Jayashri Sankaranarayanan领导1，2＊，凯尔·朗格伦1＃——凯莉·马吉森1 #玛丽·普诺斯1 #——艾丽西亚·威廉姆斯1 #，尼古拉斯·泰西尔2
收到日期:01/05/2016;接受日期:10/05/2016;发表日期:16/05/2016
更多相关文章请访问研究与评论:医院与临床雷竞技苹果下载药学杂志
目的:比较两组患者(使用和不使用自动排序集)的结局(IV- SC胰岛素转换后低血糖事件、高血糖事件、血糖水平的差异)。方法:对2014年1月至5月接受至少24小时静脉注射胰岛素的自动顺序集与非顺序集重症监护患者进行回顾性队列研究。数据)包括患者的年龄、种族、共病、IV-SC胰岛素转换标准(营养状况、使用强的松、低血糖风险和估计肾小球滤过率)、IV/SC胰岛素剂量和结局(血糖水平、高血糖和低血糖事件数)。低血糖和高血糖事件分别定义为血糖水平“< 70mg /dL每2小时计数一次”和“>180 mg/d每3小时或8小时计数一次”。结果:37例有序组患者与59例非有序组患者在24小时内IV-SC转换前后的差异如下:1)低血糖事件(事件较多患者的百分比;8% vs。5%, p>0.05) 2) hyperglycemic events at 8-hour window (percentage of patients with more events, 11%vs.32%,p=0.0171) and 3) average blood-glucose levels (median- difference 2.13 vs.15.46 mg/dL, p>0.05). Conclusions: Despite the small sample size, the study demonstrated smaller (non-significant) fluctuations in blood glucose levels and significantly fewer hyperglycemic events in eligible automated order set vs. non-order set IV-SC converted patients. Providers using automated order sets for IV-SC conversion may get better clinical and safety outcomes.
IV-SC胰岛素转换，自动顺序设置，低血糖，高血糖，血糖水平，回顾性。
住院病人的血糖控制
持续静脉(IV)注射胰岛素有效地帮助达到一致和适当的血糖水平，避免高血糖或低血糖的负面后果，从而缩短住院时间[1，2］．一项研究报告，在所有2030名成年入院患者中，38%的患者发生高血糖事件(26%和12%有糖尿病史和无糖尿病史)[3.］．新诊断高血糖患者的死亡率明显高于已确诊糖尿病患者和血糖水平正常的患者(分别为16%对3%和1.7%)[3.］．此外，高血糖已被证明可导致其他合并症的高风险，如心脏手术患者的伤口感染、败血症、肾功能衰竭和ICU患者的疾病相关神经病[2］．然而，2009年NICE-SUGAR(使用葡萄糖算法调节重症监护评估和生存中的血糖正常)研究发现，较低的血糖目标(81-108 mg/dL)与更常规的血糖目标(144-180 mg/dL)相关，死亡率增加(27.5% vs. 24.9%)，严重低血糖(6.8% vs. 0.5%) [4),分别。因此，针对更高的血糖水平(140-200 mg/dL)的胰岛素治疗是较低低血糖风险的ICU患者的合理目标[1］．在静脉注射胰岛素一段时间后，有必要将患者过渡到基础和注射皮下(SC)胰岛素，这样患者就可以转移到全科楼层并计划出院。
目前的文献
最有效的静脉注射- sc过渡方案尚未确定，因为它是医院特有的。回顾过去十年的文献显示，从2009年到2014年，至少有三项研究包括急性冠状动脉综合征和心脏手术患者。这些研究证实了实施IV-SC胰岛素转换方案在改善或维持血糖控制(在~70%)、降低低血糖发作(1-8%)和胸骨伤口感染风险(0.8%)方面的益处[5-7］．
医院使用自动订单集的基本原理
