收到日期:13/04/2016;接受日期:04/05/2016;发表日期:11/05/2016
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背景:心力衰竭(HF)是一种慢性疾病,心脏不能泵出血液有效足以满足身体的需要。药物治疗着重于减少心脏的工作量,降低心率,增加心输出量,减少水肿,减少死亡率。血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)、血管紧张素受体阻滞剂(arb)、醛固酮拮抗剂,β受体阻滞剂类药物常用的治疗心脏衰竭。其他治疗方法包括使用地高辛和ivabradine。目的:地高辛和ivabradine都是用来进一步降低心率控制标准的护理。然而,地高辛和ivabradine不同作用机理的基础上,对左心室射血分数的影响,药物的相互作用,成本和副作用。讨论:地高辛和Ivabradine都被证明有效的降低心率和治疗的一些症状与慢性心力衰竭有关。地高辛一直在市场上长,导致更广泛的知识和ivabradine相比其安全性和有效性。然而,转变审判提供证据表明ivabradine可以减少住院。有更少的药物相互作用与ivabradine和药物级别监控不是必需的。 Nevertheless, ivabradine adverse effects may significantly impact heart failure patients. Conclusion: Ivabradine is appealing with respect to its ability to reduce hospitalizations in patients with heart failure, as well as its ease of dosing and monitoring. However, due to its increased cost and lack of extensive use, digoxin may provide a more cost effective option for many patients.
心、地高辛、慢性心力衰竭,Ivabradine。
心力衰竭(HF)是一种慢性疾病,心脏不能泵出血液有效足以满足身体的需要。这种疾病非常普遍,影响大约580万人在美国和全世界超过2300万人(1,2]。男性比女性多的影响,非洲裔美国人有更高的患病率比其他国家(1,3- - - - - -5]。发病率也随着年龄的增加因为心力衰竭通常是其他控制条件的结果,如高血压、冠心病、心脏瓣膜疾病、心律失常、糖尿病(6,7]。其他原因包括先天性心脏缺陷,先前的心肌梗死,阻塞性睡眠呼吸暂停(7]。
目前心力衰竭住院的主要原因在老年人中,和年度支出在美国超过100亿美元,使这种疾病特别是繁重的社会(8]。然而,根据美国心脏病学会,心力衰竭只收到2870万美元的研究经费,影响大约五百万人,而肺癌研究接收1.32亿和影响大约400000人9]。不仅是心力衰竭的经济负担,也可以与不愉快的体征和症状,如呼吸急促,慢性咳嗽、水肿、体重增加,疲劳,缺乏食欲,恶心,和心跳加速10]。
后备治疗依赖于各种生活方式的修改。病人应该遵循心脏健康饮食,液体摄入量减少到1.5 - 2升,开始减肥和锻炼,和停止吸烟11]。如果药物治疗失败,病人可以有一个起搏器植入心律转复除颤器(ICD)或外科手术植入维持心脏的节奏和速度。此外,左心室辅助装置可以插入更有效地帮助心脏泵血在体内。心脏移植手术是最后的治疗方法;然而,这是唯一可用的治疗治疗。
药物治疗着重于减少心脏的工作量,降低心率,增加心输出量,减少水肿,减少死亡率。血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)、血管紧张素受体阻滞剂(arb)、醛固酮拮抗剂,β受体阻滞剂类药物常用的治疗心脏衰竭。其他治疗方法包括使用地高辛和ivabradine,这都是用来进一步降低心率控制标准的护理。然而,地高辛和ivabradine不同作用机理的基础上,对左心室射血分数的影响,警告,药物的相互作用,成本和副作用。本文将讨论和评估这些差异。
