战略与规划部门,国家机构的控制艾滋病(NACA),中心区域,尼日利亚阿布贾
收到日期:25/04/2016;接受日期:04/05/2016;发表日期:11/05/2016
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摘要目的:探讨物理之间的关系可访问性卫生保健设施,儿童发病率的风险在冈比亚的农村地区。方法:连续6个月到10岁儿童参加农村初级卫生保健诊所在冈比亚证实诊断疟疾评估疾病的存在。然后我们共病的患病率相比,儿童疾病和疾病严重程度,并对它们进行分类的距离他们不得不千里迢迢跑到诊所。发现:居住超过10公里诊所与更高的并发症患病率(调整或(95% CI): 2.5 (1.5, 4.4), P = 0.001)。同样,并发症的数量增加而增加的距离诊所。严重疟疾和严重疾病的发生率分别为2.7(1.2,5.9)倍和3.2(1.4,6.9)倍在遥远的村庄与乡村相比10公里内的诊所。居住超过10公里诊所也与贫血的风险更高,和强烈的等级的贫血。结论:生活远离医疗机构会增加孩子的风险死于常见的儿童疾病。这种风险可能会高得多在偏远农村社区与有效的交通工具非常有限的卫生保健设施和更少的选择。引入自由、资源充足的和方便的初级卫生保健在这样的社区可以提高儿童存活率。
恶性疟原虫疟疾,物理的可访问性。
疟疾仍然是一个全球公共卫生问题,特别是在非洲,恶性疟原虫疟疾仍然是高度流行[1]。发病率和死亡率的主要原因,尤其是在5岁以下儿童和孕妇2,3]。除了减少生活质量受影响的孩子和他或她的家庭,疟疾在全国有很大的负面影响,区域和全球经济(2,4- - - - - -7]。而最近的报告表明在几个流行国家的疟疾发病率下降,包括冈比亚、疟疾仍然会导致很严重的发病率和死亡率。的一部分原因持续疟疾威胁包括广泛耐药性疟疾寄生虫常用的抗疟药物和穷人和破旧的卫生保健基础设施在许多流行国家。非洲农村社区更脆弱,因为除了医保规定的一般缺陷,良好基础设施如道路和高效的交通工具往往缺乏,进一步限制访问提供医疗服务的能力。虽然它已被许多研究显示,易于获得卫生设施决定愿意寻求治疗(8- - - - - -11),只有很少有研究调查卫生保健设施的物理可访问性的关系,儿童生存12- - - - - -14]。在也门的病例对照研究发现,距离密切相关的卫生保健是儿童患严重疟疾的风险(15]。在肯尼亚,花费的时间前往医疗机构直接成比例的风险被送往医院(16]。研究从布基纳法索17),刚果民主共和国(18),坦桑尼亚(14)报道,距离诊所都与儿童死亡率密切相关。另一方面,来自肯尼亚的一份报告(12]和冈比亚的早些时候的一项研究[13)没有发现儿童死亡率之间的联系和卫生设施的距离。研究报告一个协会之间的主要区别和那些没有联系的密度卫生保健设施和可用性这些设施的高效的交通工具。更多的数据从其他设置在非洲和其他地方因此需要进一步探索患者前往距离之间的关系得到卫生保健设施,儿童发病率和死亡率的风险等信息有明显的政策和规划的影响。我们研究了这种关系两种不同的人群在冈比亚的农村地区的主要区别是他们的距离和缓解可访问性卫生保健中心。本研究是一个研究的一部分,观察并发症急性疟疾患儿。这个和较大的研究的目的是提供信息,帮助决策者设计适当的干预措施,帮助减少儿童发病率和死亡率尤其是农村社区。
研究网站
研究的医学研究委员会(MRC)诊所,Keneba Kiang区西部的冈比亚河地区。西方Kiang区是一个偏远的农村地区在冈比亚,远离所有的城市和郊区中心与替代的交通工具非常有限。它位于河的南岸冈比亚、从班珠尔首都大约80公里。它由35个村庄和定居点总人口14072 (Keneba MRC DSS数据库,2009)。地区访问不良是由于糟糕的道路网络。一瓦路贯穿从主trans-Gambian公路在南方地区的银行在北方冈比亚河。地区因此提供了一个良好的环境为研究可访问性的潜在影响对儿童生存(卫生保健设施图1)。西方的气候Kiang区是典型的非洲sub-Sahelian漫长的旱季持续从11月到6月,有时7月,紧随其后的是一个相对较短的雨季从7月到10月19]。
图1:西Kiang地图显示不同的村庄组。
大致与人口成正比。循环
b, Keneba Manduar和KantongKunda MRC“核心村庄”
c。Jali从Keneba 4.6公里
经济活动仅限于农民农业、畜牧业和偶尔的小交易。和的疟疾传播的地区季节,省级行政区呈高度流行)雨季,发生在7月和12月之间(Nweneka简历,Keneba MRC诊所发病率审计,未发表)。政府在该地区疟疾防治活动包括分发经杀虫剂处理过的蚊帐的,和病例发现和治疗。
