研究与评论:医学与健康雷竞技苹果下载科学杂志
菜单ISSN: 2319 - 9865
ISSN: 2319 - 9865
Kapadia Vishakha K*Tripathi Sanjay B
印度古吉拉特邦艾哈迈达巴德，马尼那格，AMC MET医学院肺医学系
收到日期:8月8日接受日期:11月29日
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分析人口采用DOTS加方案治疗的耐多药结核病患者的临床、放射学和细菌学概况、药物敏感性模式、药物不良反应和治疗结果。回顾性分析2007年8月至2010年3月66例DOTS +方案患者的临床资料。数据收集来自治疗卡和医疗记录。每个月进行痰涂片和结核菌培养检查，从第3月末开始进行强化期(IP)，然后每3个月进行延续期(CP)，直至治疗结束。血清肌酸酐每月测量一次IP，每季度测量一次CP。在治疗开始、强化期结束和治疗结束时进行常规胸片检查。每隔一段时间做一次举重。定期进行临床评估，了解临床改善情况及药物耐受性。所有数据汇编和荟萃分析均针对结果概况和导致不良结果的各种因素进行。数据以均数±标准差和极差表示。对成功组和失败组/默认组/死亡组/治疗完成组进行比较，对数值变量采用学生独立样本t检验，对分类变量采用x2检验。A p值，0.05被认为是显著的。66例患者中治愈25例(37.87%)，治疗失败4例(6.06%)，治疗失败17例(25.75%)，死亡17例(25.75%)，完成治疗(TC) 3例(4.54%)。痰涂片和培养转化平均时间分别为4.2±2.2个月和4.29±2.5个月。广泛的肺病变、空化、治疗依从性差、高初始细菌负荷和BMI小于18是与不良治疗结果相关的变量。 40 (60.60%) patients experienced adverse drug reactions and 18 of them required drug modifications. Initial drug sensitivity pattern, sputum smear and culture conversion at end of third and fourth month are not indicators to predict outcome. Sputum smear and culture conversion are very well correlated with clinical and radiological improvement. More emphasis should be given to reduce default and death rate to achieve good cure rate.
耐多药结核病，DOTS +， RNTCP
抗药性的出现分枝杆菌已成为世界范围内的一个重大公共卫生问题，为有效控制结核病制造了障碍。如果基本结核控制在各种不同阶段失败，就可能产生耐药性:例如，当诊断和/或治疗不准确、药物供应不一致或药物质量差或患者不坚持治疗时。确诊的耐多药结核病(MDR TB)病例被定义为痰培养呈阳性的耐多药结核病疑似病例，其结核病是由至少在体外具有耐药性的结核分枝杆菌引起的异烟肼(H)和利福平(R)(培养和药敏试验结果来自RNTCP认可的实验室)。根据世卫组织《2011年全球结核病报告》，印度每年报告的肺结核病例中出现的耐多药结核病病例估计为6.4万例(范围4.4万至8.4万例)。世卫组织的一份报告说，2011年诊断出的估计31万例耐多药结核病病例中，近60%发生在中国、印度和俄罗斯。耐多药结核病的治疗方案耗时长、费用高，给卫生系统和患者都带来了压力。
在本研究中，我们试图分析治疗结果和与不良结果相关的因素。
从2007年8月至2010年3月的治疗卡、登记簿等病历中获取66例耐多药患者的资料。
记录患者的人口学资料、化疗情况、药物不良反应、治疗规律、随访评估以及痰细菌学和胸片检查结果。
