尼日利亚阿布贾中部地区国家艾滋病防治局战略与规划司
收到日期:25/04/2016;接受日期:04/05/2016;发表日期:11/05/2016
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目的:调查冈比亚农村地区儿童医疗设施的实际可达性与发病风险之间的关系。方法:对在冈比亚农村初级卫生保健诊所就诊并确诊为疟疾的连续6个月至10岁的儿童进行共病评估。然后，我们比较了儿童共病的患病率、共病的数量和疾病严重程度，并根据他们前往诊所的距离对他们进行分类。研究结果:居住在距离诊所10公里以上的患者合并发病率较高(校正OR (95% CI): 2.5 (1.5, 4.4)， P=0.001)。同样，随着距离诊所的距离增加，共病的数量也增加。与距离诊所10公里以内的村庄相比，偏远村庄的重症疟疾和重症发病率分别高2.7(1.2、5.9)倍和3.2(1.4、6.9)倍。居住在距离诊所10公里以上的人患贫血的风险也较高，而且贫血程度更严重。结论:生活在远离卫生设施的地方会增加儿童死于常见儿童疾病的风险。在交通工具非常有限、医疗设施选择较少的偏远农村社区，这种风险可能要高得多。在这些社区实行免费、资源充足和易于获得的初级保健可提高儿童存活率。
疟疾，恶性疟原虫，物质可及性。
疟疾仍然是一个全球性的公共卫生问题，特别是在非洲，恶性疟原虫疟疾仍然高度流行[1］．它是发病率和死亡率的主要原因，特别是在5岁以下儿童和孕妇中[2，3.］．疟疾除了降低受影响儿童及其家庭的生活质量外，还对国家、区域和全球经济产生重大负面影响[2，4-7］．虽然最近的报告显示，包括冈比亚在内的几个疟疾流行国家的疟疾发病率有所下降，但疟疾仍然造成严重的发病率和死亡率。疟疾威胁持续存在的部分原因包括疟疾寄生虫对常用抗疟疾药物普遍产生耐药性，以及许多流行国家的卫生保健基础设施落后和破旧。非洲农村社区更容易受到伤害，因为除了保健服务普遍不足外，通常还缺乏良好的道路和高效的交通工具等基本设施，这进一步限制了他们获得现有保健服务的能力。尽管许多研究表明，获得卫生设施的便利程度决定了寻求治疗的意愿[8-11]，只有少数研究调查了卫生保健设施的实际可及性与儿童生存的关系[12-14］．在也门进行的一项病例对照研究发现，距离医疗机构的距离与儿童患严重疟疾的风险密切相关[15］．在肯尼亚，前往医疗机构的时间与住院的风险成正比[16］．布基纳法索的研究[17]、刚果民主共和国[18]及坦桑尼亚[14]都报告说，与诊所的距离与儿童死亡率密切相关。另一方面，肯尼亚的一份报告[12]和较早的冈比亚研究[13]没有发现儿童死亡率与与卫生机构的距离之间存在关联。报告有关联的研究与那些报告没有关联的研究之间的主要区别是卫生保健设施的密度和到这些设施的有效交通工具的可用性。因此，需要从非洲和其他地方的其他情况获得更多数据，以进一步探讨患者前往保健设施的距离与儿童发病和死亡风险之间的关系，因为这类信息具有明显的政策和方案意义。我们调查了冈比亚一个农村地区的两个不同人群之间的这种关系，他们的主要区别是距离卫生保健中心很近，而且很容易到达。这项研究是一项大型研究的一部分，该研究着眼于儿童急性疟疾的共同发病率。这项研究和更大规模的研究的目的是提供信息，以帮助决策者设计适当的干预措施，以帮助减少儿童发病率和死亡率，特别是在农村社区。
研究网站
这项研究是在冈比亚下游地区西江区的医学研究理事会(MRC)诊所进行的。West Kiang区是冈比亚一个偏远的农村地区，远离所有城市和郊区中心，交通工具非常有限。它位于冈比亚河南岸，距离首都班珠尔约80公里。它由35个村庄和定居点组成，总人口为14072人(Keneba MRC DSS数据库，2009年)。由于道路网络差，这个地区交通不便。一条土路贯穿该地区，从南部的主要跨冈比亚高速公路到北部的冈比亚河岸边。因此，该地区为研究卫生保健设施的可及性对儿童生存的潜在影响提供了良好的环境(图1)．西江地区的气候是典型的萨赫勒以南非洲地区的气候，11月至6月为漫长的旱季，有时7月为旱季，7月至10月为相对短暂的雨季[19］．
图1:西江地图，显示不同的村落群。
a.圈大致与人口成比例
b. Keneba、Manduar和kantong - kunda是MRC的“核心村庄”
c.加里距离凯内巴有4.6公里
经济活动仅限于农民耕作、畜牧业和偶尔的小买卖。疟疾在该地区的传播是季节性的、高度流行的，并紧随雨季，发生在7月至12月之间(Nweneka CV, Keneba MRC诊所发病率审计，未发表)。政府在该地区的疟疾控制活动包括分发经杀虫剂处理的蚊帐，以及发现和治疗病例。