地高辛
十多年来没有任何新的药理治疗方案对有症状的心力衰竭(12]。地高辛是主要治疗的病人需要额外的治疗心力衰竭的常见症状和体征。地高辛是归类为强心苷,通过一些机制。首先,地高辛抑制钠钾atp酶,从而导致细胞内钙浓度的增加和收缩性的增加。最终,这提高了患者的左心室射血分数。地高辛也糖分会让压力感受器,使他们更适应体积变化,并vagomimetic行动,这意味着它模仿迷走神经的影响(13]。迷走神经是副交感神经系统和中枢的一部分的窦房结和房室结导致较慢的心率。这种心血管效应使地高辛用于速度控制在心房纤颤。最后,它会导致神经激素的失活,降低交感神经反应和降低肾素-血管紧张素系统输出。尽管地高辛治疗心力衰竭症状的重要角色,它也有缺点13]。
地高辛治疗指数窄,需要频繁的药物水平监测。药物水平通常是6小时后过去的每日剂量或立即检查之前下一个预定剂量。地高辛治疗水平是0.5 - 2 ng / mL。水平高于2 ng / mL与毒性有关,可能包括恶心、呕吐、腹痛、嗜睡,心动过缓和更严重的影响,如心肌梗死和血钾过高13]。地高辛中毒可引起电解质浓度的波动;因此,必须密切监测血清电解质水平。治疗的毒性特征是视觉和胃肠道症状可以治疗剂量减少;而更严重的毒性,转达了最常见的心律失常,通常需要用洋地黄治疗抗体(地高辛免疫工厂)13]。然而,如果不可用洋地黄,额外的治疗选择毒性包括阿托品、利多卡因或胺碘酮。
剂量地高辛由于大量的公式提出了额外的困难。地高辛剂量由负荷剂量,维持剂量,和相应的公式计算肌酐清除率,体积的分布,地高辛间隙(13,14]。这些计算病人具体并根据肾脏和肝脏功能,不同年龄、稳态、并发疾病(14]。心力衰竭患者和正常肾功能预计在7 - 14天,达到稳定状态的体积分布的6 - 7 L /公斤。患者肾脏功能障碍可能减少的体积分布(4 - 6 L /公斤)和长时间稳定状态(15 - 20天)(13]。增加体积的分布是新生儿,孩子,甲状腺机能亢进的患者。由于时间地高辛达到稳态,毒性可能发生之前可以获得稳态水平。地高辛以来一个敏感的治疗指数,一个吸收和间隙微小变化可以导致毒性或缺乏有效性。另外,每个配方的地高辛有不同的生物利用度(表1和2)。这些差异是由组因素占的地高辛剂量使用公式(14]。
| 的体积分布(Jusko方程) | Vd = 226 + [(298 x CrCl) / (29.1 + CrCl) x (BSA / 1.73) •Vd =分布量(升) •CrCl =肌酐清除率(毫升/分钟) •BSA =体表面积(平方米) |
| 负荷剂量 | LD = Vd x (Cp / F) •LD =负荷剂量 •Vd =分布量(升) •Cp =目标血清水平(mcg / l) •F•IV推动= 1 =生物利用度因素 •胶囊= 0.95 •长生不老药= 0.8 •平板电脑= 0.75 |
| 间隙(Koda-Kimble) | Cl = [(×CrCl) + B)×C •Cl =间隙 •一个急性瑞郎CHF = 1或0.88 •B = 40或23对急性心力衰竭 •C =校正因子对其他药物•奎尼丁= 0.65 •安体舒通= 0.75 •维拉帕米= 0.7 •其他= 0.71 |
| 维持剂量 | MD = (Cl X Cp×τ)/ F •医学=维持剂量 •Cl =间隙(升/小时) •Cp =目标血清水平(mcg / l) •τ=加药时间间隔(小时) •F =生物利用度的因素 |
| 稳态槽水平 | 独立主办= (MD×F) / Cl×τ) •独立主办=稳态槽水平 •医学=维持剂量 •F =生物利用度的因素 •Cl =间隙(升/小时) •τ=加药时间间隔(小时) |
表1。地高辛剂量公式。
| 静息心率(bpm) | 剂量调整 |
|---|---|
| < 50 | 增加2.5毫克的剂量 最大剂量为7.5毫克每日两次 |
| 50 - 60 | 保持目前的剂量 |
| 60 orsigns和心动过缓的症状 | 由2.5毫克剂量减少到最低剂量的2.5毫克,每日两次。如果病人目前最低的剂量,然后停止治疗 |
表2。Corlanor剂量调整。
