第比利斯国立医科大学第一大学诊所肿瘤科，格鲁吉亚第比利斯
收到的日期: 14/09/2017;接受日期:24/09/2017;发布日期: 03/10/2017
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多中心/多灶型乳腺癌被认为是保乳手术的相对禁忌症。根据上世纪的研究结果，多中心/多灶乳腺癌保乳手术后局部复发率超过40%。因此，这些数据被认为是乳房切除术倡导者的主要论据，在这些病例中作为非替代手术治疗。肿瘤整形外科技术的广泛应用为我们解决这一难题提供了可能:切除含肿瘤的象限，以获得清晰的边缘和满意的美容结果，而不增加疾病并发症的风险。对于多中心/多结节性乳腺癌，当肿瘤大小小于2cm且腋窝淋巴结无恶性累及征象时，可避免全腋窝淋巴结切除术;在临床上腋窝淋巴结阴性的情况下，前哨淋巴结活检可能是标准的选择。当然，辅助治疗应根据个性化医疗的原则，基于多学科综述的结果，并考虑到现代先进的指南和建议。
多中心/多病灶乳房，癌症，肿瘤整形乳房手术
保乳治疗，本质上意味着不仅提供保乳手术(BCS)，还包括辅助放射治疗，这大大降低了疾病局部区域和远处复发的风险，并被认为是治疗的一个组成部分乳腺癌保守治疗[1，2]。传统上，在一个或几个乳房象限出现一个以上的恶性肿瘤，可能被称为多灶和多中心乳腺癌(MMBC)。此外，多焦病变局限于乳腺某一象限的通常称为多灶性癌和同一乳房或双侧乳腺不同象限的多灶性病变-多中心癌[3.-5]。这种定义上的差异可能是由于肿瘤生长的形态发生不同造成的:在多中心癌中，多个肿瘤起源于一个象限的导管内系统，而在多中心癌中，多个肿瘤生长的焦点出现在不同象限的导管内系统。因此，可以得出结论，多灶性癌症是一种单克隆性疾病，而不是多中心的[6]。
根据Tot等人。[7]应考虑导致多中心癌症发生的几种情况:
•细胞从一个恶性病变到乳腺不同象限的有机内扩散。
•在一个或两个乳房-同时出现从不同的恶性转化区域。
广泛的导管内病变(EIC) -作为疾病的初始阶段和多中心/多病灶性的主要来源[7]。
迄今为止，乳腺癌的多中心/多灶形式一直被认为是乳房保守的相对禁忌症手术，依据如下:
1.多中心乳腺癌-这是一种乳腺恶性疾病，具有更强的侵袭性。
2.在多中心的情况下，保留手术后局部复发率远高于术后乳房切除术．
3.从佐剂中获益放射治疗在多中心疾病的情况下要少得多。
4.其实，多中心乳腺癌保守手术后，不可能在美容上达到“满意”的效果[8]。
因此，在概念上，公认的乳房保守治疗标准——提供足够的肿瘤手术并获得满意的美容效果——将处于危险之中。根据上个世纪的研究结果，多中心疾病保乳手术后局部复发率超过40%。因此，这些数据被认为是乳房切除术倡导者的主要论据，而不是替代方案外科处置在这些情况下[9]。根据FE Vera-Badillo等人记录的数据[10]， R Wolters等。[11]，以及钟安培等。[12]，多中心乳腺癌的患病率在5.2%- 15.8%之间。使用这种疾病诊断选择的“金标准”-乳房磁共振成像(MRI)，急剧增加了疾病的传播程度[10-12]。N Haussami等人进行的研究荟萃分析显示，在临床单侧乳腺癌的情况下，MRI成像可将隐匿性原发肿瘤的检出率提高近16%。