该地区有两个保健中心，其中一个是凯内巴医疗救助会诊所。另一个保健中心是Karantaba保健中心，距离Keneba约20公里。Karantaba保健中心是政府资助的保健中心，由护士、护士助理和医务委员会雇用的助产士组成。由于缺乏实验室设施，病人通常在政府保健中心进行经验管理。政府保健中心还开办了一个流动产前检查(与MRC合作)和儿童福利诊所。还有两个卫生前哨站——一个在Jiffarong村，另一个在Manduar村，都有社区卫生护士。每个社区保健护士负责一个初级保健单位。每个初级保健单位由一组社区组成;每个社区都有一名乡村卫生工作者(VHW)和至少一名传统助产士(TBA)。VHWs和tba通常由各自的社区确定，并由政府培训基本急救和简单分娩管理。 They are supervised by the community health worker in charge of their PHC unit.
Keneba MRC诊所在任何特定时间点都有3-4名医生，包括至少一名儿科医生、几名护士和两名助产士。该中心提供的服务包括五个门诊诊所、一个儿童福利诊所、产前诊所和24小时急诊服务。诊所得到了肯内巴医学研究委员会实地站研究实验室的实验室支持。包括药品供应在内的所有服务对患者都是免费的。因此，该地区的大多数居民都光顾Keneba MRC诊所。由于肯内巴、曼杜阿尔和坎通昆达三个社区与湄公河委员会的历史密切相关，被指定为湄公河委员会的“核心村庄”。所有核心村庄距离诊所都在10公里以内(曼杜尔7.5公里，坎通昆达5.3公里)。肯内巴红十字会定期提供交通工具，将病人从这些核心村庄运送到诊所。此外，该中心还在需要时调派车辆将紧急病例从这些村庄运送到诊所。第四个村庄是Jali，虽然不是核心村庄，但由于距离Keneba的MRC诊所只有4.6公里，因此享有核心村庄的大部分特权。 In addition, it lies directly along the transport route from Keneba to the main highway. Patients from other parts of the district have to walk to the Clinic in Keneba (some patients walking as long as 40 km), use a donkey-drawn cart or one of the few available ‘bush taxis’. Occasionally the patients are lucky to hitchhike with an MRC vehicle or other privately owned cars.
研究设计
这是一项横断面研究，对象是2004年9月至12月和2005年9月至12月两个疟疾季节期间到Keneba MRC诊所就诊的6个月至10岁儿童。纳入标准为前24小时有发热史或就诊时测得腋窝温度为37.5℃及以上，外周血涂片有至少500/µL的寄生虫血症。因相同疾病或先前疾病一个月内返回的儿童被排除在外。肺炎的定义是根据世界卫生组织的标准[20.咳嗽或呼吸困难，呼吸频率随年龄增长而增加(呼吸急促)。尿路感染定义为:除尿试纸结果阳性外，还伴有发热(将试纸应用于刚排空的尿液，其白细胞和亚硝酸盐呈阳性(Combur试验[9，勃林格曼海姆，德国))。全血计数使用Medonic自动分析仪(Medonic CA 530, Boule, Stockholm, Sweden)完成。贫血定义为血红蛋白浓度低于110克/升。腹泻的定义是在24小时内排出三次或三次以上水样或稀便[21］．营养不良定义为体重身高比Z (WHZ)得分低于WHO/NCHS标准的-2个标准差。根据IMCI方案，严重疾病的定义如下:发烧并伴有任何危险体征(不能饮水或母乳喂养，嗜睡或无意识，血红蛋白浓度为70克/升或以下(或PCV为21%或以下)，“呕吐”和抽搐史)。严重疟疾的定义是根据世界卫生组织(卫生组织)的定义[22］．
数据收集
在获得父母或监护人口头同意后，连续6个月至10岁、有发热史的肯内巴医学研究中心诊所的儿童接受了疟疾筛查。在临床病史和体检后，采集血液样本用于疟疾镜检和全血计数。尿液也被收集用于尿液分析。制备厚血膜，用标准方法进行Field染色。使用Field染色而不是Giemsa，因为需要快速的结果来治疗儿童。在光学显微镜下用100×油浸物镜检查了100个厚血膜，然后宣布载玻片为阴性。每个高功率场的寄生虫数量乘以500，得到估计的寄生虫密度。所有的幻灯片都由两名实验室技术人员独立读取，两种读数之间的差异由第三位更高级的实验室技术人员解决。
