研究与评论:医学与健康雷竞技苹果下载科学杂志
菜单ISSN: 2319 - 9865
ISSN: 2319 - 9865
Kapadia Vishakha K*特里帕蒂·桑杰B
印度古吉拉特邦艾哈迈达巴德马尼那加市AMC MET医学院肺医学系
收到日期:8月8日接受日期:2013年11月29日
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分析人口DOTS +方案治疗耐多药结核病患者的临床、放射学和细菌学特征、药敏模式、药物不良反应和治疗结果。2007年8月至2010年3月，对66例DOTS +方案患者进行回顾性分析。数据收集来自治疗卡和医疗记录。在第三月末开始的强化期(IP)每月进行一次痰涂片和结核菌培养检查，在继续期(CP)每3个月进行一次，直至治疗结束。血清肌酸酐IP每月测量一次，CP每季度测量一次。在治疗开始、强化期结束和治疗结束时进行常规胸片检查。每隔一定时间称重一次。定期进行临床评估，以改善临床和药物耐受性。收集所有数据并进行meta分析，分析结果概况和导致不良结果的各种因素。数据以均值±标准差和范围表示。成功组和失败组/默认组/死亡组/治疗完成组的比较采用学生独立样本对数值变量进行t检验，对类别变量进行x2检验。p值为0.05被认为是显著的。66例CAT IV治疗患者中，治愈25例(37.87%)，失败4例(6.06%)，违约17例(25.75%)，死亡17例(25.75%)，完成TC治疗3例(4.54%)。痰涂片时间平均4.2±2.2个月，痰培养转化时间平均4.29±2.5个月。广泛的肺部病变、空化、治疗依从性差、高初始细菌负荷和BMI小于18是与治疗效果差相关的变量。 40 (60.60%) patients experienced adverse drug reactions and 18 of them required drug modifications. Initial drug sensitivity pattern, sputum smear and culture conversion at end of third and fourth month are not indicators to predict outcome. Sputum smear and culture conversion are very well correlated with clinical and radiological improvement. More emphasis should be given to reduce default and death rate to achieve good cure rate.
MDR TB, DOTS Plus, RNTCP
耐药的出现分枝杆菌已成为世界范围内一个重大的公共卫生问题，阻碍了结核病的有效控制。如果基本结核病控制在各种不同阶段失败:例如，在诊断和/或治疗不准确、药物供应不一致或药物质量差或患者不坚持治疗时，就会产生耐药性。确诊耐多药结核病(MDR TB)病例定义为疑似耐多药结核病患者，痰培养呈阳性，且其结核病是由至少在体外耐药的结核分枝杆菌引起的异烟肼(H)和利福平(R)。(培养和药敏试验结果来自RNTCP认可的实验室)。根据世卫组织2011年全球结核病报告，在印度通报的肺结核病例中，估计每年出现64000例耐多药结核病病例(范围为44000至84000例)。世卫组织的一份报告说，2011年诊断出的31万例耐多药结核病病例中，近60%发生在中国、印度和俄罗斯。耐多药结核病的治疗方案漫长而昂贵，给卫生系统和患者都带来了压力。
在本研究中，我们试图分析治疗结果和与不良结果相关的因素。
从2007年8月至2010年3月的治疗卡、登记簿等病历中获得66例MDR患者的数据。
记录患者的人口学资料、化疗方案、药物不良反应、治疗规律、随访评估、定期痰细菌学及胸片检查结果。
