巴西东北部城市肺结核患病率及与临床肺形态相关的因素

摘要

目的:了解巴西东北部Imperatriz-Ma地区结核病的流行情况，并探讨肺结核的相关因素。方法:对2006年1月至2015年12月在伤害通知信息系统中登记的所有结核病病例进行横断面研究。确定研究期间的患病率/年和平均患病率，并采用卡方检验评估所调查自变量与因变量“肺结核”之间的相关性。结果:年平均患病率为33.1/10万居民，2006年最高为48.6/10万居民，2012年最低为22.0/10万居民。大多数患者年龄不超过40岁，男性，种族/棕色人种，新病例入路类型，临床肺型，疑似胸片等。在受教育程度低于9年、痰涂片镜检阳性和非hiv血清学阳性的人群中有明显的发病。性别、教育程度、入路类型与痰涂片镜检有统计学意义(p<0.05)。结论:这项研究表明，结核病患病率正在下降，尽管患病率高于全国平均水平，与临床肺形态相关的因素被认为是在控制和疾病监测卫生服务的管理和组织中需要考虑的重要流行病学方面。

关键字

结核病，流行病学方面，患病率，相关因素，损伤信息系统通知

简介

肺结核结核病仍然是世界上主要的传染病之一。它是发展中国家的十大死亡原因之一，已经感染了20多亿人，即三分之一的感染者，其中10%的人将在一生中患上这种疾病。根据世界卫生组织(WHO)的数据，2015年全球有1040万人患有结核病，超过100万人死于这种疾病。这些数据表明，结核病是一个严重的公共卫生问题，世卫组织承认它是世界上死亡率最高的传染病，超过了获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)和结核病疟疾在一起(1］．

此外，世卫组织和泛美卫生组织透露，2015年近1300万例结核病病例中有900万例是新病例，但300万例未被诊断、未得到治疗或未正式登记在任何官方结核病患者护理规划中，150万例死亡[1，2］．这一现实阻碍了世卫组织实现到2050年消灭该病和到2035年将死亡人数减少85%的全球目标[1，2］．

巴西和中国是22个占世界结核病负担80%、患病率最高的国家之一(过去17年约为39%)。但是，巴西的病例数仍然排在第17位，发病率排在第22位，为34.97例/10万居民，死亡率为2.2例/10万居民。尽管这一数字有所下降，但巴西消除作为公共卫生问题的结核病的目标是每10万居民少于10例[3.］．

尽管这一数字有所下降，但必须强调的是，在巴西消除作为公共卫生问题的结核病的目标是每10万居民少于10例

肺结核(PTB)发病率和死亡率的研究已成为发现卫生系统故障的重要工具[4]，因为对这些对象(病例和死亡)的调查可以在疾病的不同情况下监测个人，并对患者的监测和护理提供额外的分析[5］．值得强调的是，在若干来源中，巴西卫生部通过应报告疾病信息系统(SINAN)提供发病率数据，该系统提供了与健康有关的事件和/或疾病的社会人口学、临床变量和流行病学背景。在这一领域，重要的是使用通过卫生信息系统(HIS)通知收集的数据，因此这些数据不仅是历史记录，不满足监测的基本目的，还为卫生专业人员提供技术指导，卫生专业人员有责任决定疾病控制行动的执行和加重情况[6］．

鉴于结核病情况的复杂性，以及需要采取具体战略和干预措施，优先向最脆弱群体提供资源，显示临床-流行病学概况和疾病的流行程度，了解该国被视为结核病控制重点的不同地区的流行病学情况是至关重要的，例如Imperatriz-MA[7］．因此，PTB揭示了卫生服务质量的一个重要指标，使人们有可能对情景和正在调查的地方的卫生做法、区域和国家挑战进行反思，以实现控制政策和社会相关性。从这个角度来看，本研究旨在确定2006年1月至2015年12月Imperatriz (MA)地区结核病的患病率，并验证与PTB相关的因素。

材料与方法

性质和研究场景

这是在巴西东北部的Imperatriz进行的一项横断面研究。自2003年以来，它仍在Maranhão州8个居民超过10万的城市名单之列，其中应优先采取监测和疾病控制行动[7，8］．

