Acheampong做＊和Forsh DA
美国纽约州西奈山伊坎医学院
收到日期:20/12/2016;接受日期:07/01/2017;发表日期:14/01/2017
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Paget’s disease of bone (PDB)是一种慢性骨骼疾病，其发生于破骨细胞骨吸收过度，随后是成骨细胞新骨形成的代偿性增加，导致骨重塑率高和骨形成异常。PDB中随之而来的骨质量差可使患者容易发生骨折。骨折愈合受损在病理性骨的设置中也很常见——因此;在骨不连的情况下，继发于持续高应力的种植体失败是不足为奇的。我们回顾一例Pagetic患者股骨转子下骨折固定失败的股骨近端骨不连的处理。当PDB患者股骨近端骨折植入物失败时，建议采用全髋关节置换术(THA)或采用新植入物翻修。根据过去的医疗和社会历史，并非所有有硬体骨折病史的PDB患者都适合THA，而且由于愈合潜力受损而导致翻修固定失败的可能性很大。对于内固定失败后最不适合THA的PDB患者，我们建议将股骨近端置换术作为合适的手术选择。
股骨近端置换术，佩吉特氏病骨，股骨粗隆下骨折不愈合，髓内钉失败，半关节置换术，全髋关节置换术，病例研究。
Paget’s骨病(PDB)患者股骨转子下骨折的植入失败并不罕见。在Bradley和Nade的研究中[1]，在治疗转子下骨折的36个初次植入物中，有17个失败。当PDB患者植入物失败时，建议采用全髋关节置换术(THA)或采用新的植入物进行翻修[2-5］．THA已被证明对治疗PDB型股骨骨折有效，但并非所有患者都适合该手术。根据患者的病史和社会病史，髋关节半关节置换术可能是最合适的选择。采用半关节置换术治疗失败骨折PDB患者的固定治疗在临床上很少受到重视骨科文学。我们提出使用股骨近端置换术治疗一例佩吉特氏病患者骨(PDB)患者表现为继发于股骨转子下骨折不愈合的髓内钉断裂。
一位65岁的非裔美国人来到我们的办公室，抱怨左髋关节疼痛1周。他的病史为丙型肝炎、中风伴左侧残余无力、高血压、酗酒、可卡因滥用和PDB伴髋关节一些晚期退行性改变。大约3个月前，患者因一次失足和髋部扭转导致左侧股骨粗隆下骨折而接受髓内钉治疗。据报道，他的术后过程并不明显，出院时情况稳定，无任何并发症。然而，他最后一次与初级保健医生的随访显示，骨折不愈合继发于髓内棒断裂。
髋关节和股骨x线平片显示骨折所在的转子下区域有一枚骨折的左股骨髓内钉(图1)．没有任何骨痂形成的迹象，诊断为萎缩性骨不连。进一步检查x线片和既往病史显示，主要为硬化性PDB，累及双侧股骨和臀部。患者表现为髋关节关节间隙狭窄，左侧退行性变更严重，包括髋臼周围囊肿形成硬化整个骨盆。
图1(模拟):术前x线片显示骨折的髓内棒继发于左转子下股骨骨不连。
体检时，患者髋关节主动屈曲有困难，被动操作受累肢体有疼痛感，且以镇痛步态行走。他的膝盖除其余肌肉骨骼检查外，其余检查均正常。骨折的位置和骨质量表明骨折不愈合部位存在高应力上升，这需要重复髓内钉或假体置换。
考虑到患者的年龄、骨折部位、既往病史以及可卡因和酒精滥用的社会历史，我们决定进行股骨近端半髋关节置换术关节成形术．传染性进行血清学检查以排除任何感染源。
患者置于常规平手术台右侧卧位。采用传统的后入路合并旧的手术切口。近端股骨在释放短外旋肌和髂腰肌肌腱，并进行细致的周向包膜切开术，以便后期修复后，将断甲与断甲一起原位移除(图2)．使用锯进行大转子截骨以保存髋关节外展肌并将其固定在假体上。在取出远端互锁螺钉后，用拔钉器从远端节段拔除钉。然后开始扩孔，在使用锯更新骨折部位后，将固定良好的压合骨干模杆置入远端节段。试验采用锥形体和双极股骨头来完成柄组件。髂腰肌肌腱被修复到假体上，髋囊被修复并以钱包式方式绑在股骨颈上以增强稳定性。最后，使用大转子爪板将外展肌重新连接，并将其环扎到假体上。
图2:A.股骨近端切除后钉远端嵌于股骨干。B.增生性硬化性皮质伴髓管狭窄。C.股骨近端带原位骨折钉。D.股骨头切除骨折髓内钉。
术后第2周及第2周x线片显示各组定位良好(图3及4)．为了保护外展肌修复，患者在标准的后髋关节预防措施下负重，无主动外展或被动内收。
图3:股骨近端置换术后即刻x线片。
图4:股骨近端置换术后2周x线片。
6个月的x线平片(图5)及1年(图6)随访显示假体定位维持，无间隔位移、下沉或重大间隔变化。在随访6个月期间，患者报告行走良好，尽管偶尔使用拐杖，左腿疼痛轻微。患者神经血管完好，左转子区触诊无压痛，在1年随访期间能够忍受左下肢被动操作。
图5:股骨近端置换术后随访6个月。
图6:股骨近端置换术1年随访x线片。
PDB是一种慢性骨骼疾病，由过度活跃的破骨细胞骨吸收引起，随后是成骨细胞新骨形成的代偿性增加，导致骨转换率高和骨形成异常[6-8］．它在老年人中更常见，据报道65岁以上成年人的患病率为2.3%，在非洲裔患者中很少见[9，10］．PDB骨质量差，导致病理性骨折常见，通常发生在下肢，尤其是股骨和髋关节[11］．
当PDB患者发生股骨粗隆下骨折时，通常建议采用髓内钉进行手术稳定[12，13］．考虑到这些患者的病理骨和受损的愈合，植入物在较长一段时间内承受更大的负荷，如果骨折不能愈合，可能会失败。我们的患者没有骨愈合的证据，这对他之前的髓内钉造成了巨大的压力。转子下股骨承受着身体中最大的压力，这也导致了该部位的衰竭。在愈合潜力受损的情况下，建议考虑关节置换术。我们的病人以前不太活跃，有静脉药物滥用史，因此选择了股骨近端置换术。
虽然在某些患者中有适应症，但并非所有伴有股骨近端骨折或骨不连的PDB患者都应行THA。有多种合并症的PDB患者或有可疑的药物和/或酒精滥用的社会史且不是特别活跃的PDB患者不应考虑进行THA，因为有许多相关的术后并发症，如伤口愈合不良、感染风险增加或潜在的不稳定[14，15］．半关节置换术加股骨近端置换术应被认为是更合适的手术入路。
通过进行股骨近端置换术，我们能够减少术中出血量，在全髋关节置换术中出血量可能显著增加，特别是在PDB患者的高血管化病理性骨中。患者也能够获得预期的活动能力和功能，这与THA患者相似。
脱位是股骨近端置换术后最常见的并发症[16-20.］．应注意考虑适当的股骨前倾以及长度和偏移，以优化软组织张力和稳定性。在股骨颈周围采用荷包式包膜精细修复术也有助于降低脱位的风险。
虽然THA是PDB患者的推荐手术方法，但治疗外科医生应考虑到患者完整的病史和社会病史，必要时进行股骨近端置换术。据我们所知，很少有文献将其作为这种情况的手术选择及其结果。我们希望未来的研究能够在更大样本的PDB患者中探索股骨近端置换术的益处。
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