伴有残余骨水泥和种植体周围炎的外周巨细胞肉芽肿一例报告

摘要

骨水泥保留修复体中的残余骨水泥是引起种植体周围疾病的一个问题。外周巨细胞肉芽肿(PGCG)是发生在牙龈和牙槽嵴的一种反应性和外生性病变。虽然PGCG是颌骨最常见的巨细胞病变，但文献中关于与种植牙相关的反应性病变的患病率的数据很少。本文的目的是报告一例罕见的病例，发现PGCG与种植牙周围过量的水泥有关，并讨论其病因和管理。完成一期牙周治疗后，手术切除病变。去除种植体颊部残留的骨水泥，清除骨缺损，在种植体周围放置富血小板纤维蛋白膜。注意清除残余骨水泥，对固定假体进行骨水泥固定。随访18个月，未见复发和并发症。

关键字

种植体，种植体周围炎，周围巨细胞肉芽肿，残余骨水泥

介绍

植入物支持的固定修复体可以用水泥或螺钉固定在种植体上。由于水泥固位修复相对简单、美观、易于控制咬合和经济，与螺钉固位修复相比，其已成为牙科实践中的流行方法[1，2］．水泥保留修复体中的残余水泥，通过促进生物膜的形成，提出了一个问题[3.]，会导致种植体周围疾病[4］．在之前的一项研究中，发现在有种植体周围炎征象的种植体中，有81%的种植体龈下间隙有水泥残留[1］．

外周巨细胞肉芽肿(PGCG)是发生在牙龈和牙槽嵴的一种反应性和外生性病变[5，6］．虽然PGCG是颌骨最常见的巨细胞病变，但文献中很少有关于与种植牙相关的反应性病变患病率的数据[7］．修复不充分，食物嵌塞，复杂的拔牙，矫正治疗、不合适的假牙、牙斑和牙石都与PGCG有关[5，8，9］．

本文的目的是报告一例PGCG与种植牙周围过量骨水泥有关的病例，并讨论其病因和管理。

病例报告

患者52岁，女性，向巴斯肯特大学牙科学院牙周病学系求诊，主诉上颌左前磨牙区种植体修复前牙龈出血和过度生长。9个月前，她做了两次植牙手术。除此之外，她很健康，病史也很普通。口腔内检查发现一个12x5毫米无痛病灶，表面无溃疡，红色至蓝色，累及附体齿龈在植入物的颊部。临床和放射学评估分别显示种植体周围探入深度增加和颅骨丢失(图1）.

患者被告知手术的所有风险和好处，并签署了知情同意书。修复被移除，以允许充分的访问。种植体临床骨整合稳定。I期治疗4周后，虽然病变充血外观和出血减少，但病变大小没有改变。因此病人被安排做手术。切除病变后，在颊部和舌部进行切口以进入缺损区，反射粘液骨膜瓣，在种植体的颊部检测残余骨水泥。去除残余骨水泥，用盐酸四环素(HCl)溶液(1 g)在20 mL无菌盐水中消毒3分钟。在去污后，用无菌生理盐水清洗种植体表面以去除所有残留的四环素盐酸。术前根据Choukroun方案静脉采血获取富血小板纤维蛋白膜[10]并放置在植入物周围。用4-0丝线进行初次闭合，并在手术区域放置牙周敷料。7天后拆除缝线，愈合无异常。

组织病理分析

标本呈灰白色，形状不规则，粘稠度高，大小约12x5毫米。镜下可见大量巨细胞增生，夹杂内皮血管，间质中渗出红细胞。结缔组织间质是高度细胞化的，由间质细胞组成。巨细胞形态各异，大小不一，核数为8-15个。表面上皮细胞增生，并与病变区结缔组织间质区分离。根据这些组织病理学结果，诊断为PGCG (图2）.

牙周手术后8周，使用玻璃离子骨水泥(aquatic em;Dentsply DeTrey, Konstanz, Germany)，注意去除残留的水泥。随访18个月，未见复发证据。

讨论

PGCG被认为是由局部刺激或创伤引起的反应性病变。拔牙复杂，假牙不合适，修复不充分是造成创伤的主要原因[8，11，12］．

临床和组织学上病变与经典的PGCG外观相似。种植体周围软组织中PGCG的发病机制尚不清楚，因为关于种植体与PGCG发生之间关系的报道病例很少[8，13，14) (图3）.

在文献中，关于PGCG的病因有一些理论。在一种理论中，由种植牙的放置引发的创伤会导致种植牙周围的牙槽骨吸收，种植牙表面的最终暴露成为慢性刺激的来源，可能会促进PGCG的形成[13］．这一关于某些种植体周围创伤反应的理论对于每一种种植体周围骨缺损都不是决定性的，而且为什么所有种植体都没有显示病变(如PGCG)的原因也不能用这一理论来澄清。

另一种理论可以从伤口愈合的角度来解释。血液蛋白沉积在生物材料表面被描述为临时基质形成。临时基质为伤口愈合和异物反应过程提供结构、生化和细胞成分。临时基质中有丝裂原、化学引诱剂、细胞因子、生长因子和其他生物活性物质的存在，为能够调节巨噬细胞活性的激活和抑制物质提供了丰富的环境，以及炎症和伤口愈合反应中其他细胞群的增殖和激活[15］．过量水泥可通过这一机制激活巨噬细胞的活性(图4）.

建议去除所有刺激因素，手术切除整个骨基底的病变。在先前报导的个案中[8，13]为了给病变提供足够的通路并防止复发，病变内植入物被移除。结论是，移除受病种植体的决定应基于从业者的判断，并考虑到病变复发的风险[8，13］．

在这种情况下，PGCG的病因可能与种植体颊部检测到的残余骨水泥有关。因此，在牙周治疗结束后，将固定假体进行骨水泥固定，并重视去除多余的骨水泥，以防止PGCG的复发。残余骨水泥在种植体周围疾病病因学中的作用尚不完全清楚，但据信由于其表面粗糙，与外来物质的额外细菌定殖有关[1］．基于这些发现，很明显，清除种植体中残留的骨水泥对于维持牙周健康是不可或缺的。因此，在所有骨水泥病例中，在放置固定局部义齿时应注意清除残余的骨水泥，如果骨水泥边缘位于牙龈下方，而过多的骨水泥清除是可疑的，则可能需要使用螺钉保留的固定局部义齿[1］．此外，固牙的目的是防止细菌渗漏，防止蛀牙。在植入物中，水泥被用作黏合剂，所以应该在水泥凝固之前去除多余的水泥。为了避免过量的骨水泥，我们采用了几种预防技术，如使用不透光的骨水泥、放置橡胶坝以防止牙龈下流动或制作基台复制品以尽量消除过量的骨水泥[16］．

Linkevicius等人。[17]和琼脂等。[18]的研究表明，如果修复体边缘放置在牙龈下2毫米以上，种植体修复体周围多余的骨水泥就不能完全清除。为了避免这种情况，在固井前应仔细评估边缘位置。

种植体和牙齿有许多相同点和不同点;天然牙齿周围的连接上皮和结缔组织附着垂直插入，这往往会限制和分隔过量骨水泥的流动。这与牙科种植体周围的上皮细胞和结缔组织形成对比，在那里结缔组织平行运行，不插入种植体。因此，水泥的流动不受限制，易于顶部迁移[16］．

本病例介绍种植体周围疾病的发展和PGCG及其管理。为了确保种植体保留修复体的长期稳定性和可预测性，减少种植体周围疾病的发生率，临床医生必须全面了解天然牙和种植体修复体之间的生物学差异，以及预防并发症的技术。

参考文献

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