布宜诺斯艾利斯大学卡巴,布宜诺斯艾利斯,阿根廷
收到日期:10/02/2017;接受日期:14/03/2017;发表日期:21/03/2017
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简介:磷酸盐(BPs)提供一个众所周知的,有利的治疗作用在骨组织接受这些药物的患者。目的:本研究的目的是将长期治疗与氮磷酸盐ONJBPs(磷酸盐引起的下颌骨坏死),最常见的副作用在下巴。2007年,AAOMS ONJBP的概念定义为“一个暴露的骨头坏死区域嘴里出现了八周与磷酸盐治疗病人在接受长期治疗,谁没有收到头部和颈部放射治疗。”Subsequently in 2009 the AAOMS defined 4 clinical stages (0 to 3) of ONJBPs. Subjects and methods: Between January 2007 and December 2013 25,538 patients were referred to the Department of Maxillo-facial Surgery and Traumatology II of the School of Dentistry, University of Buenos Aires Argentina. All these patients underwent surgical dental treatment and the 1097 patients found to have healing dyscrasias were subsequently divided into three groups. All 1097 patients included in this study underwent semiological systemic clinical, dental, biochemical, histopathological studies as well as densitometry and X-ray imaging. Results: Of the 25,538 patients evaluated, 0.33% were found to have ONJBP. Of the 1097 patients with healing dyscrasias, the incidence of ONJBP was 7.75%. Among the 270 patients who took BPs the incidence of ONJBPs was 31.5%. Clinical studies in Group 1 patients revealed mainly stage 1 and 2 disease. There were no significant differences in CTX levels for either of the two groups evaluated. Conclusion: The results of the present study suggest a significant incidence of ONJBPs, especially when only individuals treated with BPs are included for the calculations. It is also clear that interaction among healthcare professionals is essential, since ONJBPs prevention is better than its treatment.
磷酸盐、ONJBPs、骨质疏松、肿瘤、CTX
分类的下颚和头骨类似于其他身体的骨头,但由于各种稳态刺激(外胚层的结构、牙齿、中胚层结构:肌肉,眼球,等等),生物力学响应是不同的1,2]。BPs anticatabolic药物,主要是zoledronate,磷酸盐,alendronate, ibandronate, risendronate (ZOL、PAM、啤酒、IBA RIS),用来降低骨重建,防止骨量的丧失,从而减少脊椎的风险,据统计有和髋关节骨折通过增加骨矿物质密度(3]。