口水收集于含有鲸蜡酰吡啶氯(CPC)或猎鹰管。所有标本采用CPC瓶中Lowenstein Jensen培养基进行结核分枝杆菌培养和异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、链霉素(S)药敏试验。在猎鹰管中采集标本，采用线探针法(LPA)仅了解H和R的敏感性。在LJ培养基中，痰培养和药敏结果可在3 - 4个月后获得，而LPA是一种快速诊断测试，可在几天内得出结果。基于这一事实，RNTCP在2009年8月以后采用LPA方法诊断耐多药结核病病例。然而LPA对后续痰培养无效，因此后续痰培养用LJ培养基进行。
在开始治疗之前，所有患者都进行了详细的临床、血清学、细菌学和放射学评估。进行甲状腺、肝脏、肾功能检查和全血计数。在检测前咨询和知情同意后，通过酶联免疫吸附试验进行艾滋病毒检测。所有患者均转诊至DOTS加部位，评估后开始DOTS加治疗。
根据RNTCP指南，该方案包括六种药物卡那霉素(Km)，乙胺丁醇(E)，吡嗪酰胺(Z)，环丝氨酸(Cyc)，乙硫酰胺(Eto)和氧氟沙星(Ofx)/左氧氟沙星(Lfx)。这些药物每天服用，除了Km，每周服用6天。密集的阶段包括所有6种药物，根据培养报告持续6至9个月，而延续阶段包括4种药物(Cyc, Eto, E, ofx/lfx)，服用18个月。PAS(对氨基水杨酸)是治疗期间发生药物不良反应或怀孕的患者的保留药物。
定期对患者进行临床评估放射学害怕一个¯»改进。每个月测一次体重，6个月做一次胸部x光检查，经常评估不良事件。连续期分别于3、4、5、6、7月末进行痰涂片和培养，每3个月进行一次痰涂片和培养。强化期每个月进行一次肾功能检查，继续期每6个月进行一次肾功能检查。
已完成治疗且持续培养阴性(在过去12至15个月内至少连续5次结果为阴性)的耐多药结核病患者。如果在最后三个季度报告了一次随访阳性培养，则仍然认为患者已治愈，前提是在此阳性培养后至少连续进行3次阴性培养，间隔至少30天(如果有的话)临床改善的证据。
在耐多药结核病治疗过程中因任何原因死亡的耐多药结核病患者
如果最后12-15个月记录的5种培养物中有2种或2种以上为阳性，或如果最后3种培养物中有任何一种为阳性，则认为治疗失败。
耐多药结核病患者，其耐多药结核病治疗因任何原因连续中断两个月或两个月以上。
完成治疗但不符合治愈标准的患者。
对年龄、性别、社会经济地位、共病情况、怀疑耐多药原因、诊断方法、对一线抗结核药物的药敏模式、药物不良反应、痰涂片和痰培养转换、体重增加、放射学改善等参数进行数据整理和分析。
人口学和临床概况
66例患者在诊断为耐多药结核病后接受IV类治疗。平均年龄34±11.54岁(16 ~ 62岁)。男性43例(65.15%)，女性23例(34.85%)。平均体重41.80±10.82 kg(范围20 ~ 60 kg)。平均身体质量指数(BMI)为18.67(范围14至23.5)。伴有内科疾病23例(34.85%)。这些疾病包括高血压、慢性阻塞性肺病、高血脂、慢性酒精性肝病。免疫功能低下4例(6.06%)，其中1例(1.51%)为HIV阳性，3例(4.54%)为糖尿病。HIV阳性患者是已知病例，正在接受抗逆转录病毒治疗。在本研究中，没有患者在治疗开始前出现甲状腺异常。 There was not any female with pregnancy before or after initiation of therapy.
药敏模式:通过LJ培养或Line Probe Assay (LPA)诊断MDR TB。对L - J介质和LPA的药敏模式表1和表2分别。
表1:L.J.传媒的文化敏感性模式(n= 49;74.24%)
表2:LPA的敏感性模式(n=17;23.75%)
45例(68.18%)患者治疗正常。23例(34.84%)对治疗的依从性较差，其定义为缺少指定剂量数的20%以上。
所有治疗失败的患者均被怀疑为XDR结核，并对二线药物敏感，其中2例为非XDR结核(对氧氟沙星敏感)，其余2例为XDR结核。共有17例患者失败治疗，其中社会原因4例(23.52%)，移居其他州或地区8例(47.05%)，药物不良反应5例(29.4%)
可能与不良治疗结果相关的变量包括空化的存在、BMI< 18、广泛的肺部病变、对治疗的依从性差和初始的高细菌负荷(表3）.