由于16%的研究患者在应用IV-SC胰岛素转换方案时存在错误，Avanzini等人提出了一种创新的计算机程序，使方案应用更简单、更精确[8］．因此，在实践中可能限制高血糖和低血糖的一种策略是采用标准化和自动化的IV-SC胰岛素转换顺序集，以帮助医生更好地处方和剂量SC胰岛素，从而减少胰岛素剂量错误[9］．自动化订单集有望确保胰岛素(联合委员会的一种高风险高危药物)使用的有效性、安全性和一致性，因为它有低血糖的风险[8］．
住院患者胰岛素使用和血糖控制指南
大多数关于如何在医院达到最佳目标血糖水平的证据都集中在胰岛素的使用方案上。然而，来自不同组织的一些已发表的指南为危重患者推荐了不同的血糖指标[1，10-13］．2009年美国临床内分泌学家协会和美国糖尿病协会(AACE/ADA)， 2011年美国医师学会指南，2012年ADA和重症监护医学协会(SCCM)建议血糖目标为140-180 mg/dL(低于110 mg/dL) [8]，140-200 mg/dL(与强化血糖控制80-110 mg/dL相比)[1]， 140-180 mg/dL(对于一些危重患者，更严格的目标是110-140 mg/dL) [12]，以及100-150 mg/dL(绝对最大值为180 mg/dL) [13］．持续胰岛素输注是唯一专门为医院人群开发的胰岛素治疗方法，适用于心肌梗死或心源性休克患者的一般术前、术中和术后护理，以及重症监护疾病[14，15］．静脉注射胰岛素在某些人群中是首选，因为它起效快，能够实现血糖控制，防止ICU中控制不良的高血糖的有害后果(增加发病率、死亡率)[1］．然而，静脉注射胰岛素需要高强度监测，只能在ICU进行。虽然维持血糖控制至关重要，但也必须避免过度积极的血糖控制，因为这会导致低血糖发作，增加痴呆、短暂缺血和儿茶酚胺激增的风险[1］．最成功的胰岛素输注方案都有一些重要的特征，这些特征有助于它们的可接受性和成功，使用动态标准来响应个体患者的胰岛素反应和治疗过程中胰岛素需求的变化，以确保稳定的血糖水平[16-18］．例如，耶鲁-纽黑文医院的方案将葡萄糖变化率与当前血糖水平和胰岛素输注率相平衡，以在需要时确定高度个性化的剂量调整[17］．该协议由多学科小组设计，可由护士或其他支持人员管理，使用经批准在大多数医院使用的监测方法，并可适用于从急诊科到手术室以及内科和外科icu的所有机构部门[17-25］．
研究医院自动订单集的协议
2013年3月，研究医院实施了重症监护胰岛素方案，逐步指导重症监护患者如何启动、维持和监测静脉注射胰岛素(附录A)，部分改编自耶鲁-纽黑文医院ICU成人胰岛素输注方案。最近，该研究医院实施了一个自动化的电子订单集协议，以帮助医生有效地个性化患者从静脉注射- sc胰岛素的过渡，保持医院内的标准化。如果提供者在从IV-SC胰岛素转换时选择使用订单集，则会提示他们完成一个包含四个标准的简短自动复选框列表，包括:患者营养摄入状态(PO或TPN)，强的松剂量(检查是否>10 mg/天)，低血糖风险(检查是否高风险)和eGFR。基于这些信息，除了患者的身体质量指数(BMI)和以前的静脉滴注率外，自动顺序集还计算基础和注射胰岛素剂量，确保准确的静脉- sc转换。
研究原理及目标
目前的文献证明了IV-SC胰岛素方案的有益影响，如减少高血糖和低血糖发作。然而，大多数研究[5-7]通过书面协议实现转换，而不是通过自动转换顺序集。此外，许多IV-SC胰岛素文献侧重于用于特定患者群体的方案，如心胸外科手术后患者高血糖是常见的，甚至独立于过去的糖尿病病史[5-7］．然而，对于其他有或没有基础糖尿病、外伤或败血症但也需要胰岛素治疗的高血糖患者，IV - SC胰岛素转换的文献有限[10］．目前在研究医院设置的规程和秩序已经实施了一年多，但尚未对其有效性进行评估。该方案的目标是将血糖水平保持在120-160 mg/dL。此外，在过去的一年中，医生在将患者从IV-SC胰岛素转换为胰岛素时，只使用了30-40%的顺序集。