氨基BPs治疗也可能预防骨转移。体外,BPs减少细胞迁移、增殖、粘附和抑制细胞毒性T的活动淋巴细胞(4]。
2007年,AAOMS定义骨坏死长期治疗相关的下巴(ONJBPs):“暴露坏死骨区域在口中持续8周,在长期的治疗磷酸盐和无头部和颈部放射治疗”。这病理学在上升是由于使用更强大的BPs骨微环境中保持更长时间。2009年四个阶段(0 - 3)ONJBPs定义基于osteonecrotic病变的临床和放射学方面(1]。一个潜在的逻辑理论解释骨坏死的发展涉及血管生成的悬架,就像个基点抑制血管生成生长因子(VEGF)。但最重要的是,我们知道ONJBPs化学osteomyelites和从它遵循临床保守治疗管理,而不是切除的上颌骨次削减5]。组织学检查骨活检样本从患者获得ONJBPs骨髓炎的迹象:细胞碎屑,细菌殖民地和炎症浸润。薄比正常的存在,坏死硬化骨小梁透露,展示一个区分mosaic-like结构。这个事实反映了一个方面类似于骨与pagetoid特性,无法获得营养和明显的改造(6]。
这项研究的对象是那些由牙医和医生治疗病人颌面部手术和创伤学牙科学院的第二布宜诺斯艾利斯大学。病人的参与是完全免费的,自愿和保密的。所有受试者签署知情同意在证人面前不是有关教育部门承认的研究之前。
入选标准
病人surgical-dental发达骨愈合治疗和恶液质过程。遵守赫尔辛基宣言的原则。
排除标准
病人没有签署知情同意;病人接受放射治疗头部和/或颈部或系统性病理学骨组织的正常生理机能,修改。
所有患者接受牙科手术和被分为:患者组我个基点与ONJ (n = 85);BPs没有ONJ患者组II,表现出异常的疗愈,自发地汇出(n = 185);第三组:病人不接受BPs谁表现出异常的治疗,自发地汇出(n = 827)。
所有的患者纳入本研究进行了系统的临床研究(临床体征评估:暴露的骨头,炎症,骨髓炎,粘膜变化,组织损伤、次削减、面部发红、水肿、口臭、口腔干燥,流涎,磨牙症。神经症状和体征评估:感觉异常、麻醉、镇痛,神经痛。评估临床症状:出血、化脓、粘膜瘘,皮肤瘘,破伤风,鼻窦炎,bucco-nasal沟通,buccosinusal沟通,假肢disadaptation,骨折,口腔运动,rizolysis,牙齿崩裂,腺病,发烧,发烧,高热,模糊,味觉障碍,味觉丧失,吞咽困难、呕吐、疼痛、头痛、食欲不振。Stomatologic损伤评估:水疱、脓疱、红斑、肿瘤坏死,溃疡,假膜瘘。临床牙科检查:DMFT, O 'lleary Silness爱,时刻的糖,和出血指数;成像研究:根尖周的x射线、全景x射线,猫。
BPs此外患者进行了生化研究。常见的实践:CBC, erythrosedimentation率、尿毒症、尿酸血症,胆醇血症,血糖,完整的血液凝结的研究,为骨和phospho-calcium代谢和具体测试包括:钙血症,phosphatemia, calciuria, phosphaturia, creatininemia, creatininuria,骨吸收标记:血清CTX;ELISA(北欧生物科学);骨形成标志物:粮农组织;比色麦胚凝集素沉淀试验,25-hydroxy维生素D试验(25箱):Diasorin (RIA)系统化医疗骨病服务的医院丹尼何塞·德·圣·马丁医学院布宜诺斯艾利斯大学;微的股骨颈、腰椎L1-L4。根据基础病理,治疗医生的interconsultation也要求。活检是ONJBPs患者。其他ONJBPs患者进行骨样本汇出的组织学研究自发剥落的这些FOUBA病理解剖学的服务。缓和药物治疗是急性系统性症状和体征的存在规定等待自发死骨切除术;根据评估临床病例抗生素的处方包括:阿莫西林+克拉维酸500毫克125毫克,甲硝哒唑500毫克,环丙沙星500毫克; antiseptics: Clorhexidine 0.12%, Povidone Iodine 10%, Rifamycine 0.05%; and painkillers: Ibuprofen 400 mg, Paracetamol 500 mg) [7]。手术后的控制在1、2、4、8、10周认为必要的任何时期(8]。
