after manipulation and correction of valgus mal-alignment and subsequently the shortening was also corrected. The second patient had shortening of about 1cm in whom the fracture was comminuted type and located in the lower third of femur. This patient tolerated the shortening well after shoe raise. The third patient had shortening of 1.5 cm and had comminuted fracture in the middle third and he tolerated the shortening well after shoe raise.
系列感染被认为在两个病人(6.66%)。第一个感染是在7号病人病人手术后一天开始发烧,发冷,温柔持续在缝合区骨折的部位。开始预防性使用抗生素,被缝合,伤口被彻底洗净,拭子送检开放文化和敏感性。感染是肤浅和生物体生长在文化是金黄色葡萄球菌。一个明确的文化和敏感性报告后静脉注射抗生素开始,紧随其后的是连环敷料。推迟二次关闭伤口在第四篇op一周后我们确定感染已经平息,但抗生素持续了两周。
在第二个病人感染了糖尿病有关。病人在手术后第三周发烧和疼痛和肿胀了放电的脓缝合疤痕影响大腿。预防性抗生素开始立即覆盖革兰氏阳性和革兰氏阴性的生物。病人被送往操作剧院,伤口已经精疲力尽了,骨折部位和钉子的入口点和侵略性的清创术和抗生素拉登做珠子和血糖水平控制的医学应用。脓拭子被文化和敏感性。伤口敞开引流脓液。明确静脉注射抗生素开始根据文化报告之后,感染在相当大的程度上平息,但依然存在。抗生素拉登珠子被摘除了,3个月后的手术。骨折在22周去实现延迟愈合。患者慢性骨髓炎和指甲被开发后一年后足够的总苞成立了一年以后。 Sequestrectomy and debridement of the sinus tract done at the time of nail removal and the infection subsided. This patient had severe restriction of knee flexion beyond 90 º and could not return to his pre-fracture occupation because of increased morbidity.
延迟愈合(定义为存在的不足愈伤组织在16周后手术)系列被认为在4名患者(13.33%)。这四个病人三个骨折是横向类型和第四个Winquist I型粉碎性骨折。3例患者取得了联盟在20到24周后间隔稀释增效法在16 - 18周。一个病人深感染延迟联盟取得了联盟在22周后感染是充分的控制。然而,我们观察到没有不愈合。Mal-union在3例(10%)在我们的系列。一个病人5º外翻mal-alignment骨折是横向的,位于第三低。这是容忍的病人。第二个病人外翻的10ºmal-alignment骨折粉碎,位于第三低。这个病人有关联的缩短2厘米。 The patient was treated after second postoperative week with manipulation with correction of valgus after removal of the distal locking screw followed by reinsertion of the distal locking screw after adequate correction was achieved. The shortening disappeared after mal-alignment was corrected. The third patient had external rotational deformity of 15º which was associated with shortening of 1 cm. This patient tolerated the deformity well and no correction was required. In two patients (6.66%) the distal locking screw was broken at 12 weeks postoperatively but the fracture went on to achieve union and the broken screw was removed at the time of nail removal at 18 months post-operatively.