实践中缺乏文献和信息，关于在实施后使用或不使用自动IV-SC胰岛素转换顺序设置方案是否与心胸手术后患者胰岛素转换方案的更好结果相关。因此，该研究的作者提出了一项回顾性队列研究，包括所有使用胰岛素的高血糖患者，以及那些在医院从静脉注射胰岛素过渡到SC胰岛素的患者。主要研究目的是比较使用自动转换顺序组和未使用自动转换顺序组的安全性结果(在IV-SC转换前后24小时高血糖和低血糖事件数量的差异)。次要目的是比较两组在IV-SC转换前后24小时平均血糖水平的临床结果差异，以确定两组中是否有更好的整体血糖控制。该顺序集使用患者特定的标准，包括高血糖和低血糖危险因素，以帮助有效地转换胰岛素剂量。因此，我们假设使用和不使用自动排序集将导致更好的临床(血糖控制)和安全性(更低的高血糖和低血糖事件)。
研究设计
采用回顾性研究设计来检查IV-SC胰岛素转换令在糖尿病和非糖尿病重症监护患者中的安全性和临床结果。
研究背景
这家拥有867个床位的研究型医院是一家教学和领先的三级医疗中心，隶属于一所州立大学医学院，服务于美国东北部的新英格兰地区。该医院每年约有42000人次住院，10万人次门诊和10万人次急诊。
数据源
研究医院的机构审查委员会批准使用去识别数据(从医院Sunrise临床经理(SCM)数据库获得，包括药物管理记录(MAR)和药房订单数据库来源)作为“豁免”人体受试者研究要求。
入选标准
>年龄18岁的患者只有在静脉注射胰岛素至少24小时并转换为适当的SC胰岛素(甘精胰岛素或地特米尔)时才有资格参加研究。患者也可能接受了包括Aspart和Lispro在内的滑动速效胰岛素。然而，这些数据并没有被收集。
排除标准
年龄<18岁，>岁，88岁，患有糖尿病酮症酸中毒或糖尿病酮症酸中毒或高渗性高血糖综合征，未滴注胰岛素24小时或以上，且未过渡到SC甘精胰岛素或地特马的患者被排除。
数据收集程序
数据收集自2014年1月1日至2014年5月31日，采用非介入性审查药物管理记录和电子药房订单数据库信息。雷竞技苹果下载
研究变量
提取了患者人口统计学数据、自动顺序集与非顺序集患者IV-SC转换的标准变量以及临床和安全结果。统计资料包括年龄(年)、性别(女/男)、种族(白种人/其他)、入院原因(与心脏相关与否)、共病数量、住院天数(天)、入院前糖尿病史(是/否)、静脉注射胰岛素滴注率(单位/小时)、静脉注射胰岛素持续时间(小时)、24小时以上皮下注射胰岛素剂量(单位)和SC胰岛素起始时间(小时)。与IV-SC胰岛素转换相关的变量是营养状况(PO或管饲)，类固醇使用(强的松>10 mg;是或否)，低血糖<70 mg/dL(是或否)的高风险，以及估计的肾小球滤过率(eGFR, mL/min)。皮质类固醇换算表[14]，从SCM数据库中患者用药清单中计算类固醇剂量对应的强的松当量剂量。收集有序集和非有序集患者切换前后24小时低血糖事件数(<70 mg/dL)和切换前后24小时高血糖事件数(>180 mg/dL)。低血糖事件是指“血糖水平< 70mg /dL，在上一次事件发生后2小时内计算下一次事件”。由于提供者和文献对高血糖发作时间的不同解释[5]，在8小时和3小时的时间范围内定义高血糖发作。因此，记录的高血糖事件是“血糖水平为>180 mg/d，在上一次事件发生后不早于3或8小时内计算下一次事件”。收集静脉转皮下24小时前和24小时后多个护理点的平均葡萄糖水平(mg/dL)。该研究的安全性结局变量(定义为IV-SC胰岛素转换前后24小时内低血糖事件和高血糖事件数量以及血糖水平的差异)被报告为连续变量(Mean±SD或Median (25th, 75年th百分比))，如早期文献所建议的[26]，并作为分类变量(患者的频率分为3类，基于更少、更大，在前后水平之间没有变化)。
统计分析
在单变量分析中，使用卡方检验(一个或多个变量类别的频率高于5)或Fisher精确检验(一个或多个变量类别的频率为5或更少)比较有序集和非有序集患者组的类别变量的显著差异。当从这些结果的三个类别中产生三个成对比较时，对p值应用Bonferroni调整。基于直方图、偏度、峰度的目视检验以及Shapiro-Wilk检验的w -统计量和p值，使用Wilcoxon秩和检验计算两组(有序集与非有序集)所有非正态分布连续变量的显著差异。使用windows9.4版统计分析系统(SAS)软件进行数据分析(SAS Institute, Inc.， Research Triangle Park, Cary, NC)。所有统计检验均为双侧检验，p值<0.05被认为有统计学意义。