结果表示为平均值±标准偏差(SD)或均值和百分位数25% - 95%,根据变量的分布。这些评估通过的常态SHAPIRO-WILK测试通过列文和方差同质性测试。使用方差分析数据与正态分布进行分析(方差分析),而不对称分布式数据分析利用克鲁斯卡尔-沃利斯检验非参数数据。多重比较的测试应用于不同群体之间的差异来确定其中组有显著差异。使用SPSS 19.0统计分析程序为Windows (SPSS,芝加哥Inc .)。P值低于0.05 (P < 0.05)被认为是显著的。
2007年1月至2013年12月25538人(平均年龄:12年55±)称牙科手术对我们部门进行评估。1097(663名女性和434名男性,平均年龄为55.8±12.3岁)提出了骨愈合失调;270(253女性和17名男性,平均年龄62.4±6.7个基点)。7组我:85名患者(78名女性和男性,平均年龄67.2±9.1)第二组:185例患者(175女性,男性,平均年龄57.7±12.0);第三组:827(410年女,417名男性,平均年龄42.7±18.0)。
ONJBPs的发病率在25538个人评估为0.33%(69.69%的骨质疏松性,30.31%的肿瘤)。1097患者的治疗失调发生率为7.75%(82.2%的骨质疏松性和13.8%的肿瘤)。270患者的基点,发生率为31.5%(70.63%的骨质疏松性和29.37%的肿瘤)。ONJBP阶段如下:0阶段:6%;阶段1:24.7%;阶段2:36.4%;阶段3:32.9%。
从牙科的角度来看,患者组我,II, III生龋齿的提出和牙周风险:DMFT > 13日9;O´lleary > 20%;糖时刻> 4;出血指数:1。
临床症状和体征的评估显示生龋齿的和牙周风险在第三组84%的患者,紧随其后的是在第二组我和7.8%组8.2%;它在组织I和II是可逆的。
愈合失调的病因是拔牙在76.9%的情况下,紧随其后的是牙科植入物在1.65% 18.75%,根管治疗。关于解剖位置,62.3%的低失调被发现下巴上颌,29.4%和8.3%的下巴;这个评价考虑了3组。
骨质疏松性基础病理显示在从第二组63.9%的患者,22.5%来自组我,13.6%来自第三组。肿瘤患者的研究中,53.2%的人组,第二组31.7%,15.1%第三组(所有未经治疗的患者)(表1)。
| 毫米 | 乳房CA | 前列腺CA | 卵巢CA | |
|---|---|---|---|---|
| 组我 | n: 8 | 护士:13 | n: 3 | n: 1 |
| 第二组 | n: 3 | n: 5 | n: 6 | n: 1 |
| 第三组 | n: 0 | n: 2 | n: 5 | n: 0 |
表1:分布的肿瘤病人基础。病理组I, II和III以n = x毫米(多发性骨髓瘤),乳房CA(癌),CA,前列腺癌和卵巢癌。
270年的评估患者接受治疗个基点,骨质疏松患者的治疗时间我是20国集团- 240个月和6 - 168个月的癌症患者;二组治疗时间是4 - 304个月的骨质疏松患者和6 - 132个月的癌症患者。在我组,65.9%使用唯一的BP和34.1%连续2个基点。在第二组中89.3%使用唯一的BP和10.7%带2个基点。巧合的两组I和II啤酒在骨质疏松性患者的发病率和ZOL癌症患者是唯一的英国石油公司意义重大,是啤酒+ IBA的连续协会。生化评价phospho-calcium代谢方面并没有透露显著差异在钙血症或phosphotemia水平组I和II。CTX水平显著高于男性比女性在评估两组(p < 0.037);然而,这些集团我水平不存在显著差异:256 pg / ml和组II: 252 pg / ml分组值> 142 pg / ml。同样,CTX水平没有明显差异在骨质疏松性和癌症患者的两组研究(图1)。
图1:CTX (pg / ml)分布在患者组I和II导致值明显高于142 pg / ml。
维生素D的结果(维生素D)对两组我:29.10 IU和组II: 29.60 IU显示平均不足中的值范围,这些学习小组之间无显著差异(p < 0.05) (图2)。
图2:病人服用的维生素D (IU)分配个基点,揭示不足的13 - 29日10 IU在我和13组,60 IU组II。
FDA建立了个基点是安全的药物,动身,93%的ONJBPs目前高剂量相关,长期治疗,最好是在癌症患者静脉注射。尽管如此,它应该是认为有7%的BPs ONJBPs由于治疗治疗骨质疏松症(9]。