有两个地区医疗中心,其中之一是Keneba MRC诊所。其他健康中心是Karantaba健康中心,从Keneba大约20公里。Karantaba健康中心是一个由政府资助的医疗保健中心护士,护士助理和MRC助产士。病人通常管理经验由于缺乏政府卫生中心实验室设施。政府健康中心还经营着一家移动产前(MRC)合作和儿童福利诊所。还有两个健康outposts-one Manduar Jiffarong村和另一个,这两者都是由社区卫生的护士。每个社区卫生护士监督初级卫生保健单位。每个初级卫生保健(PHC)单元由一群社区;每个社区都有一个村庄卫生工作者(VHW)和至少一个传统接生员(稍后通知)。各自发现的VHWs和稍后通知通常是由政府在社区和训练基本的急救和管理简单的劳动。 They are supervised by the community health worker in charge of their PHC unit.
Keneba MRC诊所是由3 - 4医生在任何特定时间点包括至少一个儿科医生,和几个护士和两个助产士。中心提供的服务包括五门诊咨询诊所,诊所儿童福利,产前诊所和24小时紧急服务。诊所接受实验室支持的研究实验室Keneba MRC站。所有的服务包括药物供应免费的病人。因此,大多数地区的居民光顾Keneba MRC诊所。MRC Keneba历史密切相关,三communities-Keneba Manduar和Kantong阁下指定MRC“核心的村庄”。10公里内的所有村庄位于核心的诊所(Manduar 7.5公里,和Kantong达5.3公里)。MRC Keneba提供普通运输转达病人从这些核心村庄和诊所。此外,中心分派车辆传达紧急情况下从这些村庄到诊所。Jali第四个村,虽然不是一个核心的村庄,享受最核心的特权的村庄由于亲密(只有4.6公里)在Keneba MRC诊所。 In addition, it lies directly along the transport route from Keneba to the main highway. Patients from other parts of the district have to walk to the Clinic in Keneba (some patients walking as long as 40 km), use a donkey-drawn cart or one of the few available ‘bush taxis’. Occasionally the patients are lucky to hitchhike with an MRC vehicle or other privately owned cars.
研究设计
这是一个横断面研究进行6个月至10岁儿童呈现Keneba MRC诊所/ 2疟疾季节在2004年9月至12月之间,和2005年9月至12月。入选标准是历史发烧前24小时或测量腋温37.5°C以上咨询、和parasitaemia的存在至少500 /µL外周血涂片。孩子返回相同的疾病或在一个月以前的疾病被排除在外。肺炎的定义根据世卫组织标准(20.]随着咳嗽或呼吸困难的呼吸速率提高年龄(快速呼吸)。尿路感染定义为热除了积极尿试纸结果(试纸用于新鲜尿液无效,这是积极为白细胞和亚硝酸盐(Combur测试(9),勃林格曼海姆,德国)。全血计数完成使用Medonic自动分析仪(Medonic CA 530年议会,斯德哥尔摩,瑞典)。贫血是指血红蛋白浓度低于110 g / L。腹泻被定义为三个或更多的通过水或稀便的24小时(21]。营养不良被定义为体重身高Z (WHZ)得分低于2个标准差的美国国家卫生统计中心的标准/。严重疾病的定义根据儿童疾病综合管理协议如下:发烧与任何危险的迹象(不能喝或母乳喂养,昏睡或无意识,血红蛋白浓度的70 g / L或更少(或PCV的21%或更少),呕吐的一切和抽搐的历史)。严重疟疾的定义根据世界卫生组织(世卫组织)提供的定义(22]。
数据收集
连续6个月到10岁儿童参加Keneba MRC诊所的疟疾发烧筛选口头同意后他们的父母或监护人。临床病史和身体检查后,血液样本收集疟疾显微镜和全血细胞计数。尿还收集尿液。厚血电影准备和沾字段的使用标准的染色方法。场污点而不是染色因为需要使用快速的结果,使治疗的儿童。一百字段的厚血涂片检查在光学显微镜下使用100×油浸物镜前宣布的幻灯片是负面的。寄生虫的数量/高功率场乘以500给估计寄生虫密度。所有幻灯片都是由两个实验室技术员,独立阅读和两者之间的差异数据解决了三分之一更高级实验室技术员。