根据临床表现和实验室结果作出明确诊断。允许对每个儿童进行多次诊断。只有那些外周血涂片检测疟疾寄生虫呈阳性，同时也符合所有其他纳入标准的儿童才被纳入这项研究。数据输入Epi info version 6 (CDC, USA)数据库，随后使用STATA软件version 8.0 (College Station, TX, USA)进行分析。
共病患病率是通过计算至少有一种其他诊断符合我们的诊断标准的儿童的比例来确定的先天的临床病例定义。个别共病的患病率计算为出现特定共病的儿童的比例。由于同一儿童可能同时存在多种临床症状，因此诊断并不相互排斥。采用Student 's t检验比较连续变量均值的差异;皮尔逊卡方检验和优势比被用来比较分类变量。采用多元logistic回归控制年龄、性别、居住地和门诊就诊类型的可能混淆。采用Mantel-Haenszel优势比检验趋势。
为了评估居住地和其他变量之间的关系，这些村庄被分为两个。由于所有的核心村庄都有相对平等的机会进入诊所，而且都位于距离诊所10公里以内，所以它们都被归为一个，并编码为“0”。Jali村虽然没有被归类为“核心村庄”，但由于靠近诊所，居民可以更多地使用诊所，因此被添加到这一群体中。所有其他距离诊所10公里以上的村庄被归为一个，并编码为“1”。如果p值小于或等于0.05，则认为相关性有统计学意义。
主要研究(本文是其中的一部分)得到了MRC冈比亚科学协调委员会(SCC)和冈比亚政府/MRC联合伦理委员会的批准。在参与研究之前，儿童的父母或监护人都给予口头同意。
参与者背景特征
人口统计数据:在两个疟疾季节，我们筛选了622名9.5至120.5个月的发热儿童，其中482名(77.5%)符合纳入标准。表1描述研究参与者的特征。
| 特征 | 凯内巴(0公里) | 加里(4.6公里) | 关东-昆达(5.3公里) | 曼杜尔(7.5公里) | 其他(>10公里) | 失踪 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 月龄(平均值±标准差) | 66.0±30.6 | 63.1±28.7 | 64.5±31.8 | 69.4±33.8 | 60.4±31.0 | 39.5±34.5 |
| 年龄组 | ||||||
| n | 128 | 122 | 75 | 32 | 116 | 9 |
| ≤36个月(%) | 27日(21.1) | 24 (19.7) | 15 (20) | 9 (28.1) | 31 (26.7) | 6 (66.7) |
| 36个月(%) | 101 (78.9) | 98 (80.3) | 60 (80) | 23日(71.9) | 85 (73.3) | 3 (33.3) |
| 性 | ||||||
| n | 128 | 122 | 75 | 32 | 116 | 9 |
| 女(%) | 54 (42.2) | 58 (47.5) | 27 (36) | 15 (46.9) | 59 (50.9) | 6 (66.7) |
| 男性(%) | 74 (57.8) | 64 (52.5) | 48 (64) | 17 (53.1) | 57 (49.1) | 3 (33.3) |
| 访视类别(n=413) | ||||||
| n | 117 | 96 | 72 | 29 | 91 | 8 |
| 例行访视(%) | 104 (88.9) | 85 (88.5) | 65 (90.3) | 28日(96.6) | 81 (89.0) | 6 (75.0) |
| 紧急访视(%) | 13 (11.1) | 11 (11.5) | 7 (9.7) | 1 (3.4) | 10 (11.0) | 2 (25.0 |
表1:研究参与者的特征。
距离诊所的距离与就诊类型(P = 0.8)、性别(P = 0.1)和年龄(P = 0.2)无相关性。与离诊所较近的村庄相比，距离诊所10公里以上村庄的儿童共患病更常见(校正OR (95% CI): 2.5 (1.5, 4.4)， P = 0.001)。同样，随着距离诊所的距离增加，共病的数量也增加。与距离诊所10 Km以内的村庄相比，偏远村庄的重症疟疾发病率分别高2.7(1.2、5.9)倍和3.2(1.4、6.9)倍。图2而且表2显示不同的临床情况与距离诊所的距离之间的关系。住在离诊所10公里以上的地方，患贫血的风险会增加2.5倍。此外，与住在距离诊所10公里以内的儿童相比，住在较远村庄的儿童贫血程度更严重。来自距离诊所10公里以上村庄的儿童腹泻更为频繁(校正OR: 2.8, P = 0.01) (表2)．然而，在不同村庄的儿童中，营养不良和肺炎的患病率并无差异(图2而且3.)．
