印度浦那迪帕蒂尔博士医学院病理科
收到的日期: 16/12/2016;接受日期:30/04/2017;发布日期: 08/05/2017
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主要发生于肾上腺的非霍奇金淋巴瘤是一种极其罕见的结外淋巴瘤。临床表现和结局因淋巴瘤类型和肾上腺受累程度而异。我们报告一例原发性肾上腺淋巴瘤(PAL)无肾上腺功能不全的62岁女性。临床和常规实验室评价均无显著性差异。血清乳酸脱氢酶升高。计算机断层扫描腹部未见右侧不均匀肾上腺肿块，从D10椎体延伸至L2椎体。活检及免疫组化诊断为原发性肾上腺淋巴瘤弥漫性大b细胞(DLBCL)型。
肾上腺功能不全，弥漫性大b细胞型，非何杰金氏病淋巴瘤，原发性肾上腺淋巴瘤
以结外表现的内分泌器官原发性恶性淋巴瘤少见，占比不到8%。根据文献回顾，原发性肾上腺淋巴瘤多见于老年男性，多见于双侧。[1，2］．病理上多为弥漫性大b细胞淋巴瘤[3.］．约50%至70%的病人有肾上腺功能不全[4］．原发性肾上腺淋巴瘤预后较差，多数患者在确诊后一年内死亡[5］．肾上腺淋巴瘤的治疗方法与其他非霍奇金淋巴瘤相似，包括手术、联合化疗及或放疗[4，5］．该病例是由于其罕见和预后差。
女性，62岁，既往及家族病史均不明显，因腹痛2个月就诊。患者否认有任何肠道和膀胱改变。入院时的重要参数和体检是无贡献的。临床评估未见明显淋巴结病变、皮肤色素沉着或器官肿大。常规调查方案显示血红蛋白为11.2 g/dl，白细胞总数为7000/mm3，血小板为3,20,000/mm3.．生化和微生物检查肝功能、肾功能均在正常参考范围内，HIV呈阴性。血清乳酸脱氢酶水平升高(359 IU/L)。胸部x线、心电图均无异常。超声(USG)腹部发现右肾上肿块。对比度增强计算机断层扫描(CECT)腹部及骨盆见10.2 × 8.4 × 8.8 cm大的不均匀肿块，累及右侧肾上区(图1)．血清皮质醇水平和尿香草扁豆酸(VMA)正常。USG引导下对右侧肾上腺肿块进行活检。组织病理学检查显示肿瘤淋巴细胞弥漫性浸润至肾上腺组织(图1 b)．肿瘤细胞大而圆，两至三个核仁突出，核染色质不规则，细胞质稀疏。注意到有丝分裂征(图1 c)．在免疫化学方面癌症LCA (CD45)、b细胞标记物(CD20)呈弥漫性细胞质阳性，CD3、CD5、CD10、突触素、嗜铬粒蛋白、CK、EMA和t细胞标记物呈阴性(图1 d)．由此诊断为右肾上腺非霍奇金淋巴瘤b细胞型。目前，患者接受环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松龙为主的化疗，并定期随访。
图1:a) CT扫描显示右侧肾上肿物，大小10.2 × 8.4 × 8.8 cm，毗邻右侧横膈。b)淋巴样细胞浸润的正常肾上腺组织(H和E, x 100)。c)圆形淋巴样细胞浸润，核仁突出，核染色质不规则，细胞质稀少(H和E, x 400)。d)常见白细胞抗原弥漫性细胞质阳性(IHC, x100)。上图为泛细胞角蛋白阴性(IHC, x400)，下图为cd20细胞质阳性(IHC, x400)。
肾上腺淋巴瘤是指肾上腺内淋巴样细胞的恶性肿瘤增生[6］．尸检研究表明，约24%的弥散性淋巴瘤患者涉及肾上腺[7，8］．然而，原发性肾上腺非霍奇金淋巴瘤很少见，占所有非霍奇金淋巴瘤的比例不到1% [4］．区分原发性和继发性肾上腺淋巴瘤非常重要，因为两者的临床病程非常不同。约70%的原发性肾上腺淋巴瘤病例表现为双侧肾上腺受累，通常伴有肾上腺功能不全[4-7］．单侧肾上腺受累表现为腹痛和体重明显减轻。这些肿瘤的中位最大直径为8厘米[7］．它主要影响老年男性，男女比例为2:1。临床表现为发热、局部疼痛、体重减轻、厌食、肾上腺功能不全等体质症状。肾上腺功能不全并不常见，因为在临床上表现出来之前，90%的肾上腺必须被破坏。在我们的病例中，由于单侧受累，皮质醇水平是正常的。血清乳酸脱氢酶(LDH)升高的患者应考虑原发性肾上腺淋巴瘤。本例中，血清乳酸脱氢酶升高。肾上腺非霍奇金淋巴瘤最常见的类型是弥漫性大b细胞型(80%)[7，8］．利用cDNA芯片将弥漫性大b细胞淋巴瘤(DLBCL)预后分为生发中心b细胞样(GCB)、活化b细胞样(ABC)和3型基因表达谱。根据免疫染色和基因表达研究，DLBCL分为生发中心b细胞型和非生发中心b细胞型[3.，9]。肾性DLBCL按Ann Arbor分期分为早期(IE期、IIE期)和晚期(IIIE期、IV期)[10］．在我们的案例中，无法进行基因分析。
这种肿瘤的起源最常见的假设是肾上腺中存在造血组织[1，8］．研究表明，大多数患者为HIV阳性和EBV阳性。我们的病例是HIV阴性。在免疫表型上，这些肿瘤通常表达BCL-2基因。在非生发中心b细胞表型的弥漫性大b细胞淋巴瘤中，BCL-6基因重排是最常见的染色体易位。
鉴别诊断包括低分化肾上腺皮质癌、转移癌和恶性嗜铬细胞瘤。因此，组织病理学仍然是明确诊断肾上腺肿瘤的金标准[6］．淋巴瘤的评估需要免疫组化。这些肿瘤被认为是致命的。年龄大、肿瘤体积大、初始表现为原发性肾上腺功能不全、血清LDH升高、非生发中心b细胞表型及其他器官受累预后差[4］．肾上腺淋巴瘤的治疗方式包括手术、化疗、放疗或联合、皮质类固醇替代[7］．R-CHOP化疗方案是非霍奇金淋巴瘤的标准治疗方案[6］．原发性肾上腺淋巴瘤常用环磷酰胺、盐酸阿霉素、长春新碱和泼尼松龙(CHOP)或CHOP样方案治疗。然而，预后一般较差，生存时间从3天到26个月不等[8］．最近，利妥昔单抗已被添加到治疗方案中，有报道称PAL治疗效果良好，因为它延长了生存期并有助于完全缓解[4］．然而，在侵袭性非霍奇金淋巴瘤中，中枢神经系统复发的发生率约为2.2%至5% [10］．因此，利妥昔单抗含有化疗联合中枢神经系统预防是治疗原发性肾上腺淋巴瘤的合理选择[3.］．其他化疗方案包括CVP(环磷酰胺、长春新碱和强的松)和MACOP-B(添加甲氨蝶呤和博莱霉素)[5］．
原发性肾上腺淋巴瘤极为罕见，多为弥漫性大b细胞型。PAL的预后取决于受累器官的程度。因此，区分原发性和继发性肾上腺淋巴瘤是很重要的，因为它们的临床病程不同。
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