表1显示了96例符合研究条件的患者的特征(其中37例为有序集组，59例为非有序集组附录B)在对524例患者进行回顾性图表回顾后。有序集组和非有序集组在年龄(中位数，70岁vs. 65岁，总体范围35-85岁)、性别(男性/女性;57%/43% vs. 53%/47%)、入院前糖尿病史(59% vs. 71%)、住院时间(中位数;15天和16天)。序集组与非序集组患者相比，白人患者明显更多(84% vs.59%， p=0.0135)，入院原因与“心脏相关”(86% vs.59%， p=0.0016)，合并症数量更多(中位数8 vs. 6, p=0.0142)。表2包括IV-SC胰岛素转换的四个标准，以及顺序集和非顺序集患者的IV和SC胰岛素剂量。顺序集与顺序集患者相比，管饲(19% vs. 58%)和同时使用类固醇(3% vs. 32%)的可能性分别显著降低(p<0.05)。尽管没有显著差异，但序集较多的患者与非序集患者的GFR估计< 59 ml/min(这会增加低血糖风险)(62% vs. 49%)，而序集较少的患者与非序集患者的低血糖风险较高(38% vs. 51%)。顺序组的每小时静脉注射胰岛素剂量和持续时间明显低于非顺序组(中位数;剂量，2.0 vs. 2.5单位，p=0.026;持续时间，39.48小时vs. 60.07小时，p=0.0015)。在24小时内，有序组的SC胰岛素剂量也显著低于非有序组(中位数，20个单位vs. 25个单位，p=0.0058)。在两组患者从静脉注射胰岛素过渡时，甘精胰岛素和地特米尔是最常用的长效作用SC胰岛素(使用76% vs. 24%;54% vs. 46%)。
表1:符合IV-SC胰岛素转换条件的患者的特征。
| 特征(n， %;除非另有说明*) | 排序集患者(n=37) | 非序集患者(n=59) | 假定值 |
|---|---|---|---|
| 年龄* | 70(61、75) | 65 (59, 72) | 0.1262 |
| 性别 | 0.8335 | ||
| 男性 | 21 (57%) | 31 (53%) | |
| 女 | 16 (43%) | 28 (47%) | |
| 比赛 | 0.0135¶ | ||
| 高加索人 | 31 (84%) | 35 (59%) | |
| 其他* * | 6 (16%) | 24 (41%) | |
| 入学理由 | 0.0016¶ | ||
| 心脏 | 32 (86%) | 32 (54%) | |
| 进行非心脏 | 5 (14%) | 27 (46%) | |
| 共病数* | 8 (9) | 6 (9) | 0.0142¶ |
| 住院时间*(天) | 15 (9, 22) | 16 (10, 33) | 0.1836 |
| 入院前有糖尿病史是的 | 22 (59%) | 42 (71%) | 0.2704 |
注:*中位数(中位数的第25、75百分位)，**其他种族类别包括黑人、东方/亚洲人、美洲印第安人、西班牙人/西班牙人、太平洋岛民/夏威夷人和未知人种，¶:p
表2:自动转换顺序集与非顺序集患者IV-SC转换标准的关联
| 标准(n， %，除非另有说明*) | 排序集患者- (n=37) | 非序集患者- (n=59) | 假定值 |
|---|---|---|---|
| 营养状况 | 0.0003¶ | ||
| 阿宝 | 30 (81%) | 25 (42%) | |
| TPN /管喂 | 7 (19%) | 34 (58%) | |
| 类固醇使用(强的松>10毫克) | 0.0005¶ | ||
| 是的 | 1 (3%) | 20 (32%) | |
| 没有 | 36 (97%) | 58 (68%) | |
| 低血糖高危< 70 mg/dL | 0.2928 | ||
| 是的 | 14 (38%) | 30 (51%) | |
| 没有 | 23 (62%) | 29 (49%) | |
| 估计肾小球滤过率(GFR) | 1.4853 | ||
| < 15毫升/分钟 | 1 (3%) | 3 (5%) | |