研究人群，选择标准，信息来源和调查变量

该研究包括2006年1月1日至2015年12月31日在SINAN注册的Imperatriz-MA所有结核病(ICD10-A16.9)病例。数据于2018年1月从帝国地区卫生管理股(UGRSI)的健康监测服务(SVS)获得，保存在Tabwin 3.5版应用程序中并导出到Excel。然后，排除所有可以识别个人的变量，对数据进行保密。在数据探索阶段，选择用于描述个别案例的变量。本研究中感兴趣的变量是个人通报数据，如年龄、性别、种族/肤色和教育水平，以及病例的补充数据(入组类型、临床形式、胸片、涂片镜检和痰培养，艾滋病毒、艾滋病、直接观察治疗(DOT)、病例关闭情况和位置。

分析计划

为获得按研究年份划分的结核病患病率，每年的结核病(通报)病例总数除以研究期间中期的标准人口[8]，分别乘以10万。还获得了所分析时期的平均结核病患病率，将每年获得的发病率之和除以10(指研究年数)。结核病病例按年龄中位数分类，按年龄高于或低于这一集中趋势的衡量标准分类，并表示分类变量的绝对频率和相对频率。收集的数据经过一致性分析后，转换为IBM SPSS 22.0程序，移植到IBM SPSS 22.0程序中进行变量的重分类和分析。双变量分析是通过将自变量(社会人口学、临床和流行病学变量)与因变量“PTB”(是、否)交叉进行的，对假设之后的评价应用卡方检验，对2行和2列表应用Fisher精确检验[9]和Fisher-Freeman-Halton[10]用于超过2行和/或2列的表。当卡方检验的使用条件被违反时，如本研究中的一些分析，它们是卡方检验的替代品。

道德方面

根据本研究的第466/2012号决议的规定，该项目已提交给Maranhão联邦大学(UFMA)的研究伦理委员会，并根据2016年7月7日发布的第1627,931号意见批准。

结果

2006年至2015年期间，在Imperatriz-MA市的患者中发现了800例结核病病例。患病率最高的是2006年(48.6/10万居民)，到2012年患病率有所下降，达到22.2 /10万居民。同年，在分析期间获得的比率最低。该期间(2006年至2015年)的平均患病率为33.1/10万居民(图1）.

结果根据他们的反应类别按递减顺序排列。当变量没有由负责通知的专业人员填写时，将被视为“忽略”。大多数病例年龄在40岁或以下，男性，棕色人种/肤色，新入病例类型，肺部临床形态，可疑胸片，痰培养无艾滋病疾病和加重，愈合封闭，属于直辖市城区。在受教育程度低于9年、痰涂片镜检阳性和非hiv血清学阳性的人群中有明显的发病。在变量教育和艾滋病加重程度中被认为“被忽视”的反应类别被突出显示(表1）.

表1:报告结核病病例的社会人口学和临床流行病学特征，Imperatriz-MA(2006-2015年)。

性别(p-value=0.03)、教育程度(p-value=0.01)、输入类型(p-value=0.02)和痰涂片镜检(p=0.01)与PTB的相关性具有统计学意义(表2）.

表2:与肺结核相关的社会人口学和临床流行病学变量，Imperatriz-MA(2006-2015)。*有统计学意义(p值<0.05)。

讨论

本研究旨在确定巴西东北部Imperatriz-Ma地区结核病的患病率，并验证与肺结核相关的因素。在研究期间(2006年至2015年)，Imperatriz的平均患病率为33.1/10万居民，低于全国情景中的患病率，检测到的患病率为40.94/ 40万居民[11]和64.3/10万居民[12］．考虑到所调查情景中每年披露的患病率，特别是2006年，患病率为48.6/10万居民，与全国数据重叠，患病率为45.84/10万居民[11］．但在随后几年，这些数据有代表性的下降，2015年达到26.1/10万居民。这一有证据的情况突出表明，在Maranhão州和控制该疾病的重点城市，保健服务必须加强对该疾病的监测行动[7]，就像本研究中的城市一样。

格罗施等人。[13]证实了上述情况，因为Maranhão州的结核病病例在2009年至2014年期间有所下降，认可了在全球范围内防治结核病及其控制的公共政策行动的有效性，如在国家、州和市流行病学全景中，结核病患者在过去几年中一直在减少[3.］．然而，为了证实Imperatriz-Ma的这些发现，还需要进行更多的评估卫生服务的研究。

调查变量与TPB的相关性，年龄、性别、教育程度、新发病例、痰涂片镜检有统计学意义(p值<0.05)。与多项研究结果一致[7，14-19]，表明PTB是主要的临床形式，本研究发现PTB是报道最多的病例(90.0%)，文献证明，它具有高致死率，是疾病的主要传播形式[20.］．