图2:距离诊所的距离与共病数量之间的关系
图3:距离诊所的距离与贫血严重程度之间的关系
| 变量 | †Keneba(0公里) | Jali(4.6公里) | KantongKunda(5.3公里) | Manduar(7.5公里) | 其他(> 7.5公里) | M-H比值比(95%CI)， p值 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 合并发病率的存在 | |||||||
| 调整优势比 | 裁判 | 1.32 | 1.20 | 0.72 | 2.92 | 1.2 (1.1, 1.3)， p =0.004 | |
| 95%置信区间 | 较低的 | -- | 0.76 | 0.66 | 0.32 | 1.58 | |
| 上 | -- | 2.27 | 2.18 | 1.65 | 5.38 | ||
| 假定值 | 0.3 | 0．5 | 0.4 | 0.001 | |||
| 严重的疟疾 | |||||||
| 调整优势比 | 裁判 | 0.73 | 1.52 | 3.79 | 3.26 | 1.4 (1.1, 1.7)， p =0.007 | |
| 95%置信区间 | 较低的 | -- | 0.19 | 0.45 | 0.89 | 1.13 | |
| 上 | -- | 2.74 | 5.20 | 16.15 | 9.38 | ||
| 假定值 | 0.6 | 0．5 | 0.07 | 0.03 | |||
| 严重的疾病 | |||||||
| 调整优势比 | 裁判 | 1.99 | 3.87 | 5.45 | 7.29 | 1.5 (1.2, 1.9)， p =0.0007 | |
| 95%置信区间 | 较低的 | -- | 0.45 | 0.93 | 0.96 | 1.95 | |
| 上 | -- | 8.76 | 16.02 | 30.84 | 27.29 | ||
| 假定值 | 0.4 | 0.06 | 0.06 | 0.003 | |||
| 贫血 | |||||||
| 调整优势比 | 裁判 | 1.43 | 2.04 | 0.68 | 3.38 | 1.3 (1.1, 1.4)， p =0.0002 | |
| 95%置信区间 | 较低的 | -- | 0.81 | 1.10 | 0.27 | 1.86 | |
| 上 | -- | 2.52 | 3.79 | 1.68 | 6.16 | ||
| 假定值 | 0.2 | 0.02 | 0.4 | < 0.001 | |||
| 营养不良 | |||||||
| 调整优势比 | 裁判 | 0.27 | 0.29 | 0.31 | 0.34 | 1.0 (0.9, 1.1)， p =0.9 | |
| 95%置信区间 | 较低的 | -- | 0.43 | 0.38 | 0.17 | 0.55 | |
| 上 | -- | 1.58 | 1.60 | 1.65 | 1.99 | ||
| 假定值 | 0.6 | 0．5 | 0.3 | 0.9 | |||
| 腹泻‡ | |||||||
| 调整优势比 | 裁判 | 1.24 | -- | 1.79 | 2.68 | 1.3 (1.0, 1.6)， p =0.06 | |
| 95%置信区间 | 较低的 | -- | 0.42 | -- | 0.43 | 1.02 | |
| 上 | -- | 3.67 | -- | 7.45 | 7.08 | ||
| 假定值 | 0.7 | -- | 0.4 | 0.05 | |||
| 肺炎 | |||||||
| 调整优势比 | 裁判 | 1.27 | 0.88 | 2.01 | 0.96 | 1.0 (0.9, 1.2)， p =0.8 | |
| 95%置信区间 | 较低的 | -- | 0.53 | 0.32 | 0.57 | 0.38 | |
| 上 | -- | 3.03 | 2.42 | 7.14 | 2.39 | ||
| 假定值 | 0.6 | 0.8 | 0.3 | 0.9 | |||
注意:__;‡:研究人群中腹泻发病率普遍较低，关东昆达无腹泻病例记录。
表2:不同临床条件与距离诊所距离之间的关系。