| 15 - 59毫升/分钟 | 13 (35%) | 27 (46%) | |
| > 59毫升/分钟 | 23 (62%) | 29 (49%) | |
| 胰岛素输注* | |||
| 持续时间(人力资源) | 39.48 (26.45, 60.63) | 60.07 (41.95,149.25) | 0.0015¶ |
| 每小时胰岛素剂量(单位/小时) | 2(1.5、2.5) | 2.5 (2,3) | 0.0265¶ |
| SC胰岛素 | |||
| SC胰岛素在窗口内的时间 | 0.4647 | ||
| 是的 | 10 (27%) | 12 (20%) | |
| 没有 | 27 (73%) | 47 (80%) | |
| 使用的SC类型 | 0.0507 | ||
| 甘精素(n， %) | 28 (76%) | 32 (54%) | |
| Detemir (n， %) | 9 (24%) | 35 (46%) | |
| SC剂量单位大于24小时* | 20 (10, 28) | 48 25(18日) | 0.0058¶ |
注:*中位数(25th, 75年th中位数百分比)，
SC:皮下注射，PO=口服，TPN=父母总营养，GFR=肾小球滤过率
¶:有统计学意义P<0.05
表3描述了有序组与非有序组IV-SC胰岛素转化的安全性和临床结果。报告了有序组和非有序组患者的安全性结果(分类变量)。首先，低血糖事件(IV-SC转换后24小时内无变化的患者百分比;86% vs. 85%， p>0.05)。其次，计算8小时窗口内的高血糖事件(IV-SC转换后-前24小时内发生更多高血糖事件的患者百分比，11% vs. 32%， p=0.0171)。血糖水平的临床结果(分类变量)在序集组与非序集组中有轻微波动(IV-SC转换后-前24小时血糖水平低/高患者的百分比，43%/57% vs. 31%/69%， p=0.2747)。虽然没有统计学上的差异，但有序组患者血糖水平的变化(IV-SC过渡后- - -前升高)低于非有序组患者(中位数2.13 vs 15.46 mg/dL, p>0.05)。
表3:自动转换顺序集患者vs.非顺序集患者IV-SC转换的安全性和临床结果
| 患者结局特征[*n (%);平均值±SD] | 排序集患者- (n=37) | 非序集患者 | 假定值 |
|---|---|---|---|
| 低血糖事件数(< 70mg /dL) 24小时 | |||
| IV-SC过渡前(转换前) | 0.05±0.23 | 0.10±0.30 | 0.4135 |
| IV-SC转换后(转换后) | 0.08±0.28 | 0.05±0.22 | 0.5535 |
| 差值(转换后减去转换前) | 0.03±0.37 | (-) 0.05±0.39 | 0.3321 |
| 少* | 2 (5%) | 6 (10%) | 2.0265 |
| 更多的* | 3 (8%) | 3 (5%) | |
| *没有区别 | 32 (86%) | 50 (85%) | |
| 高血糖事件次数(>180 mg/dL) 24小时(3小时窗口) | |||
| 静脉- sc过渡前(3小时窗口) | 1.22±1.29 | 1.81±1.73 | 0.1256 |
| IV-SC转换后(3小时窗口) | 1.11±1.52 | 2.24±1.95 | 0.0031¶ |
| 差值(转换后减去转换前) | (-) 0.11±1.31 | 0.42±2.18 | 0.2435 |
| 少* | 11 (30%) | 19 (32%) | 0.165 |
| 更多的* | 9 (24%) | 26 (44%) | |
| *没有区别 | 17 (46%) | 14 (24%) | |
| 高血糖事件次数(>180 mg/dL) 24(8小时)窗口) | |||
| IV-SC转换前(8小时窗口) | 0.81±0.94 | 1.05±0.92 | 0.1816 |
| IV-SC转换后(8小时窗口) | 0.59±0.86 | 1.20±0.98 | 0.002¶ |