诊断骨质坏死的临床要求的实现涉及AAOMS阐述的需求在2009年(10)和随后的修改,比如设定4条疾病阶段(1]。对于后者,目前的研究显示,85名患者中ONJBPs,被发现在第二阶段疾病发病率最高,其次是第三阶段。这个结果类似于一个在最近的一项研究发现254年ONJBPs患者进行评估(11]。另一方面,有人建议,形成骨次削减可能会发现,在某些情况下,可能没有弗兰克骨接触(12]。在我们的研究中,观察到5无齿的骨质疏松性雌性阶段0疾病提出这一特点的失调的结果完成义齿修复。ONMJBPs的临床方面在目前研究显示相同的clinical-inflammatory文献中描述的特征:化脓、出血分泌,疼痛、炎症、粘膜变化,鼻窦炎、感觉异常、肿瘤体积(增加)bucco-sinusal或bucco-nasal沟通、腺病,发烧等10]。
回顾性研究在国际刊物建立一系列的发病率ONJBPs:肿瘤治疗发生率27.5% (11),骨质疏松患者的发生率(4.1%13]。我们的研究确定真实ONJBPs发病率22.25%骨质疏松性患者和9.25%的癌症患者。这些结果与之前的那些建议,发病率更高癌症患者接受高剂量的基点。关于ONJBPs根据英国石油(BP)治疗期间的表现,我们在研究中观察到的一系列20 - 240个月的骨质疏松性患者,而范围6 - 168个月的癌症患者。当前研究的数据对最小时间ONJBPs较低的外观相比,以前的研究(10,12]。
与研究ONJBPs病人的病理基础是肿瘤,原始主要在前列腺癌患者和多发性骨髓瘤(4),在当前的研究中更高的发病率是乳腺癌患者中观察到,紧随其后的是多发性骨髓瘤患者。
尽管大多数发表的报告组的高发病率ONJBPs从牙科刺激发展,主要是由于拔牙(14),有证据表明,这些也可能自发发展。在这方面,histopathogenesis ONJBPs最近被研究过的15),它提出了个基点可能产生局部的抗血管新生特点与随后的骨缺血坏死显示在受影响的区域16]。其他作者表明ONJBPs的发病机理的形成有关pagetoid-like区分骨的部门。缺乏营养的小梁,不会接触到骨髓,会减少骨质的活力明显。雷竞技网页版最初这将是在一个无菌的方式,但通过公开骨性组织感染性颊媒体,它将接受继发感染由于微型生物的致病性6]。我们的研究表明,72.3%的ONJBPs源于诱导牙过程(79.6%来自拔牙、18.75%来自植入物和1.65%从根管治疗);然而,在25.7%的患者肿瘤病理学高浓度的基点,ONJBP自发发展。osteonecrotic病变的位置在先前的研究[17)是在解剖学上分布在相同的顺序和类似的值:62.3%的下颚,上颌的29.4%,8.3%的下巴。一些报告评估的类型BP对ONJBPs的发展;很多认为啤酒是发病率最高的英国石油(BP)在骨质疏松症治疗病变的发展(17]。其他研究表明,ONJBPs经常出现当啤酒治疗随后跟着RIS管理(4]。一致,本研究的结果显示,在骨质疏松性患者,ONJBPs发展与啤酒最唯一的英国石油(BP)治疗;然而,在治疗2个基点,观察发病率最高的啤酒治疗随后IBA管理紧随其后。对治疗肿瘤病理管理,毫无疑问,ZOL是ONJBPs BP导致发病率最高;这个观点是由若干报告共享(1,17,18]。
射线图像的典型ONJBPs类似于骨次削减的存在(19]。在拔牙的情况下,post-extraction肺泡无限期持续(11]。本研究的结果认为,通过成像评价是必要的,但不是绝对的,ONJBPs的正确诊断的工具。应该记住这病理学不存在特殊的影像特点区分它从不同的颌骨骨髓炎。另一方面,以下成像研究也被认为是值得推荐的正确诊断ONJBPs:全景x射线,核磁共振(NMR)、计算机轴向断层扫描(CAT),正电子发射断层扫描(PET)和Tc 99闪烁扫描法(只对癌症患者)20.]。一些作者倾向于使用四环素荧光标记的边界的精确的可视化损伤研究[21]。CTX是迄今为止所知的最具体和有效的标记评估骨重建的水平(22]。有人建议,在BP患者治疗,这对于评估的风险评估是有用的发展中ONJBPs患者将经历一个侵入性牙科手术。在这方面,风险预测准则基于CTX ONJBPs水平基点[患者已经开发了23]。然而,CTX水平并不在自己的反映了骨重建过程(14),这些将不会有效预测ONJBPs相关的风险指数与基点[长期治疗1]。在目前的研究中,明显降低患者CTX水平不存在ONJBPs在英国石油公司(BP)治疗对病人没有发达的病理。这一事实将决定CTX水平不是一个有效的预测ONJBPs下病人的治疗管理长期BP治疗。