系列一个病人髋关节疼痛(3.33%),两个病人(6.66%)有膝盖疼痛,两名患者(6.66%)有股四头肌浪费在术后4周随访全部患者髋关节和膝关节疼痛轻微程度的痛苦,忍受没有特定的治疗.Out两股四头肌浪费人深部感染患者骨折部位和浪费依然存在。股四头肌的其他病人浪费实现正常的股四头肌与激进的理疗。
系列中的所有患者骨折后可以达到pre-fracture水平活动联盟除了一位深部感染患者不得不改变自己的职业,因为增加的发病率。
切开复位,钢板接骨,恢复长度和对齐,需要一个广泛的手术解剖与大量失血和一个小但明确的感染风险,延迟愈合和不愈合,植入失败(3]。标准关闭或开放髓内后跟牵引治疗三到六周是另一个选择,但它妥协髓内的全部好处,因为它没有完全消除的可能性进一步缩短骨折部位和旋转并没有很好的控制。开髓内辅助环扎术连接提供了一个良好的机械解决方案特定的粉碎性骨折,但它会增加感染的风险和延迟愈合4]。
克服这些困难几个调查人员已经开发和实现了一个锁钉。锁钉到骨是通过增加自攻螺丝通过小孔插入位于两端的指甲借助图像增强器(5]。联锁钉提供直接的长度和旋转稳定骨折和允许动员病人没有缩短的风险。早期动员后骨折的股骨已被证明有很大的优势在关节的灵活性和经济影响。联锁钉可以通过开放和封闭的技术。钉已经被许多作者提倡关闭。
关闭钉的优点是保护骨折血肿和关闭期间除了铰孔钉存款植骨材料断裂部位(6]。在封闭钉周围的软组织信封骨折碎片仍然完好无损。关闭钉的缺点是它需要专用设备,导致过度辐射,导致转移困难病人骨折表在肥胖病人和多个受伤的病人,手术是长期和年轻的整形外科医生的技术是很困难的。也有增加mal-rotation的机会。关闭钉后感染的几率很小。
打开IM钉联锁的优点是它不需要特殊的设备,辐射越少,准确的骨折碎片inter-digitation时可以减少和技术很容易学习。开放技术的缺点是失血,皮肤疤痕,骨折血肿理论上丢失,从铰孔骨移植物丢失,没有工会和延迟愈合的机会很高。打开我的缺点联锁钉可以最小化如果软组织解剖保持最低完成系列因此获得的利益开放和封闭的IM联锁钉技术。
在我们目前的一系列的30个病人我们试图比较研究与其他系列的数据发表的IM钉联锁关闭和开放的髓内。我们也试图比较技术用的是类似于我们的研究提出的珍钟辽et al (7]。比较也用发表一系列开髓内提出的与环扎术布线约翰斯顿et al (4]。由于数据非常变量只有一个粗略的比较可以。
平均住院在我们的研究中还不到其他研究和统计学意义(p < 0.05)。手术的时间在我们的研究中是比较封闭的IM钉联锁的研究Thoresen BO et al9 (p > 0.05)和开放的IM联锁钉的水沟廖et al (7)(p > 0.05)。然而在一系列约翰斯顿et al4打开钉,环扎术连接和关闭IM联锁钉手术持续时间比较,差异具有统计学意义(p < 0.05)。系列平均失血量更少因为只有最小的软组织剥离和切口完成只有2 - 3厘米。手术中失血与廖水沟等研究al7 (p > 0.05)和约翰斯顿et al4系列(p > 0.05)关闭IM钉联锁但有统计上的显著差异的研究Winquist RA et al (8)(p < 0.05)的研究封闭钉和约翰斯顿et al (p < 0.05)的一系列开放钉失血的更多。因此开放技术的缺点是最小化的新技术(表6)。
有显著性差异(p < 0.05)相比,时间联盟系列研究的IM钉联锁关闭约翰斯顿et al (4)和Winquist RA等联盟早期但我们联盟时间与IM钉联锁关闭的研究Thoresen薄熙来等[9](p > 0.05)。延迟愈合的四个病例(13.33%)观察到在我们的系列是与一系列的IM钉联锁关闭约翰斯顿et al (p > 0.05)和Kempf等10)(p > 0.05)。
关闭固定方法的主要优点是骨结构可以与一个完整的恢复软组织信封。许多发表的研究已经证明了优越的封闭锁髓内的结果,如可靠的骨折愈合和感染率较低。获得一个闭合复位,骨折表目前使用,尽管他们可能会引起并发症,需要转移病人严重限制了多发伤患者的护理。虽然他们是有效的减少在实现一个封闭的技术似乎繁琐和不熟悉大多数整形外科医生。