| 差值(转换后减去转换前) | (-) 0.22±0.82 | 0.15±1.23 | 0.3342 |
| 少* | 8 (22%) | 19 (32%) | 0.0171¶¶ |
| 更多的* | 4 (11%) | 19 (32%) | |
| *没有区别 | 25 (68%) | 21 (36%) | |
| 24小时平均血糖水平(mg/dL) | |||
| IV-SC过渡前(预转换)** | 146.82 (130.82,152.95) | 147.33 (140.61,162.31) | 0.2868 |
| IV-SC过渡后(转换后)** | 147.67 (129.46,167.00) | 171.50 (143.53, 194.26) | 0.0048¶ |
| 血糖水平差异(转换后减去转换前)** | 2.13 (-12.10, 21.30) | 15.46 (-2.54, 50.85) | 0.3216 |
| 少* | 16 (43%) | 18 (31%) | 0.2747 |
| 更多的* | 21 (57%) | 40 (69%) | |
注:*n(%)未指明均值±标准差:分为连续变量和分类变量的差异，**中位数(25th, 75年th中位数的百分比)，¶:有统计学意义P<0.05，¶¶:Bonferroni调整为3个两两组比较
早期研究表明，IV-SC胰岛素转换的书面方案可降低高血糖和低血糖事件[5，6]然而，根据Avanzini等人的发现，这些报告是相互矛盾的[6］．据作者所知，这是第一个通过自动顺序集而不是通过传统的书面协议来评估转换的现实世界回顾性队列研究之一。关于安全性和临床结果的研究结果支持了这样的假设，即使用与不使用自动排序集与8小时窗口内高血糖事件的降低显著相关(IV-SC胰岛素转换后-负-前)(发生更多高血糖事件的患者百分比，11% vs.32%)。此外，3小时窗口内低血糖事件和高血糖事件在序集使用患者与非序集使用患者之间的差异分别无统计学意义(IV-SC转换后发生更多低血糖事件的患者百分比，8% vs 5%;在3小时内高血糖事件中，24%vs.44%)。虽然不显著，但使用顺序组的患者与使用非顺序组的患者在IV-SC转换后的平均血糖水平较低(中位数147.67 vs.171.50 mg/dL)。然而，该研究的医院方案要求血糖目标范围为120-160 mg/dL，有序组患者的平均血糖满足这一标准，而非有序组患者则不满足这一标准。一个相关的发现是，有序组患者在IV-SC转换后的平均SC胰岛素剂量明显低于非有序组患者(20 vs. 25中位单位，U)。特别是，有序组患者使用后的平均决定剂量低于非有序组患者(7.62 U vs. 17.83 U, p=0.0244，数据未列于表中)。未来的评估应调查SC剂量的差异，以及最佳低剂量SC胰岛素使用的潜在成本节约。研究结果可能并没有显示出使用自动化订单集的明显优势; however, the finding of lower SC dosages in the order set versus the non-order set group along with the lesser likelihood of hyperglycemic and lower blood-glucose levels, imply that utilizing the order set may improve the efficiency of SC insulin usage. In summary, the study findings reported for the first time suggest that the automated order set helped eligible patients achieve better optimal glucose levels as per the study hospital protocol, with significantly lesser likelihood of hyperglycemia and at lower IV and SC insulin doses.