地高辛治疗药物的相互作用是一个重要的关注。消耗钾利尿剂,如呋喃苯胺酸和氢氯噻嗪,会导致地高辛中毒和IV数字化患者的钙可能导致心律失常。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮、吲哚美辛、伊曲康唑、阿普唑仑,和螺内酯可以通过22块地高辛的新陈代谢,从而导致增加血清地高辛的水平。药物相互作用导致地高辛的有效性包括抗酸药、降低kaolin-pectin,柳氮磺胺吡啶,新霉素,消胆胺。这些药物可以抑制地高辛吸收最终减少血浆地高辛浓度(13]。
洋地黄考察团试验(挖)调查的影响地高辛对整体心脏衰竭患者的发病率和死亡率。这项研究在1997年之前,地高辛主要是规定与意图改善收缩性心力衰竭患者,心输出量和死亡率。然而,在那个时候没有长期的证据表明,地高辛改善心力衰竭患者的这些结果。这项研究涉及六千八百人,被随机分配或者获得中等剂量地高辛(0.25毫克/天)和安慰剂。这些患者的左心室射血分数< 0.45,被诊断出患有心脏衰竭,在正常窦性心律。两组也可以收到ACEI和利尿剂虽然这项研究正在进行。37个月的平均随访时间后,这项研究得出结论,地高辛对死亡率没有整体效果,比较两组之间的死亡率,但地高辛并减少住院次数与心力衰竭(15]。
总的来说,地高辛已被证明是有益的治疗有症状的心力衰竭。它已经被广泛的研究,大量的临床和药代动力学数据是可用的。由于长期使用,地高辛的成本更多的经济相比,新品牌的选择。地高辛成本平均34 - 83美元每30平板电脑价格(现金)。然而,地高辛有时失色的好处在心力衰竭治疗影响的复杂性。
Ivabradine (Corlanor)
Ivabradine (Corlanor)是第一个药物在药物类hyperpolarization-activated循环nucleotide-gated (HCN)通道阻滞剂。本药主要作用于窦房结的HCN通道,我选择性地抑制f当前,从而减少自发起搏器活动和减慢心率。Ivabradine并不影响心室去极化或心肌收缩性。Ivabradine表示,减少因心力衰竭恶化而住院治疗的风险稳定,患者有症状的慢性心脏衰竭与左心室射血分数≤35%,在窦性节律与静息心率≥70次每分钟,要么在最大耐受剂量的β受体阻滞剂或有禁忌β受体阻滞剂使用(16]。β-受体阻滞药高剂量可能在经验低血压的患者是不恰当的,疲劳或头晕。β受体阻滞剂使用禁忌症包括哮喘、慢性阻塞性肺病,2nd或3理查德·道金斯学位AV块(16]。在这些患者中,ivabradine是一个有利的补充治疗。
此外,这种药物对心力衰竭的治疗提供了一个改进兼职,地高辛,因为血清药物水平不需要监控ivabradine以来没有一个狭窄的治疗指数。相反,剂量的调整是基于如下表所示的静息心率(16]。
此外,ivabradine不需要剂量调整患者的肾功能损害,只要肌酐清除率> 15毫升/分钟(16]。这是在与地高辛即使轻微肾功能不全需要地高辛剂量减少由于排泄减少。Ivabradine和地高辛都是用来减少与心力衰竭相关住院,虽然患者血清地高辛可能住院如果不适当的监控水平。老年病人的这种风险是最高的,他们更有可能降低肾功能和减少地高辛的体积分布。Ivabradine会更理想的病人,因为它没有携带相同的毒性的风险。表3显示完整的地高辛和Ivabradine比较。
| 地高辛 | Ivabradine | |
|---|---|---|
| 使用 | 心房纤维性颤动、心脏衰竭 | 慢性心脏衰竭 |
| 心血管的影响 | 负变时性的效果,正性肌力作用 | 负变时性的效应 |
| 剂量调整的基础上 | 肾功能、肝功能、年龄、稳态,并发疾病 | 静息心率,肾功能如果CrCl < 15毫升/分钟 |
| 狭窄的治疗指数 | 是的,0.5 - 2 ng / mL | 没有 |
| 新陈代谢 | 22基板 | 3 a4衬底 |
| 禁忌症 | 地高辛或其他洋地黄制剂过敏,心室纤维性颤动 | 急性失代偿性心力衰竭,使用强3 a4基质,起搏器的依赖,静息心率< 60 bpm、严重肝损伤、严重低血压、病窦综合征,窦房的块,第三阶段AV块 |
| 的不利影响 | 恶心、呕吐、头晕、精神障碍、心脏节律障碍,窦房的块,BradycardiaThrombocytopenia | 高血压、心房纤颤、心动过缓、发光现象 |