明确诊断是根据临床表现和实验室结果的结合。多个诊断被允许为每个孩子。独生子女积极外周血涂片的疟疾寄生虫,谁还会见了其他所有的入选标准,包括在这项研究中。数据进入一个Epi info version 6(美国疾控中心)数据库,随后分析了使用占据软件,版本8.0(美国大学站,TX)。
流行往往是由计算儿童的比例至少有一个其他诊断符合我们先天的临床病例定义。个人的流行往往被计算为儿童提供与特定的伴随疾病的比例。因为多个临床状况可能在同一个孩子共存,诊断并不是相互排斥的。学生的t测试是用来比较的差异意味着连续变量;皮尔逊卡方测试和优势比用于比较分类变量。多元逻辑回归来控制可能的混杂年龄、性别、居住地和访问类型的诊所。Mantel-Haenszel优势比被用来检查的趋势。
评估之间的联系的地方居住和其他变量,村庄被分为两组。因为所有核心村庄相对平等进入诊所,诊所位于10公里,他们都分为编码' 0 '。Jali村,虽然不是列为“核心村”被添加到这个组由于其靠近诊所给居民增加访问诊所。所有其他的村庄位于超过10公里从诊所被分为编码' 1 '。协会被认为是统计学意义如果假定值是0.05或更低水平。
主要的研究中,这是一个部分的批准的MRC冈比亚科学协调委员会(SCC)和冈比亚政府/ MRC联合伦理委员会。口头同意得到父母或监护人的儿童入学率进入研究之前。
参与者的背景特征
人口统计数据:疟疾的两个赛季,我们筛选622例发热的孩子年龄在9.5 ~ 120.5个月,其中482(77.5%)满足入选标准。表1描述了参与研究的特点。
| 特征 | Keneba(0公里) | Jali(4.6公里) | KantongKunda(5.3公里) | Manduar(7.5公里) | 其他(> 10公里) | 失踪 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 岁几个月(平均数±标准差) | 66.0±30.6 | 63.1±28.7 | 64.5±31.8 | 69.4±33.8 | 60.4±31.0 | 39.5±34.5 |
| 年龄组 | ||||||
| n | 128年 | 122年 | 75年 | 32 | 116年 | 9 |
| ≤36个月(%) | 27日(21.1) | 24 (19.7) | 15 (20) | 9 (28.1) | 31 (26.7) | 6 (66.7) |
| > 36个月(%) | 101 (78.9) | 98 (80.3) | 60 (80) | 23日(71.9) | 85 (73.3) | 3 (33.3) |
| 性 | ||||||
| n | 128年 | 122年 | 75年 | 32 | 116年 | 9 |
| 女(%) | 54 (42.2) | 58 (47.5) | 27 (36) | 15 (46.9) | 59 (50.9) | 6 (66.7) |
| 男性(%) | 74 (57.8) | 64 (52.5) | 48 (64) | 17 (53.1) | 57 (49.1) | 3 (33.3) |
| 类型的访问(n = 413) | ||||||
| n | 117年 | 96年 | 72年 | 29日 | 91年 | 8 |
| 程访问(%) | 104 (88.9) | 85 (88.5) | 65 (90.3) | 28日(96.6) | 81 (89.0) | 6 (75.0) |
| 紧急访问(%) | 13 (11.1) | 11 (11.5) | 7 (9.7) | 1 (3.4) | 10 (11.0) | 2 (25.0 |
表1:研究对象的特性。
没有联系的距离诊所和访问类型(P = 0.8),性别(P = 0.1)和年龄(P = 0.2)。并发症是平民从村庄坐落在儿童超过10公里比接近诊所(调整或(95% CI): 2.5 (1.5, 4.4), P = 0.001)。同样,并发症的数量增加而增加的距离诊所。严重疟疾和严重疾病的发生率分别为2.7(1.2,5.9)倍和3.2(1.4,6.9)倍在遥远的村庄与乡村相比10公里内的诊所。图2和表2展示了不同的临床条件之间的关系和距离诊所。居住超过10公里诊所导致超预算5倍增加贫血的风险。此外,强烈的等级的贫血是儿童平民生活在更遥远的村庄与儿童生活在10公里的诊所。腹泻儿童更频繁的从乡村诊所位于超过10公里(或调整:2.8,P = 0.01) (表2)。然而,没有差别在儿童营养不良的患病率和肺炎不同群体的村庄(图2和3)。