关于医院使用顺序组的标准，研究发现顺序组患者与非顺序组患者相比，口服饮食的可能性更大，而使用强的松的可能性更小。该顺序集似乎用于避免管饲和皮质类固醇治疗的患者;这一发现是首次报道。非序集组高血糖事件发生率较高的原因可能是强的松有升高血糖水平的倾向，并可能导致高血糖[14］．虽然没有额外的支持数据，但未来的研究应该调查在管饲和类固醇患者中使用该顺序是否也能降低高血糖事件的可能性。
另一项发现是，序集患者因心脏疾病相关原因入院的可能性显著高于非序集患者组，且共病数量显著高于非序集患者组。在类似的胰岛素转换研究中，有序集患者比无序集患者更类似，因为心脏病患者的比例更大[5-7］．这表明，提供者可能认为顺序集主要是针对心脏病患者的。只有64%的研究患者(数据未显示)因心脏原因入院，总体研究人群的患者异质性远远高于其他主要关注心脏患者的研究[5-7］．
第一次报道的另一项发现(大多数胰岛素转换方案研究中未提及)是，顺序集患者明显比非顺序集患者更有可能是白种人。在非白种人患者中使用序集是否能降低高血糖事件发生的可能性，需要进一步研究。序集和非序集患者在老年患者(70岁vs. 65岁)方面具有可比性，与其他平均年龄67岁的胰岛素转换方案研究患者相似[5-7］．尽管有序集和非有序集患者同样有更多男性，但总体而言，该研究的男性(53-57%)比早期汇编的研究(67%)要少[5-7］．此外，在本研究中，种族、年龄和性别与高血糖无显著相关性(p>0.05，数据未显示)。
这项研究有几个局限性。首先，我们的患者数据是回顾性的，因此不能将因果关系归因于这些发现，只能报告相关性。其次，尽管在8小时内报告更多高血糖事件的患者百分比有统计学差异，但这些发现对患者报告结果的临床意义需要在未来的研究中评估。第三，将本研究的结果推广到其他采用IV-SC胰岛素转换方案的医院，这些医院与目前的研究医院不同，必须谨慎行事。第四，与IV- SC转换相关的研究结果，如低血糖和平均血糖水平的差异，与自动转换顺序集的使用没有发现统计学上的显著相关性。该研究的估计可能是由于当前研究的样本量较小(尽管与早期约100例患者的研究相当)[5-7］．
缺乏快速作用胰岛素剂量的数据可能影响了研究的估计。此外，考虑到样本量小，作者无法控制患者特征的显著差异和短效胰岛素的不同使用可能影响研究估计。此外，自动化组接受较少管饲的患者可能接受了更多的常规口服胰岛素，这可能有助于降低高血糖事件的发生率。然而，作者无法证实这一推理，因为没有数据(BOLUS +基础胰岛素剂量)的总体转化后胰岛素剂量。第五，我们的研究只有5个月的时间。这种有限的时间跨度可能无法准确反映延长时间的结果，而较长时间的研究可能有助于关注较长期的结果。然而，研究作者无法分析更大的人群，因为在实施研究时设置的顺序后，只有5个月的数据可用。从目前的第一个基线研究来看，未来在更大人群中的研究可以有效地解决一些局限性。
随着对持续改善患者安全的关注，评估，例如当前研究提供的评估，将在我们的机构中使用，以促进关于改进和优化当前自动转换订单集的讨论。本研究的结果将有助于修改当前的重症监护胰岛素方案，以更好地实施满足患者需求的顺序集。其中一种调整可能是采用在心脏以外的患者群体中设置的自动转换顺序，包括没有糖尿病史的患者。本研究的结果也可作为其他医院寻求实施类似做法的有用工具，并增强排序集，以改善患者的结果。未来研究的一个主要领域将是评估自动IV-SC胰岛素顺序设置对SC胰岛素剂量效率的影响，以及由此可能为医院节省的潜在成本。