表3:66例不同结局的耐多药结核病患者的人口学、临床、细菌学和治疗特征。
研究发现，在17例过期患者中，1例患者在治疗3个月前过期，5例患者已完成治疗3-6个月，11例患者已治疗6个月以上。在这11名接受治疗超过6个月的患者中;5例发生培养转换，6例培养阳性(76.47%)胸片显示肺病变晚期，1例(7.14%)为糖尿病患者。5例(35.71%)患者出现药物不良反应，需要调整治疗，其中1例患者出现严重黄疸、行为改变和关节疼痛。11例患者BMI≤18。
66例患者中有40例(60.60%)出现不同程度的药物不良反应。最常见的与中枢神经系统有关。18例患者需要修改药物方案。其中9例因抑郁(n=3)、行为改变(n=3)、自杀企图(n=1)、失眠(n=1)和癫痫发作(n=1)在平均4.1±3.2个月(1 ~ 9个月)后终止环丝氨酸治疗。2例患者因肾毒性或耳前庭毒性，在平均2.5±2.1个月(1至6个月)后需要终止氨基糖苷类药物。4例患者有严重的关节疼痛，因此需要停用吡嗪酰胺。3例患者因黄疸(n=1)、甲状腺功能减退(n=1)和严重胃炎(n=1)停止使用乙硫胺。治疗期间观察到的各种药物不良反应描述在表4。
表4:观察到药物不良反应。
在我们的研究中，与其他研究相比，体重较轻的年轻人群受影响更大[1，2，3.而其他人口统计学特征和临床特征与其他研究相似，均以男性患者为主。
在与患者不良结局独立相关的变量中，空化的存在可能会影响药物的穿透，从而降低药物的疗效anti-tubercular药物。结果发现，空洞病变就其本身而言，无论药物敏感性模式如何，均与不良治疗结果相关[4]。与不良结果相关的治疗不规律并不意外，并强调了直接观察治疗在结核病管理中的重要性，这应该是所有耐多药结核病患者的强制性治疗[5]。在我们的研究中，不规范的主要原因是移民到其他地区和酗酒，这在其他研究中也观察到[6]。在印度这样的发展中国家，营养不良是一个主要的健康问题，也是导致免疫力低下的非常重要的因素，因此与不良结果相关，如低BMI(小于18)所示，这与一项研究(未发表的数据，DOTS加试点项目，古吉拉特邦)相当。在另一项研究中也观察到类似的结果[7]。
本研究观察了导致治疗中断或中断的二线抗结核治疗不良事件。最常见的不良事件与胃肠有关，这在其他研究中也见过[7，8，9，10]。在我们的研究中，与中枢神经系统相关的不良事件是第二常见的，这导致环丝氨酸的遗漏。
在这项耐多药结核病患者的队列研究中，在治疗的最初几个月，通常在四个月内，有反应的患者痰培养呈阴性。这与一项针对艾滋病毒阴性耐多药结核病患者的研究相一致。我们的研究中痰在3到4个月时进行培养转换并不能预测最终的治愈，这在其他系列中也有显示[11]。
本研究的治愈率较低(37.87%)，与结核病研究中心的另一份报告相似，后者的治愈率仅为36% [10]。1993年在丹佛进行了类似的研究，报告成功率为56%。来自阿根廷、秘鲁和美国的类似研究报告了约45%的阳性治疗结果[1，12，13]。这些系列中显示的不良结果与先前接受的药物数量较多、男性和对五种以上药物的耐药性密切相关。一份来自印度的报告显示68%的治愈率[14]。与我们的研究相反，越南、韩国、荷兰和土耳其的其他报道显示治愈率在75%以上。［3.，15，16，17在本研究中，治愈率低的主要原因是高违约率(25.75%)和死亡率(25.75%)。耐多药结核病的治疗方案非常长(≥20个月)，耐受性差，费用昂贵，而且远远不如药物敏感结核病的一线治疗有效[18]。世卫组织的报告显示，在25000多名耐多药患者中，只有48%的人接受治疗肺结核2009年开始耐多药结核病治疗的107个国家由于死亡(15%)、治疗中断(14%)、治疗失败(9%)和数据不足(14%)而成功完成了治疗[20.]。来自32个观察性队列的9153例耐多药结核病患者的个体荟萃分析报告了同样令人沮丧的结果(成功54%，违约23%，失败或复发8%，死亡15%)[20.]。对二线注射药物或氟喹诺酮类药物或两者均产生额外耐药性的结核株患者(XDR结核病)[21结果很糟糕。卫生系统失灵通常会导致人群出现耐药性。诊断设施差、对获得抗生素的监管不足、直接观察的短期治疗方案执行不力以及缺乏结核病药物等因素导致了结核病单药治疗以及间歇性治疗。在印度，公共部门和私营部门管理实践质量的巨大差异可能是耐药结核病出现的主要原因[22]。耐药负担最重的国家能够负担得起一线药物，但卫生保健系统薄弱，有可能产生耐多药和XDR结核病[19]。这种情况解释了巴西、俄罗斯、印度、中国和亚太地区新兴经济体的相对过度代表。
本研究描述了DOTS +方案患者的荟萃分析。迁移到其他地区或领土、酗酒和药物毒性是导致耐多药结核病治疗违约或治疗依从性差并最终导致治愈率低的重要因素。所有患者应定期进行多层次的解释和咨询，以提高治疗的依从性。低BMI是健康状况较差的指标，与高死亡率相关，因此应更加重视改善所有这些患者的营养状况。耐多药结核病的出现和蔓延可能威胁到全球结核病控制。耐多药结核病的治疗时间长、费用高而且往往不成功。因此，预防耐多药结核病比治疗更重要。通过严格评估治疗方案、确保坚持治疗、支持真正的DOTS、积极主动的不良事件管理和感染控制来加强规划是非常重要的。