图2:协会之间的距离诊所和并发症的数量
图3:协会之间的距离诊所和贫血的严重性
| 变量 | †Keneba(0公里) | Jali(4.6公里) | KantongKunda(5.3公里) | Manduar(7.5公里) | 其他(> 7.5公里) | mh比值比(95% ci),假定值 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 伴随疾病的存在 | |||||||
| 调整后的优势比 | 裁判 | 1.32 | 1.20 | 0.72 | 2.92 | 1.2 (1.1,1.3),P = 0.004 | |
| 95%置信区间 | 较低的 | - - - | 0.76 | 0.66 | 0.32 | 1.58 | |
| 上 | - - - | 2.27 | 2.18 | 1.65 | 5.38 | ||
| 假定值 | 0.3 | 0.5 | 0.4 | 0.001 | |||
| 严重的疟疾 | |||||||
| 调整后的优势比 | 裁判 | 0.73 | 1.52 | 3.79 | 3.26 | 1.4 (1.1,1.7),P = 0.007 | |
| 95%置信区间 | 较低的 | - - - | 0.19 | 0.45 | 0.89 | 1.13 | |
| 上 | - - - | 2.74 | 5.20 | 16.15 | 9.38 | ||
| 假定值 | 0.6 | 0.5 | 0.07 | 0.03 | |||
| 严重的疾病 | |||||||
| 调整后的优势比 | 裁判 | 1.99 | 3.87 | 5.45 | 7.29 | 1.5 (1.2,1.9),P = 0.0007 | |
| 95%置信区间 | 较低的 | - - - | 0.45 | 0.93 | 0.96 | 1.95 | |
| 上 | - - - | 8.76 | 16.02 | 30.84 | 27.29 | ||
| 假定值 | 0.4 | 0.06 | 0.06 | 0.003 | |||
| 出现贫血 | |||||||
| 调整后的优势比 | 裁判 | 1.43 | 2.04 | 0.68 | 3.38 | 1.3 (1.1,1.4),P = 0.0002 | |
| 95%置信区间 | 较低的 | - - - | 0.81 | 1.10 | 0.27 | 1.86 | |
| 上 | - - - | 2.52 | 3.79 | 1.68 | 6.16 | ||
| 假定值 | 0.2 | 0.02 | 0.4 | < 0.001 | |||
| 营养不良 | |||||||
| 调整后的优势比 | 裁判 | 0.27 | 0.29 | 0.31 | 0.34 | 1.0 (0.9,1.1),P = 0.9 | |
| 95%置信区间 | 较低的 | - - - | 0.43 | 0.38 | 0.17 | 0.55 | |
| 上 | - - - | 1.58 | 1.60 | 1.65 | 1.99 | ||
| 假定值 | 0.6 | 0.5 | 0.3 | 0.9 | |||
| 腹泻‡ | |||||||
| 调整后的优势比 | 裁判 | 1.24 | - - - | 1.79 | 2.68 | 1.3 (1.0,1.6),P = 0.06 | |
| 95%置信区间 | 较低的 | - - - | 0.42 | - - - | 0.43 | 1.02 | |
| 上 | - - - | 3.67 | - - - | 7.45 | 7.08 | ||
| 假定值 | 0.7 | - - - | 0.4 | 0.05 | |||
| 肺炎 | |||||||
| 调整后的优势比 | 裁判 | 1.27 | 0.88 | 2.01 | 0.96 | 1.0 (0.9,1.2),P = 0.8 | |
| 95%置信区间 | 较低的 | - - - | 0.53 | 0.32 | 0.57 | 0.38 | |
| 上 | - - - | 3.03 | 2.42 | 7.14 | 2.39 | ||
| 假定值 | 0.6 | 0.8 | 0.3 | 0.9 | |||