| 药物的相互作用 | 22抑制剂,22抗病诱导剂,胆汁酸螯合剂,交感神经,IV钙、K +耗尽利尿剂 | 3 a4抑制剂3 a4 - chronotropes,起搏器(率≤60 bpm) |
| 成本 | 34 - 83美元/月 | 450美元/月 |
表3。地高辛和Ivabradine的比较图表
根据收缩期心衰治疗如果抑制剂Ivabradine试验(转变),最常见的不良反应与Ivabradine与安慰剂相比包括高血压(8.9%比7.8%)、心房纤颤(8.3%比6.6%),心动过缓(10%比2.2%)和发光现象(2.8%比0.5%)(17]。这些影响的流行在实践中尚未建立;因此,他们可能会出现或多或少地经常与心脏衰竭在一般人群。房颤常与心脏衰竭并存,使得这种副作用的ivabradine更麻烦。此外,房颤的发病率增加随着心力衰竭变得越来越严重。频率范围从5%的轻度心力衰竭患者中度心衰患者的10 - 26%,和50%发生在严重心力衰竭患者(18]。如果稳定的心力衰竭患者开始ivabradine,它可能导致心脏衰竭患者房颤发生率更高。
Ivabradine是细胞色素P450 3 a4衬底与抗病诱导剂和抑制剂肝代谢酶(19]。此外,ivabradine禁忌使用强大的CYP 3 a4抑制剂,如克拉霉素,conivaptan, indinavir,伊曲康唑,酮康唑/ lopinavir /例如奈法唑酮,例如,伏立康唑(16]。问题会导致ivabradine疗法的患者目前疗法治疗艾滋病毒或真菌感染。
Ivabradine临床试验
人们进行了无数次研究测试ivabradine的有效性和它的目的在心力衰竭。即使它是小说类的第一个成员,ivabradine一直与β-受体阻滞剂和地高辛相比由于其类似的效果。Ivabradine一直积极成果,导致FDA批准2015年4月。
的一个主要研究调查ivabradine转变审判。这项研究是一个国际、随机、安慰剂对照试验中,6505心脏病人参与和平均持续时间的随访42个月。病人被允许额外的β-受体阻滞药治疗和其他药物。在这段时间里,ivabradine发现减少心血管风险或心力衰竭恶化18%。不仅是这对心力衰竭药物发现降低风险,它也减少了住院次数与心力衰竭和死亡的26% (17]。
的另一个主要ivabradine研究ivabradine冠状动脉疾病患者和左心室收缩功能障碍审判,也被称为美丽的审判。这个研究是国际上进行大规模的10917名患者,随机,安慰剂对照的资格。主要终点是一个复合的心血管死亡、急性心肌梗塞住进医院,进医院心力衰竭恶化的罪魁祸首。像转变的研究中,病人被允许在β-受体阻滞剂和额外的药物治疗。在这项研究中研究人员得出结论,ivabradine没有有效改善心脏的结果稳定的冠状动脉疾病和患者左心室收缩功能障碍,但可以用来降低冠状动脉疾病的发病率的结果在一亚组病人的心率每分钟70次或更多20.]。
地高辛和ivabradine都被证明有效的降低心率和治疗的一些症状与慢性心力衰竭有关。的使用有利也有弊。地高辛一直在市场上长,导致更广泛的知识和ivabradine相比其安全性和有效性。然而,转变审判提供证据表明ivabradine可以减少住院治疗,这些都需要增加试验来证明或反驳这些数据(17]。有更少的药物相互作用与ivabradine和血清药物浓度监测不是必需的。然而,ivabradine不利影响可以对心脏衰竭患者有显著的影响。
虽然没有任何试验进行直接比较的使用ivabradine与地高辛在收缩期心衰患者;Ivabradine比较使用的转变与地高辛试验和挖掘试验。当这些试验研究可以推断ivabradine是威力更强大的心搏徐缓的代理,但不增加左心室射血分数和地高辛的重要程度。然而,在挖掘试验有更多不良事件相关的使用地高辛相比ivabradine转变的审判。Ivabradine还发现有药物的相互作用比地高辛少(15]。
总之,ivabradine吸引对其能力降低住院患者的心脏衰竭,以及它易于计量和监控。然而,因为它增加了成本和缺乏广泛使用地高辛可能为许多病人提供更划算的选择。
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