收到日期:18/02/2016接受日期:24/02/2016发表日期:29/01/2016
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老年患者的药物治疗是一个有争议且复杂的问题，因为老年患者的虚弱和多重共病等不同问题的汇合，导致药物不良反应发生的概率更高，产生的药物费用也更高。
不同的工具和指南用于这些患者的药物处方的充分性，是比尔斯标准中最常见的[1］．2010年，我们开始在我们的机构(两家老年长期和亚急性护理医院)进行一项研究，以根据这些标准改进可能不合适的药物的处方。我们发现，在2010年期间，19%的药物使用可能是不合适的药物;因此，我们开展了一项计划，告知医生在这方面改进的可能性。我们向医生提供了关于老年患者可能不适当使用药物的情况说明，然后是药剂师的干预/建议方案，每次他们发现可能不适当的药物处方容易被更改为其他更合适的药物。在我们的干预期间(2012年3月至11月)，可能不适当的处方药物降至14.5% [2］．
阿普唑仑一直是并且仍然是仍然需要药学干预的主要药物之一，因为医生不愿意停止或改用更合适的苯二氮卓类药物。
具有抗胆碱能作用的药物在同时服用多种药物的患者中也是有问题的。通常情况下，我们发现患者服用了几种这些药物导致了重要的抗胆碱能事件。
从那以后发生了什么?在我们的药房服务中，我们扩大了药剂师干预的范围，因为我们意识到比尔斯标准不足以作为改进处方的基础;尽管最近，比尔斯标准的更新版本已经出版，包括两个新的领域:避免药物-药物相互作用和根据肾功能调整或避免药物[1］．
在正常工作日，药剂师在入院、住院和出院时检查患者的药物。我们开发了一种算法(图1)，以规范我们的工作，包括可能不适当的药物审查以及其他专业的药学活动。
图1:药剂师处方修改算法。
第一次尝试是在2010年，当时药剂师成为医院医疗团队的一个组成部分。因此，当建议和干预措施的范围扩大时，我们对医生接受它们的障碍和不情愿就减少了。我们在药品修订中纳入了许多其他标准，如STOPP/START标准[3.]，剂量，相互作用，潜在的药物不良反应等可以在我们的算法中看到。在潜在不适当的药物处方方面，这一情况继续改善，2015年只有8%的处方属于这一类别。这也许是我们在这方面努力的结果。到目前为止，我们所做的工作主要集中在可能不适当的药物处方上，这使我们能够不断改进我们的建议，但也扩大了我们的药物干预措施，并增加了我们与医生的合作。我们在这一领域继续面临重大挑战，因为，尽管在各级医疗保健机构中，人们对改善老年患者用药的兴趣越来越大，但我们看到，综合药房并没有随着时间的推移而减少。如本简短报告所述，药物护理成为向患者提供医疗保健的一个组成部分是非常重要的[4，5］．
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