尽管样本量小，但研究结果表明，符合条件的自动排序集患者与研究医院方案中更好的最佳血糖水平相关，在较低的IV-SC胰岛素剂量下高血糖的可能性显著降低。供应商和支付方未来需要努力实施和评估自动化IV-SC胰岛素顺序设置对医疗保健系统中SC胰岛素给药效率和相关潜在成本节约的影响。
所有作者都构思并设计了这项研究。JS获得了伦理认可。NT和JS获得了该研究的数据。CM, AW, MP, KL在NT和JS的监督下进行数据收集。KL, MP, CM, AW在JS的监督下对数据进行分析。KL, MP, CM, AW在JS的监督下参与了初稿的撰写和修改。所有作者(KL, MP, CM, AW和NT，以JS为首)都有机会审查和修改最终论文的知识内容。
该方案适用于包括:重症监护、PACU(麻醉后监护病房)和下台阶病房的所有患者;排除有DKA、HHS和/或怀孕的患者。当连续两次血糖大于或等于180 mg/dL时，处方者通过静脉注射胰岛素方案订购，或由处方者自行决定。
该方案包括一节从静脉注射胰岛素到皮下胰岛素的过渡。该方案规定了基于胰岛素滴注率(单位/小时)、营养摄入状态(总肠外营养(TPN)或口服(PO))、强的松摄入量和低血糖风险等因素的IV-SC给药转换。以下患者需要使用特定类型的胰岛素方案进行IV-SC过渡:
1型糖尿病(DM)、胰岛素依赖型2型糖尿病(DM)患者或需要1单位/小时静脉输注的患者应给予SC基础胰岛素(甘精胰岛素或地特米尔)，在停止胰岛素滴注前至少2小时给予。此外，正在进食的患者应订购速效胰岛素餐丸，所有患者应订购速效胰岛素校正量表，以纠正高血糖。如何计算稳定患者的SC胰岛素剂量?
•计算患者最后8小时胰岛素滴注的平均速率/小时，然后乘以24，得到胰岛素的每日总剂量。
•对于正在进食的患者，每天总剂量的一半是长效胰岛素(甘精胰岛素或地特米尔)。剩下的一半剂量除以3来确定速效胰岛素的餐丸剂量。使用胰岛素顺序集计算血糖水平为140 mg/dL的高血糖校正量表，使用相同的速效胰岛素。
•对于管饲或TPN基础胰岛素的患者，计算患者最后8小时胰岛素滴注的平均速率/小时。然后将平均剂量/小时乘以24小时，再乘以0.75，得到新的日总剂量。给予新日剂量的50%作为基础长效胰岛素(甘精胰岛素或地地尔)。另外约50%的新日剂量是每4小时以滑动剂量给药。对于注射胰岛素，可在TPN袋中加入常规胰岛素。
•校正剂量使用胰岛素顺序集计算校正刻度lispro胰岛素或天冬氨酸胰岛素(在乳胶过敏的情况下)每4小时。如果提供者在将静脉注射胰岛素转换为SC胰岛素时选择使用顺序集，则会提示他们完成一个简短的自动选项复选框列表，即患者营养摄入状态(PO或TPN)、强的松剂量(检查是否>10mg/天)、低血糖风险(检查是否高风险)和eGFR。基于这些信息，再加上之前的静脉滴注率和患者BMI，我们会下令使用适当的预计算剂量的长效和校正量表胰岛素。
附录B:确定符合IV-SC胰岛素转换方案的住院患者的流程图。
菜单