口水收集于含有十六烷基吡啶氯(CPC)或猎鹰管。所有标本在Lowenstein Jensen (LJ)培养基上进行结核分枝杆菌培养和异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)和链霉素(S)药敏试验，药敏试验采用CPC瓶送检。在隼管中采集的标本进行线探针测定(LPA)，仅了解H和R的敏感性。痰培养和药敏结果在LJ培养基中需要三到四个月才能得到，而LPA是一种快速诊断试验，几天内就能得出结果。由于这一事实，RNTCP在2009年8月以后采用LPA方法诊断耐多药结核病病例。然而，LPA对后续痰培养没有帮助，因此后续培养是由LJ培养基进行的。
在开始治疗之前，所有患者都进行了详细的临床、血清学、细菌学和放射学评估。甲状腺、肝、肾功能检查及全血细胞计数。经检测前咨询和知情同意后，采用酶联免疫吸附法进行HIV检测。所有患者被转介到DOTS +地点，在评估后开始DOTS +治疗。
根据RNTCP指南，该方案包括六种药物卡那霉素(Km)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)、环丝氨酸(Cyc)、乙酰胺(Eto)和氧氟沙星(Ofx)/左氧氟沙星(Lfx)。除Km外，这些药物每天服用，Km每周服用六天。密集的阶段包括所有六种药物，并根据培养报告持续6至9个月，而继续阶段包括四种药物(Cyc, Eto, E, ofx/lfx)，持续18个月。PAS(对氨基水杨酸)是为出现药物不良反应或在治疗期间怀孕的患者保留的药物。
定期对患者进行临床和评估放射学害怕一个¯»改进。每个月做一次体重检查，每六个月做一次胸部x光检查，并对不良事件进行频繁评估。在3、4、5、6、7个月末进行痰涂片和培养，然后每3个月进行一次持续期。强化期每月做一次肾功能检查，延续期每6个月做一次肾功能检查。
已完成治疗并持续培养阴性的耐多药结核病患者(在过去12至15个月内至少连续5次阴性结果)。如果在过去三个季度中报告了一次随访阳性培养，则患者仍将被认为治愈，前提是该阳性培养之后至少连续进行3次阴性培养，间隔至少30天临床改善的证据。
在耐多药结核病治疗过程中因任何原因死亡的耐多药结核病患者
如果最后12-15个月记录的5个培养中有2个或更多的培养为阳性，或者最后3个培养中有任何一个为阳性，则认为治疗失败。
因任何原因中断耐多药结核病治疗连续两个月或两个月以上的耐多药结核病患者。
完成治疗但不符合治愈标准的患者。
对年龄、性别、社会经济状况、合并症、怀疑耐多药原因、诊断方法、对一线抗结核药物的药敏模式、药物不良反应、痰涂片和培养转化、体重增加、影像学改善等不同参数进行数据整理和分析。
人口统计学和临床概况
66例患者在诊断为耐多药结核病后接受第四类方案治疗。平均年龄34±11.54岁(16 ~ 62岁)。男性43例(65.15%)，女性23例(34.85%)。平均体重为41.80±10.82 kg (20 ~ 60 kg)。平均身体质量指数(BMI)为18.67(范围14 ~ 23.5)。合并内科疾病23例(34.85%)。这些疾病包括高血压、慢性阻塞性肺病、高脂血症、慢性酒精性肝病。免疫功能低下4例(6.06%)，其中HIV阳性1例(1.51%)，糖尿病3例(4.54%)。艾滋病病毒阳性患者是已知病例，正在接受抗逆转录病毒治疗。在本研究中，没有患者在开始治疗前出现甲状腺异常。 There was not any female with pregnancy before or after initiation of therapy.
药敏模式:通过LJ培养或Line Probe Assay (LPA)诊断MDR TB。lj介质和LPA的药敏规律见表1和表2分别。
表1:培养基对lj培养基的敏感性模式(n= 49);74.24%)
表2:LPA敏感性谱(n=17;23.75%)
常规治疗45例(68.18%)。23名(34.84%)患者治疗依从性差，其定义为缺少指定剂量数的20%以上。
所有治疗失败的患者均怀疑为XDR结核，并进行了二线药敏检测，其中2例为非XDR结核(对氧氟沙星敏感)，其余2例为XDR结核病例。17例患者因社会原因缺席治疗4例(23.52%)，因移民其他州或地区8例(47.05%)，因药物不良反应5例(29.4%)
可能与不良治疗结果相关的变量包括空泡的存在、BMI< 18、广泛的肺病变、治疗依从性差和初始细菌负荷高(表3）.