根据Fusco的报告，在社会人口统计方面，该病的患病率在40岁以下的人群中发现[19作为经济和社会活跃的年龄。大多数PTB为男性，且以受教育程度低于9年的个体为主，这与文献中观察到的数据相印证[21-24］．还值得注意的是，尽管在本系列中没有调查，但诸如工作环境相关风险增加、酗酒、吸烟和延迟寻求保健服务等因素已被指出是男性结核病患病率较高的决定因素[25］．教育水平低和缺乏了解会影响个人获得有关疾病的信息，以及获得一般信息的机会，为什么不影响获得生活质量，从而导致社会不公正。这些记录反映了一整套不稳定的社会条件，这些条件增加了结核病的易感性，是该病发病率较高的原因，此外还导致不坚持治疗和遗弃率上升，以及死亡的发生[26］．

这项研究的数据显示，86.0%的新病例，86.5%治愈，2.9%放弃治疗，48%的人没有检测结核病/艾滋病毒合并感染。国家结核病控制规划(PNCT)确定的100%诊断呼吸道症状(RS)的目标没有实现，因为这些症状的放弃率低于5%，治愈率超过世卫组织建议的85% [1，7]，它们与疾病的控制行动一致，并被认为是所调查情景中患病率下降的积极因素。

关于杆菌镜检查，观察到PTB发生在杆菌镜检查结果呈阳性的个体中，与未进行杆菌镜检查的肺外临床形式诊断的病例不同。此外，72.7%的结核病患者接受了此类检查，这一百分比与2009年的全国价值重叠，2009年64.0%的病例接受了检查[1］．根据Ferrer等人，[17尽管涂片显微镜被世界卫生组织定义为一个目标，但巴西自1993年以来就指出了在植入和使用这种检测结核病病例的检测方法方面的困难，而在正在调查的场景中并非如此。重要的是要强调痰涂片镜检和快速分子检测在疾病诊断、控制和监测中的优先地位，以及改善美国的登记和SIS对疾病的改进诊断[27］．由于涂片镜检在所有阶段都能正确进行，因此可检出60.0%至80.0%的PTB病例，从流行病学角度来看，这是必不可少的，因为含有杆菌的病例负责维持传播链[7］．

这项研究中指出的不符合卫生部商定的疾病控制目标的缺陷，特别是没有进行细菌学检查和痰培养以及抗艾滋病毒疗法等实验室检测，也表明在防治艾滋病方面存在困难初级保健(PHC)在管理、提供诊断资源或病例管理以及转诊到其他卫生服务系统方面的重要性。几位作者19，21，23]报告了在初级卫生保健中加强和调整结核病控制行动的相关性，因为这些行动有利于寻找RS、控制和监测疾病。该研究还指出，对实施卫生部宣布的分散的结核病护理行动的巨大需求，强调了各级护理，特别是初级部门系统参与的重要性，证实了为实现世卫组织建议的目标，抗击结核病是一套分散的和跨部门的行动，有助于提高向患者提供的护理质量。

限制

需要指出的是，作为研究某一地区通知的信息来源，《新南》有其不足之处。其中之一是该国自身的漏报[16这是获得保健服务不平等的后果之一。被认为是"被忽视"的记录填写方面的弱点，主要是在教育和艾滋病等变量方面，被认为是保健管理和规划的相关资料。从这个角度来看，提高填写领域的记录质量和更新卫生信息系统的数据对于流行病学分析的可靠性非常重要[26］．因此，需要培训负责完成研究/通报表格或为系统提供信息的专业人员，重申了为控制和监测疾病而确定的目标之一，即需要保持可靠的记录和更新。

结论

平均患病率为每年33.1/10万居民，最高的是2006年的48.6/10万居民，最低的是2012年的22.0/10万居民，低于和高于巴西情景。社会人口学变量(性别和教育程度)与临床流行病学变量(入境类型和痰液)之间的相关性有统计学意义(p<0.05)涂片镜检)与PTB。与调查变量相关的数据不一致是本研究的限制因素，因为发现了许多忽略数据的记录。

必须指出的是，在巴西控制结核病的挑战依然存在，只有在单一卫生系统三个管理领域开展更多努力，并在该部门之外建立伙伴关系，才能实现将结核病作为一个公共卫生问题消除的前景。这项研究无疑为这一领域的知识进步做出了重要贡献，它强调了结核病病例是由社会决定的事件，这加强了全民卫生系统对消除结核病和不再有不公正或可避免的死亡的社会保护的重要性。