面对多发伤患者快速固定是必要的,这些技术可以延长程序,把患者额外的风险。几项研究表明,在多受伤的病人的生存机会增加了即时长骨骨折的固定11]。水沟廖et al (7)证明的有效性金永林IM联锁钉在他的系列,发现它有用的在多个受伤的病人。我们在我们的系列应用开放IM钉联锁的技术不仅在多个受伤的病人,而且所有的股骨骨折闭合技术相比,有令人满意的结果。我们排除了winquist III和IV型,从我们的研究开放性骨折。
在最大的研究封闭铰髓内Wolinsky等报道一个联盟93.6%的速度在初始钉和整个联盟98.9%的速度在一个额外的程序(12]。我们演示了一个联盟100%的速度。在我们的系列中我们遇到在16周跟进四个延迟愈合。三个病人骨折愈合之间dynamisation 20到24周后1/3的病人和其他病人没有dynamisation最终取得了联盟。联盟的平均时间17.6周几乎是类似或优于所有其他系列的开启和关闭钉如下表所示。
观察到的骨连接不正发生率低的系列,但最终的功能结果是令人满意的,没有病人需要手术干预。其他出版一系列封闭的IM钉联锁Thoresen [9]et al, Kempf [10)等显示mal-union率较高,但无统计学意义(p > 0.05)。所有mal-alignment发生的患者,骨折在第三低。Thoresen [9)薄熙来等系列中观察到,在股骨远端骨折更容易mal-alignment和报告在他的系列mal-union率为21.79%。
系列与缩短患者的比例少,所有的病人可以保守管理因为缩短不超过2厘米。这与其他出版一系列封闭的钉,缩短由于mal-union率是高的,而我们的系列。这可以解释为开放期间取得良好的解剖减少我们钉从而降低mal-union系列和缩短率。所有的系列骨折缩短是观察粉碎性骨折(Winquist II型)。缩短很少发生在病人与病人类型我粉碎,节段骨折或骨折稳定模式(13)(短斜或横向骨折)。
的两个系列观察感染率是肤浅的,没有哪一个最终影响结果,相关的其它感染很深和病人不受控制的糖尿病和功能结果是影响病人。这个病人继续实现延迟愈合。相比其他一系列IM钉联锁关闭我们的感染率是高但它确实会影响最终的结果只有一个病人(3.33%)与深部感染。即使在这个病人糖尿病相关的病人增加对感染的易感性。感染比例在我们的研究中观察到相比没有统计学意义的一系列IM钉联锁关闭Winquist RA8 et al (p > 0.05)和开放的IM联锁钉Jen - Chung廖(7et al (p > 0.05)。
多数病人在我们的系列中运营的头四天。早期手术固定在长骨骨折和多发伤患者的生活储蓄和显著减少肺部并发症,死亡率、多器官功能衰竭和呆在重症监护室的长度14,15]。骨折的早期固定有助于避免软组织刚度使得减少困难。我们的技术的一个优点是,完成整个过程所需的时间很短,因为没有时间浪费在减少骨折后2到3次,封闭的减少。
我们的技术的一个重要限制是粉碎的程度。在严重粉碎性骨折(Winquist类型III和IV),没有皮质的桥台裂缝水平,和旋转校准和长度稳定性可能我们很难控制。在这种情况下使用我们的技术是不可取的。
很明显,金永林铰联锁骨髓内钉治疗股骨骨折的治疗是一个很好的方式。结果具有可比性,如果不是比关闭锁髓内钉如果某些步骤精心。大体上都在小转子骨折股骨髁部横向等粉碎,螺旋,节段,斜裂缝可以治疗成功的技术。而且上第三和较低的第三的骨折很难减少封闭技术可以更好的开放技术。
金永林髓内钉联锁允许好inter-digitation mal-union的碎片和降低了发病率和malrotation尤为重要在上部和下部第三节段和骨折的股骨。最后,髓内钉将继续关闭黄金标准治疗急性股骨骨折,但在关闭的情况下减少是不可能打开迷你髓内钉与小切口和最小的软组织剥离结果与股骨骨折轴钉减少关闭。然而与小心病人选择和适当的手术技术的技术开放钉可以安全有效的关闭方法。