注意:__;Keneba是参考的村庄,‡:腹泻的发病率是研究人口普遍偏低Kantong Kunda记录没有腹泻的情况。
表2:不同的临床条件和距离之间的联系诊所。
虽然管理的结果是贫穷的儿童从更遥远的村庄,这并没有达到统计学意义(或调整:1.9,95% CI: 0.9 ~ 4.0, P = 0.1)。我们也评估了所有上述参数差异的孩子居住在Keneba和那些居住在其他核心村庄+ Jali但没有发现显著差异除了贫血患病率明显高于在Kantong Keneba达比(图2)。
在刚刚结束的第四个目标年发展目标旨在2015年5岁以下儿童死亡率降低三分之二。进度报告显示,尽管全球5岁以下儿童死亡率下降了50%,多达16000名儿童在5岁仍然每天都死在许多发展中国家,主要是由于可预防的疾病包括疟疾。更痛苦的是,撒哈拉以南的非洲地区仍占大约一半的所有5岁以下儿童的死亡率在发展中国家(23]。有强烈的建议,实现现有的干预措施,诸如儿童疾病综合管理可以降低儿童死亡率在发展中国家(24,25]。因此,坚持高得令人无法接受的原因的一部分儿童死亡率是穷人利用这些干预措施。作为已被证明在这项研究中,以及其他(14,17- - - - - -18),限制访问医疗机构由生活远离这样的设施尤其是面对很少的和/或低效率的交通工具可能会增加一个孩子死亡的风险。事实上一些报告表明,健康的一个关键因素寻求卫生保健设施(行为是距离8- - - - - -10]。
然而我们的发现不同于肯尼亚的一项研究[12]目前未找到任何重大协会卫生设施和儿童死亡率之间的距离。然而,在肯尼亚的研究有一个高密度的卫生设施,所有的受试者住不到10公里卫生设施,这些设施有效的交通工具。相比之下,我们的研究人群包括两个不同的团队组织相对容易获得卫生保健,MRC Keneba促成的,而第二组几乎没有医疗设施的交通工具。此外,还有很少在我们研究区域卫生设施和机动车辆运动非常少见。有趣的是,肯尼亚研究报告儿童的死亡风险显著增加居住两个多小时的车辆运输远离医院与生活密切。类似前一个卢瑟福的冈比亚的研究等。13),研究人口相对容易获得卫生设施,没有发现任何关联控制混杂因素后旅行距离和儿童死亡率。设置的重要的是要强调,我们的研究中,交通工具是非常有限的,需要努力为病人生活核心外的村庄去诊所。有时病人到达的前一天晚上(当他们能够抓住为数不多的可用布什出租车)为了咨询医生第二天早上。
以前的报告显示一个儿童死亡的风险急剧下降的三个核心MRC村庄居住在Keneba, Manduar和Kantong达五十年,英国Keneba (MRC一直经营研究中心的26),这样,在这些社区儿童生存超过全国平均水平,积极竞争与其他更高级的社区。本研究首次提供了清晰的证据表明这个改善儿童生存的各种Keneba MRC诊所提供的卫生干预措施。特别提到的是,所有的服务,包括药物、运输和救护车服务转介中心城市都是免费为病人。
尽管许多社区在冈比亚农村村庄卫生工作者(VHWs)训练简单的急救和symptombased治疗疟疾,目前尚不清楚有多少这些光顾通过各自的社区和定期VHWs可用药物。坊间证据表明,患者通常有购买药物从这些VHWs和药物往往是不可用的;从而限制这些初级卫生保健提供者的影响健康的社区。在菲律宾,引入自由VHW-assisted症状早期病例检出和治疗疟疾的药物可用性保证增加赞助VHWs和寄生虫患病率下降相比,社区与社区没有VHWs [27]。
一定数量的限制需要注意在解释我们的发现。虽然它是安全的假设几乎所有的“核心MRC村庄”的患病儿童的MRC Keneba寻求医疗诊所,很可能病重病人从更遥远的村庄被带到诊所,因为运输的问题已经突出显示;因此引入了一个潜在的选择偏见在我们的研究人群。然而,多年来,可能因为提供的免费的和有效的服务中心,Keneba MRC诊所的继续见证越来越人口的疾病患者从遥远的村庄所有成绩severity-including那些来例行检查。此外本研究测量严重结果与疟疾有关(而不是所有情况下)和疟疾本身将鼓励推荐从而减少潜在的偏见而所有情况的分析。
总之,我们的研究结果支持命题早些时候生活远离医疗机构会增加孩子的风险死于常见的儿童疾病。这种风险可能会高得多在偏远农村社区与有效的交通工具非常有限的卫生保健设施和更少的选择。引入自由、资源充足的和方便的初级卫生保健在这样的社区可以提高儿童存活率。
作者宣称没有利益冲突。
资助这项研究是由英国医学研究理事会,提供和实施,作者正与英国医学研究理事会,冈比亚。
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