资金

作者要感谢科学研究与发展基金会Maranhão (FAPEMA)，流程FAPEMA 0870/17。

参考文献

1. 世界卫生组织。《全球结核病报告》，日内瓦，2017年。
2. 泛美卫生组织。华盛顿(特区):本组织。泛美卫生组织2014-2019年战略计划。
3. 巴西。Ministério da Saúde。Secretaria Executiva。Departamento de Informática do SUS。2017.巴西利亚。
4. Selig L，等。Proposta de vigilância de óbitos por tuberlose em sistema de inform ação。Saúde Pública。2010; 44: 1072 - 1078。
5. Sousa LMO和Pinheiro RS.在里约热内卢de Janeiro市，因结核病而未通知的死亡和住院人数。回顾Saúde Pública, São保罗。2011;45:31-39。
6. 三岛EO。肺结核肺没有idoso em comparação com做成人jovem。Saúde Pública，圣保罗大学São，圣保罗São, 2005。
7. 巴西。Ministério da Saúde。秘书de Vigilância em Saúde。国家结核控制方案。巴西结核病全景:指标epidemiológicos e operacionais。2014.
8. 巴西地理研究所Estatísticas (IBGE)。”。马拉尼昂。Imperatriz。Censo demográfico 2010:结果做宇宙- características da população e dos domicílios。2018.
9. Callegari-Jacques SM。Bioestatistica。Princípios e aplicações。阿雷格里港，阿尔特梅尔，2003年。
10. Freeman GH和Halton TR.对偶然性的精确处理、拟合优度等问题的注意。生物计量学。1951;38:141-149。
11. Cozer AM，等。巴西结核病的流行病学监测。Revista Educação em Saúde。2016; 4。
12. 见鬼，MA等人。Prevalência巴西结核病防治协会município南萨普卡亚(RS)，巴西，2000-2008巴西流行病学研究。2011;14:478-85。
13. Grosch AG等。结核病流行率Maranhão。Rev investg Bioméd。2015;7: 28-34。
14. Caylà JA，等。西班牙结核病治疗依从性和死亡率。呼吸学研究。2009; 10: 121。
15. Bloss E，等。2003-2008年美国土著居民结核病。公共卫生报道。2011; 126: 677 - 689。
16. Oliveira GP，等。巴西用于查明漏报结核病病例的死亡率信息系统。《胸罩流行病学》2012;15;468 - 477。
17. Ferrer GCN，等。巴西圣卡塔琳娜州结核病造成的疾病负担。中华胸肺杂志。2013;30(4):344 - 344。
18. Viana pv。巴西通报结核病病例中的民族和种族不平等。Plos One, 2016;11: e0154658。
19. Fusco APB，等。Distribuição spatial da结核病em um município do interior paulista, 2008-2013。Rev latin - am Enfermagem. 2017;25: e2888。
20. Larroque MM，等。结核病死亡率:南马托格罗索州重点城市，1999-2008年。Arq。Cienc。Saude UNIPAR。2013; 17: 163 - 169。
21. Hino P，等。São Paulo州Ribeirão Preto市结核病的空间格局及其与生活条件的关系。Ciência & Saúde Coletiva. 2011;16: 4795-4802。
22. Oliveira NF和Gonçalves MJF。社会环境联合会à hospitalização没有环境协会saúde Ribeirão Preto。《拉丁美洲文化杂志》2013;21:8。
23. 库蒂尼奥拉萨等。Perfil Epidemiológico da结核菌无Município de João Pessoa - PB，入口2007-2010。Rev Bras Ciências Saúde 2012;16: 35-42。
24. Medeiros CJ，等。Características demográficas e clínicas巴西结核病通报中心Núcleo巴西医院流行病学Município de Vitória，巴西州Espírito, 2009-2010年。流行病学杂志Saúde 2012;21: 159-166。
25. 巴博萨IRB和科斯塔ICC。纳塔尔市结核病的流行病学情况。Rev Enferm. 2013;2: 14-20。
26. Santos-Neto等人。巴西São Luís市肺结核死亡的空间分析。中华胸肺杂志。2014;40:543-551。
27. Arcêncio RA，等。2004年São保罗州肺结核住院人数。Ciência &Saúde Coletiva. 2007;12: 409-417。