尽管来自较偏远村庄的儿童的治疗结果较差，但这没有统计学意义(校正OR: 1.9, 95% CI: 0.9至4.0,P = 0.1)。我们还评估了居住在Keneba的儿童与居住在其他核心村庄和Jali的儿童在上述所有参数上的差异，但没有发现显著差异，除了贫血患病率在Kantong Kunda明显高于Keneba (图2)．
刚刚结束的千年发展目标的第四个目标是在2015年将五岁以下儿童死亡率降低三分之二。进展报告显示，尽管全球5岁以下儿童死亡率下降了50%，但在许多发展中国家，每天仍有多达1.6万名5岁以下儿童死亡，主要原因是疟疾等可预防的疾病。也许更令人痛心的是，撒哈拉以南非洲地区仍占发展中国家五岁以下儿童死亡总数的一半左右[23］．有强烈建议认为，实施目前可用的干预措施，如儿童疾病综合管理，可以降低发展中国家的儿童死亡率[24，25］．因此，儿童死亡率居高不下的部分原因是没有充分利用这些干预措施。正如这项研究以及其他研究所表明的那样[14，17-18]，由于生活在远离保健设施的地方，特别是交通工具非常少和/或效率低下，获得保健设施的机会有限，这可能会增加儿童死亡的风险。事实上，几份报告显示，求医行为的关键决定因素之一是距离保健设施的距离[8-10］．
然而，我们的研究结果与肯尼亚的一项研究不同[12]该研究未能发现到卫生机构的距离与儿童死亡率之间存在任何显著联系。然而，在肯尼亚的研究中，卫生设施的密度很高，所有研究参与者都住在距离卫生设施不到10公里的地方，而且到这些设施有有效的交通工具。相比之下，我们的研究人群由两个不同的群体组成——一个群体获得医疗保健相对容易，由MRC Keneba提供便利，而第二个群体几乎没有交通工具去医疗保健机构。此外，在我们的研究区域，医疗设施很少，机动车辆的移动也非常罕见。有趣的是，肯尼亚的研究报告指出，与住得更近的儿童相比，住在距离医院超过两小时车程的儿童的死亡风险显著增加。类似地，卢瑟福等人先前对冈比亚的研究。[13在该研究中，研究人群相对更容易获得卫生设施，在控制混杂因素后，没有发现旅行距离与儿童死亡率之间存在任何关联。需要强调的是，在我们的研究环境中，交通工具非常有限，居住在核心村庄以外的患者需要付出巨大努力才能到达诊所。有时病人不得不在前一天半夜到达(当他们能够赶上为数不多的灌木丛出租车时)，以便在第二天早上咨询医生。
之前的一份报告显示，在英国MRC在Keneba运营研究中心的50年里，居住在Keneba、Manduar和Kantong Kunda三个核心村庄的儿童死亡风险急剧下降[26这样，这些社区的儿童存活率就超过了全国平均水平，并与其他更发达社区的儿童竞争。本研究首次提供了更明确的证据，将这种儿童存活率的改善与肯内巴MRC诊所提供的各种健康干预措施联系起来。特别值得一提的是，所有的服务，包括药品、交通和到城市转诊中心的救护车服务都是免费的。
虽然冈比亚农村地区的许多社区都有接受过简单急救和疟疾症状治疗培训的村卫生工作者，但尚不清楚他们各自的社区有多少这样的人，以及如何定期向这些村卫生工作者提供药物。轶事证据表明，患者往往必须从这些VHWs购买药物，而这些药物往往无法获得;从而限制了这些初级卫生保健提供者对社区健康的影响。在菲律宾，采用免费的vhw协助的基于症状的疟疾早期病例检测和治疗，并保证药品供应，与没有vhw的社区相比，增加了对vhw的支持，并降低了社区的寄生虫流行率[27］．
在解释我们的发现时，需要注意一些局限性。虽然可以肯定的是，几乎所有来自"红十字会核心村庄"的患病儿童都到红十字会肯内巴诊所寻求治疗，但很可能只有来自较遥远村庄的重病患者被带到诊所，因为交通问题已经突出;因此，在我们的研究人群中引入了潜在的选择偏差。然而，多年来，可能是由于该中心提供的免费和高效的服务，凯内巴的MRC诊所继续见证来自遥远村庄的各种疾病严重程度的患者人数不断增加，包括那些来做常规检查的患者。此外，该研究测量了与疟疾相关的严重后果(而不是所有病例)，疟疾本身会鼓励转诊，从而与“所有病例”分析相比减少了潜在的偏差。
总之，我们的研究结果支持了先前的观点，即生活在远离卫生设施的地方会增加儿童死于常见儿童疾病的风险。在交通工具非常有限、医疗设施选择较少的偏远农村社区，这种风险可能要高得多。在这些社区实行免费、资源充足和易于获得的初级保健可提高儿童存活率。
作者宣称他们之间没有利益冲突。
这项研究的资金由英国医学研究理事会提供，在作者与英国医学研究理事会冈比亚合作期间进行。
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