在本研究已观察到,尽管长期治疗个基点,超过50%的女性和一个更高的百分比的男性与ONJBPs提出不足营养状况对维生素d。尽管这个条件不与ONJBP[的发展24),是临床接受治疗与基点作用较弱或没有影响维生素D不足的患者。没有绝对的共识关于ONJBPs的治疗管理。一些作者建议“药物假期”(治疗假期从BPs) [25),而另一些人则不同意这一建议(11]。然而,BPs扩展的药效学和药代动力学特征的影响药物多年治疗后停药(26]。在本研究的发展,在规定继续治疗肿瘤学和骨质疏松症的情况下,评估病人的进化取决于最终出现症状和体征。
一些作者鼓励使用高压氧舱(HBO2)治疗,因为它集自己的氧梯度(27]。在最近的研究中,ONJBPs患者接受高压氧舱治疗没有任何治疗的优势。其他作者提出使用臭氧疗法或富含血小板血浆(PRP) [28]。在我们的研究中,病人提交臭氧治疗病变发病率没有任何明显的变化。一些患者接受了PRP放置洁肤后坏死的地板,这引发了ONJBPs的体积的增加。有一个保守治疗技术消除手术切除坏死骨组织替代方法的ONJBPs使用低级激光(Er:掺钕钇铝石榴石激光器y低强度、低层次的激光疗法)。这个过程并不是用于本研究[29日]。
加拿大共识实践指南二磷酸盐相关骨坏死的下巴,成立于2008年,和2014年AAOMS建议牙科植体治疗在癌症相关的原因是禁忌的病人接受个基点;患者的情况并非如此骨质疏松症(提供的可能性发展未来ONJBP明确书面同意的形式)。在目前的研究中,14%的移植后ONJBPs起源。JBMR国际共识提出一种创伤性手术治疗,避免拔牙,植入位置,或任何其他手段刺激骨组织在接受个基点的病人或病人已经ONJBPs。
ONJBP在这项研究中是保守治疗,管理防腐剂,止痛药和抗生素缓和的方式,等待的自发的去死皮骨封存;这种情况引发病人缺乏机械刺激,从而防止坏死病灶体积扩张(17]。抗菌谱确定准确ONJBP治疗不适用,因为在微生物学的发现菌群文化对应在绝大多数情况下,习惯性的颊病原体弗洛拉:Phorphyromona gingivalis和放线菌actino-mycetemcomitans [30.]。
此外,“等等看”的态度是不习惯在颊感染性病灶的存在骨组织在脓毒症的临床情况成为广义和增加这些感染病灶,影响病人´s系统健康;在这些情况下进行手术治疗。
总之,本研究的结果表明,ONJBPs意义重大的发病率在25538个人评估为0.33%(69.69%的骨质疏松性,30.31%的肿瘤)。1097患者的治疗失调发生率为7.75%(82.2%的骨质疏松性和13.8%的肿瘤)。270患者的基点,发生率为31.5%(70.63%的骨质疏松性和29.37%的肿瘤)。ONJBP阶段如下:0阶段:6%;阶段1:24.7%;阶段2:36.4%;第三阶段:32.9%,尤其是患者只有个基点计算的考虑。此外,与来自什么文学,发病率明显的骨质疏松性患者,尤其是女性,可能是因为收到了英国石油公司的长期治疗。在当前的研究中不可能找到一个协会之间的发展ONJBPs和坦率地减少吸收CTX的解释所提供的值。应该注意发展不足被发现在61%的患者维生素D个基点,这渺小的重要性,它增加了开发ONJ的机会。 From the results encountered and those published in the literature, it is apparent that the interaction among healthcare professionals is essential since the prevention of ONJBPs is better than its treatment. In this regard, prior dental assessment of patients is recommendable, aimed at undertaking dental surgeries prior to beginning with long-term BP treatment.
本研究采取我的博士论文,我感谢我的父母,Dr.Eduardo教授雷伊和我所有的医疗合作的同事请求临床关注的病人,最重要的是对病人参与无私ONJBPs鼓励更多知识。
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