此外，MRI具有高频率的所谓假阳性反应的特征:因此，在形态学检查后，约1/3的可疑病变表现为良性[13]。假阳性结果的高比率反过来又对治疗质量产生了负面影响，在手术的主要主要选择是保留乳房的情况下，25%的患者转为乳房切除术[14]。改变传统方法的必要性，特别是对多中心乳腺癌进行保守治疗的可能性——在技术进步方面，提高治疗方式的质量，主要是对乳腺癌“自然史”的新理解——似乎是合乎逻辑的。根据R. Wolters等人获得的数据，在多中心乳腺癌病例中，接受过保乳手术或乳房切除术的组的总生存率相同，这使得对所有T1/T2期多中心(多病灶)疾病患者进行保乳手术成为一种可能和安全的选择[11]。根据W Lim等人记录的数据，在单中心和/或多中心癌症的情况下，保乳手术后局部复发率彼此没有差异[14]。G Gentilini等人进行的一项大型回顾性分析显示，对于多中心(多灶)乳腺癌，在手术切缘为阴性的情况下，术后进行辅助治疗(化疗、免疫治疗、放疗或内分泌治疗)，保乳手术(BCS)可能是乳房切除术的安全替代方案[15]。
患者-女士，35岁，于2017年6月27日向TSMU第一大学诊所肿瘤科申请，主诉左乳多发结节。超声检查:在左乳下外侧象限5小时投影处，距皮肤6mm处发现一个形状不均匀的组织结构，大小为4 × 3毫米，回声减弱。大小3.5 × 3mm的相似结构的形成反映在同一乳房下象限的边界6毫米深处。左腋窝可见直径2毫米、回声结构不变的淋巴结。超声图像对应左乳多中心癌。乳房x光片显示:左乳下外侧和下象限边界有两个强度增大、形状不均匀、大小为5 × 4mm和4 × 4mm的结节。怀疑左乳多中心癌。FNA -后在细胞内和脂肪物质背景上可见导管上皮细胞表达增殖，并有导管癌相应的细胞多态性征象活组织检查和细胞学检查的点状。应该强调的是，患者在第比利斯的几家肿瘤诊所接受了超声和乳房x光检查，并接受了活检和乳腺部门的保健人员的检查。同事们意见分歧:根治性乳房切除术或乳房切除术-保留乳头-乳晕(NASM)复合，伴有或不伴有立即乳房重建。
在TSMU第一大学诊所进行的检查显示，该妇女已分娩(2次生理分娩)，哺乳持续了1年，没有个人肿瘤或家族易感性。检查:乳腺对称，上睑下垂(3级)，体积E(罩杯)大小，肉眼可见-无病理。乳头乳晕复合体的位置对称，视觉上没有变化。触诊:在左乳下象限边缘触诊一活动范围受限、表面不平整、粘稠粗糙、大小1.5 × 1.5 cm的肿瘤形成物。在同一乳房的下外侧象限(大小分别为1.0 x 1.0 cm和1.0 x 0.5 cm)发现了两个相互依赖、体征相似的构造。患者右乳未见病变。双侧区域性无病理改变。行乳腺磁共振成像(MRI)检查。所获得的乳腺x线片上，乳晕和皮肤不变，腺体结构不均匀，脂肪组织丰富。双侧乳腺均可见单个囊性带产生高信号(T2se)，轮廓直、清晰，大小0.5 cm。 By the first type of contrast, in accordance with the MRI data, it corresponds to fibro-cystic changes; the largest - on the left, on the border of lower quadrants 1.5 cm of size and 3.6 cm distance from the skin.