表3:66例不同结局的耐多药结核病患者的人口学、临床、细菌学和治疗特点。
研究发现，在17例过期患者中，1例患者在治疗3个月前死亡，5例患者治疗3-6个月，11例患者治疗6个月以上。11例患者治疗时间超过6个月;培养转化5例，培养阳性6例胸片上有远晚期肺病变(76.47%)，1例(7.14%)有糖尿病。5例(35.71%)出现药物不良反应，需调整治疗，其中1例出现严重黄疸、行为改变和关节疼痛。11例患者BMI≤18。
66例患者中有40例(60.60%)发生不同程度的药物不良反应。最常见的与中枢神经系统有关。18例患者需修改用药方案。其中9例因抑郁(n=3)、行为改变(n=3)、自杀企图(n=1)、失眠(n=1)和癫痫发作(n=1)，平均4.1±3.2个月(范围1 ~ 9个月)后需要终止环丝氨酸治疗。2例患者由于肾毒性或耳前庭毒性，在平均2.5±2.1个月(1至6个月)后需要终止氨基糖苷类药物。4例患者有严重的关节疼痛，因此需要停用吡嗪酰胺。3例患者因出现黄疸(n=1)、甲状腺功能减退(n=1)和严重胃炎(n=1)而停用乙硫胺。在治疗期间观察到的各种药物不良反应描述在表4．
表4:观察药物不良反应。
在我们的研究中，与其他研究相比，体重较轻的年轻人群受到的影响更大[1，2，3.]，而其他人口统计资料和临床特征与其他研究相似，以男性患者为主。
在被发现与患者不良结果独立相关的变量中，空泡的存在可能影响药物渗透，从而降低药物的疗效anti-tubercular药物。它被发现是空洞的病变就其本身而言，无论药物敏感性模式如何都与不良治疗结果相关[4］．与不良结果相关的不规则治疗并不意外，并强调了直接观察治疗在结核病管理中的重要性，这应该是所有耐多药结核病患者的强制性治疗[5］．在我们的研究中，不规律的主要原因是迁移到其他地区和酗酒，这在其他研究中也有观察到[6］．在印度这样的发展中国家，营养不良是一个主要的健康问题，也是导致免疫力低下的一个非常重要的因素，因此与BMI低(低于18)所表明的不良后果有关，这与一项研究(未发表的数据，直接督导下的短程化疗加上试点项目，古吉拉特邦)相当。在另一项研究中也观察到类似的结果[7］．
本研究观察到二线抗结核治疗不良事件导致治疗中断或默认。最常见的不良反应与胃肠道有关，这在其他研究中也有发现[7，8，9，10］．中枢神经系统相关的不良事件是第二常见的，导致环丝氨酸在我们的研究中被遗漏。
在这项耐多药结核病患者的队列研究中，在治疗的最初几个月，通常在四个月内，应答者痰培养呈阴性。这与一项对艾滋病毒阴性的耐多药结核病患者的研究相一致。在研究中痰3 - 4个月时的培养转化并不能预测最终的治愈，这在其他系列研究中得到了证实[11］．
本研究中观察到的治愈率较低(37.87%)，与结核病研究中心的另一份报告相似，仅观察到36%的治愈率[10］．1993年在丹佛进行了类似的研究，成功率为56%。阿根廷、秘鲁和美国的类似研究报告了约45%的阳性治疗结果[1，12，13］．在这些系列中显示的不利结果与先前接受的药物数量较多，男性和对五种以上药物的耐药性密切相关。印度的一份报告显示治愈率为68% [14］．与我们的研究相反，来自越南、韩国、荷兰和土耳其的其他报道显示治愈率在75%以上。［3.，15，16，17本组病例治愈率较低的主要原因是高的漏诊率(25.75%)和死亡率(25.75%)。耐多药结核病的治疗方案非常长(≥20个月)，耐受性差，价格昂贵，而且与药物敏感结核病的一线治疗相比，效果明显差[18］．世卫组织的报告显示，在2.5万多名耐多药患者中，只有48%的人肺结核来自107个于2009年开始耐多药结核病治疗的国家，由于死亡(15%)、治疗中断(14%)、治疗失败(9%)和数据不足(14%)而成功完成了治疗[20.］．来自32个观察性队列的9153例耐多药结核病患者的个体荟萃分析报告了类似的令人沮丧的结果(成功54%，默认23%，失败或复发8%，死亡15%)[20.］．对二线注射药物、氟喹诺酮类药物或两者均产生额外耐药性的结核病菌株(XDR结核病)患者[21结果很糟糕。卫生系统失灵通常是人群中出现耐药性的基础。诊断设施差、对获得抗生素的监管不足、直接观察的短期治疗规划执行不力以及缺乏结核病药物等因素导致了结核病的发生单药治疗还有间歇性治疗。在印度，公共部门和私营部门设施管理实践质量的巨大差异可能是抗药性结核病出现的主要原因[22］．耐药负担最重的国家能够负担得起一线药物，但卫生保健系统薄弱，很可能产生耐多药和广泛耐药结核病[19］．这种情况解释了巴西、俄罗斯、印度、中国和亚太地区新兴经济体的相对代表性过高。
本研究对DOTS加方案患者进行meta分析。移民到其他地区或领土、酒精中毒和药物毒性是导致耐多药结核病治疗中违约或治疗依从性差并最终导致治愈率低的重要因素。所有患者应定期在多个层面进行解释和咨询，以提高治疗依从性。低BMI是健康状况不佳的指标，与高死亡率相关，因此应更加重视改善所有这些患者的营养状况。耐多药结核病的出现和传播对全球结核病控制构成威胁。耐多药结核病的治疗耗时长、费用高且往往不成功。因此，预防耐多药结核病比治疗更为重要。通过严格评估治疗方案、确保治疗依从性、支持真正的直接督导下短程化疗、积极主动地管理不良事件和控制感染来加强规划是非常必要的。