在此背景下，在左乳下外侧象限投影上可见距离皮肤1.7 cm和2.2 cm处的两个大小分别为0.9 cm和1.0 cm的非均匀结构的体积形成。通过减法，他们保持对比。对于这两种构造，第二种类型的图是有特征的，根据结论，这是低恶性程度的特征，需要与形态调查的结果相关。右乳静脉造影剂后，未见造影剂病变。两腋区均无病理改变。
手术计划
计划行癌性四边形切除术(Wise型乳房成形术，为上皮瓣的NAC提供血液供应)，并行腋窝淋巴结切除术。术前标记在患者站姿下进行。是否做过胸骨线标记、乳腺经络、乳下褶皱及左乳基底性肿瘤结节定位(图1及图2)．
图1:术前的标记。
图2:乳晕周围，去上皮细胞化，活动和移除包含象限的病变。
在全身麻醉下沿着术前标记线进行切口。手术初期为含象限肿瘤的动员，需要对预定大小的皮肤区域进行去上皮化。然后，对病变损伤的象限进行活动并进一步切除。标记象限切除边缘，并将材料送去进行形态学研究，以确定“阴性”肿瘤边缘。伤口用杀菌剂冲洗干净;通过凝固和结扎中等口径血管止血(图2)．
上述手术的下一阶段是术后缺损的癌性闭合(图3)，乳头乳晕复合体颅骨移位。切除空腔边缘后(为了便于识别未来照射区面积)，在乳晕周围去上皮区做两个垂直切口，使形成的萌芽促进乳头乳晕复合体向上移动(图4)．
图3:左乳腺四边形切除术后，去上皮化带和切除后缺损。
图4:乳头乳晕复合体(NAC)动员。
乳房重塑使用情境和真皮下缝合进行，因此产生的疤痕复制了倒“T”的形状。(图5)．在腋窝做额外的切口，便于接近i - iii水平的淋巴收集器，这些淋巴收集器被移除了末端阻滞。腋窝引流，伤口用消毒液处理，并采用皮下连续缝线缝合(图6)．
图5:乳房再造闭合后手术。
图6:术后12天。
根据形态学检查(#3988)，沿切除组织的切除边缘未发现肿瘤病灶。在左乳切除的受损部分，发现3个不同的肿瘤结节(大小为11毫米、8毫米、10毫米)，确定为浸润性导管癌。分化程度为GII - with in situ component，其中分化率也为GII。需要注意的是，观察到淋巴管侵犯，但未见神经周侵犯。在所研究的19个淋巴结中均未发现转移病灶。免疫子宫化学结果证实本病为激素敏感性(ER+， PR-， Her2/neu1+)， Ki为67.5%。
保乳手术完全符合外科肿瘤学的肿瘤整形原则。一象限内所有恶性病变均已切除。已经实现了负切缘-这是这类手术的主要任务。手术中，通过额外的切口去除I-II-III水平的腋窝淋巴结。肿瘤整形手术所取得的令人满意的美容结果规定了患者满意度的高或优秀评级。乳腺之间有明显的形状差异(图7)由于放射上皮炎和纤维化，在辅助放射治疗后，术后观察可能更加明显，这就是为什么总是避免一次性对称手术，仅在第一次手术干预后6-12个月进行(图7)．
图7:术后一个月。
病灶愈合，残余初始应变，肉瘤形成适中，术后第12天拔除引流管。为了最大限度地降低疾病局部和全身复发的风险，由于患者年龄小以及疾病的免疫形态学特征，建议根据NCCN、ESMO、ASCO指南进行辅助化疗和卵巢消融(含蒽环类药物的6个周期+ Goserelin)，然后进行辅助放疗，然后进行辅助内分泌治疗。
对于多中心/多灶性乳腺癌，可以采用保守性乳房手术治疗，而不是乳房切除术，这被认为是治疗恶性肿瘤的不可替代的方法肿瘤这种类型的。对于多中心/多结节性乳腺癌，当肿瘤大小小于2cm且腋窝淋巴结无恶性累及征象时，可避免全腋窝淋巴结切除术;在临床上腋窝淋巴结阴性的情况下，前哨淋巴结活检可能是标准的选择。辅助治疗应按照个性化的原则进行规划医学，根据多学科审查的结果，并考虑到现代先进的指南和建议。
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